1、康复评定课后作业绪论1.康复评定的定义：康复评定是通过收集，分析患者的各种资料，从而对障碍的原因，性质，特征，范围，严重程度和预后做出客观，准确的判断并形成障碍学诊断的过程。2.康复评定与临床诊断的区别：临床诊断着眼于疾病，是对疾病或外伤确定病名并做出定性判断的过程。康复评定重在功能，是对功能障碍做出定性，定量判断的过程。3.评定哪些功能障碍：运动功能，感觉功能，内脏功能和精神心理功能等方面障碍。4.康复评定的实施流程：收集资料（采集病史，检查障碍），综合分析资料（确定障碍问题，明确残存的功能或能力），总结评定结果分析障碍原因(分析功能障碍的发生原因，分析功能性活动能力障碍的发生原因)，形成障
2、碍学诊断，明确康复目标，制定康复治疗计划5.康复评定的特点：广泛使用量表法，强调分析性评定与综合性评定相结合，重视专项的综合评定，分期反复进行评定6.康复评定的基本原则：选择正确的评定方法（根据评定目的选择评定方法，选择信度，高效的评定方法，根据障碍选择评定方法，全面性与针对性结合，适当选择评定内容，根据客观条件选择评定方法），确定恰当的评定时机，营造优良的评定环境，实施专人的检查评定，加强医患的密切合作关节活动度评定1.ROM 的概念：关节活动度又称为关节活动范围，是指关节活动时经过的角度。具体而言，关节活动度是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中，移动骨所达到的新位置与起始位置之间
3、的夹角2.ROM 的分类：关节活动度分为主动关节活动度和被动关节活动度两大类主动关节活动度，是指通过患者主动，随意运动到达的关节活动范围被动关节活动度，是指肢体被动运动到达的关节活动范围3.影响关节活动的因素：生理因素 构成关节的两个关节面的弧度差 关节囊的厚薄、松紧 关节韧带的强弱、多少 主动肌、拮抗肌的力量病理因素 关节内异常 关节外异常4.关节角度尺的构成：角度尺由两臂组成，其中一臂为移动臂，标有指针。另一臂为固定臂，带有圆形或半圆形刻度盘5.运动终末感：进行被动运动时关节运动到最末端时评定者手下所感到的抵抗感6.关节活动度评定的注意事项：明确适应症与禁忌症，采取正确的体位和固定，正确摆
4、放角度尺，暴露检测部位，同时测量主动和被动关节活动度，认真分辨运动终末感，正确记录、分析测量结果6.关节活动度评定的目的：确定关节功能状况 明确关节活动异常的原因 指导康复治疗7.结果记录：记录双侧的主动和被动关节活动度 记录运动始末的角度 记录关节过伸情况记录特殊情况（若关节部位有肿胀、疼痛、肌萎缩、皮肤挛缩、外伤等情况，应准确记录）肌力评定1. 肌力评定：徒手或运用器械对患者肌肉主动收缩功能进行评定2. 肌肉功能分类：原动肌、拮抗肌、协同肌3. 肌肉的收缩类型：等长收缩、等张收缩、等速收缩4. 影响肌力的因素：肌肉的横截面积、肌纤维的类型、运动单位募集程度和神经冲动发放频率、肌肉的初长度、
5、肌肉收缩的类型、关节角度、年龄和性别5. 肌力评定的目的：判断有无肌力下降及肌力下降的程度与原因、检验神经肌肉病变的恢复程度和速度、指导康复治疗6. 徒手肌力评定：在特定体位下让患者做标准动作，通过触摸肌腹，观察肌肉克服自身重力或对抗阻力完成动作的能力，从而对患者肌肉主动收缩的能力进行评定肌张力评定1. 肌张力概念：肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩，是维持身体各种姿势和正常活动的基础2. 肌张力的分类：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力3. 肌张力异常的类型及主要表现：肌张力异常类型 主要表现痉挛 巴彬斯基反射阳性、折刀样反射阳性、阵挛阳性、去脑强直和去皮质
6、强直阳性肌张力增高僵硬 多表现为铅管样僵硬或齿轮样僵硬轻度肌张力低下 肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，活动范围增大，能完成功能性动作肌张力降低中度到重度肌张力低下肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，活动范围增大，不能完成功能性动作肌张力紊乱肌肉收缩快或慢，且表现为重复、模式化（扭曲），肌张力以不可预料的形式由低到高变动4. 触诊检查：在患者完全静止、放松相关肢体的情况下触摸受检肌群，有助于判断肌张力情况5. 反射检查：检查患者腱反射正常或亢进或减弱6. 被动运动检查：通过评定者的手感觉肌肉的抵抗，从而发现肌肉对牵张刺激的反应7. 摆动检查：以关节为中心，做快速摆动运动，使主动肌和拮抗肌交互快速收缩，观察其
7、摆动幅度的大小8. 伸展性检查：伸展性是指肌肉缓慢伸展而达到的最大伸展度，如果一侧肢体伸展与另一侧相同部位伸展程度相比出现过伸，提示肌张力低下9. 痉挛评定标准改良 Ashworth 分级法评定标准痉挛级别 肌张力程度 评定标准0 级 无肌痉挛 无肌张力的增高1 级 轻微增加 受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末呈现最小的阻力或出现卡住和释放1+级 轻度增加 在关节活动范围后 50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围的后 50%均呈现最小的阻力2 级 明显增加通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易地进行被动活动3 级 严重增高 被动活动困难4 级 僵直 僵
8、直部分呈现屈曲或伸直状态，不能活动发育性反射评定1. 发育性反射：随着神经系统的发育而表现出的对特定刺激的反应2. 发育性反射的分类：脊髓水平的反射、脑干水平的反射、中脑水平的反应、大脑皮质水平的反应3. 不同水平的发育性反射的特点：脊髓水平的反射特点为调节肌肉收缩、脑干水平的反射特点为肌张力的调节、中脑水平的反应特点为躯体运动功能的调节、大脑皮质水平的反应特点为躯体运动调节4. 发育性反射的检查方法及分析评定：发育性反射 分析（阳性） 分析（阴性）屈肌收缩反射伸肌伸展反射交叉伸展反射出生后 2 个月内阳性 2 个月后阴性抓握反射 出生后 4-9个月 9 个月后脊髓水平惊吓反射 终生脑干 非对
9、称性紧张性颈反射 出生后 4-6个月内6 个月后对称性紧张性颈反射仰卧位紧张性迷路反射俯卧位紧张性迷路反射出生后 4 个月内 4 个月后联合反应阳性支持反应水平阴性支持反应出生后 8 个月内 8 个月后颈部调整反应 出生后 6 个月内阳性 6 个月后躯干调整反应 出生后 6-18个月内 18 个月后头部迷路调整反应视觉调整反应出生 2 个月后，维持终生调整反应两栖动物反应出生 6 个月后，维持终生莫勒反射 出生后 4 个月内 4 个月后兰道反射 出生 6 个月后至两岁半 两岁半后中脑水平自动运动反应降落伞反应出生 6 个月后，维持终生仰卧位平衡反应俯卧位平衡反应出生 6 个月后，持续终生大脑皮
10、质水平平衡反应膝手四点位平衡反应出生 8 个月后，持续终生坐位平衡反应出生 12 个月后，持续终生跪位平衡反应出生 15 个月后，持续终生迈步反应足背屈平衡反应出生 18 个月后，持续终生跷跷板平衡反应出生 15 个月后，持续终生平衡功能评定1. 平衡、平衡功能的概念：平衡是指人体所处的一种姿势或稳定状态以及不论处在何种位置，当运动或受到外力作用时，能自动地调整并维持所需姿势的过程平衡功能是指当人体重心垂线偏离稳定的支撑平面时，能立即通过主动或反射性的活动，使重心垂线返回到稳定的支撑面内的能力2. 平衡功能的分类：静态平衡、动态平衡（自动动态平衡、他动动态平衡）3. Berg 平衡量表和计时起
11、立-步行测验的主要内容、评分基本原则以及结果分析：Berg 平衡量表评定内容 得分（04 分）1.由坐位站起2.无支持站立3.无支持坐位4.从站立位坐下5.转移6.无支持闭目站立7.双脚并拢无支持站立8.站立时上肢向前伸展并向前移动9.站立时从地面拾起物品10.站立时转身向后看11.转身 36012.无支持站立时将一只脚放在凳子上13.双脚一前一后站立14.单脚站立总分Berg 平衡量表的评分标准： Berg 平衡量表 14 个项目的评分均为 04 分，评定者根据患者完成动作的情况给予相应分数，其中 4 分最好，0 分最差Berg 平衡量表的结果分析：020 分：平衡功能差，需坐轮椅。2140
12、 分：有一定平衡能力，可在辅助下步行。4156 分：平衡功能较好，可独立行走。总分少于 40 分，则预示有跌倒的危险。计时起立-步行评定时患者着平常穿的鞋，坐在有扶手的靠背椅上(椅子座高约 45cm，扶手高约 20cm)，身体靠在椅背上，双手放在扶手上。如果使用助行具，则将助行具握在手中。在离座椅 3 米远的地面上贴一条彩条或划一条可见的粗线或放一个明显的标记物。当测试者发出“开始”的指令后，患者从靠背椅上站起。站稳后，按照平时走路的步态，向前走 3 米，过粗线或标记物处后转身，然后走回到椅子前，再转身坐下，靠到椅背上。测试过程中不能给予任何躯体的帮助。正式测试前，允许患者练习 12 次，以确
13、保患者理解整个测试过程。计时起立-步行评定标准和结果分析：除了记录所用的时间外，对测试过程中的步态及可能会摔倒的危险性按以下标准打分。1 分：正常。2 分：非常轻微异常 3 分：轻度异常。4 分：中度异常。5 分：重度异常。协调运动评定1.协调运动的概念：协调运动是指在中枢神经系统的控制下，与特定运动或动作相关的肌群以一定的时空关系共同作用，从而产生平稳、准确、有控制的运动。2.协调运动障碍的概念：协调运动障碍是指以笨拙的、不平衡的和不准确的运动为特点的异常运动3.精细运动的概念：精细运动是指由一组或几组小肌群共同完成的随意运动4.精细协调运动障碍的概念：精细协调运动障碍是指手笨拙而不准确的异
14、常运动5.协调运动障碍的表现特征：小脑功能不全的协调功能运动障碍特征：辨距不良，对距离的判断力不好。意向性震颤，震颤发生于随意运动时。姿势性震颤，站立时身体前后摇摆。轮替运动障碍，完成快速交替动作有困难。运动分律，完成的活动不是平滑的一个活动，而是一连串运动成分。基底神经节功能不全的协调运动障碍特征：静止性震颤，患者静止时出现“搓丸”样震颤，随着有目的的运动而减轻或消失。运动不能，患者启动运动困难。手足徐动，四肢、躯干、面部以外的出现缓慢的、不随意的扭曲运动。偏身舞蹈症，一侧身体突然出现痉挛性的、有力的、无目的的鞭打样运动。肌张力紊乱，肌张力从高到低的无规律变化。脊髓后索功能不全的协调运动障碍
15、特征:闭上眼睛或环境黑暗时，由于视觉反馈的减弱，增加了平衡紊乱，可见患者站立时摇晃倾斜，易跌倒。步态异常，行走时两脚分开较宽，摇摆不定，步长不等，高抬腿，落地有声，走路看脚。辨距不良，不能准确摆放四肢位置或不能触及某一特定物体，患者不用眼睛看就不能说出评定者在其皮肤上所写的文字。6.非平衡性协调运动的检查方法：指鼻实验、指指实验、交替指鼻和对指、对指试验、粗大抓握、轮替试验、反弹试验、交替足跟至膝、足跟至足趾、跟膝胫试验、足趾触评定者手指、画线试验、振子试验7.非平衡性协调运动的分析评定：一分：不能完成活动。2 分：重度障碍，仅能发起运动。运动无节律性，明显不稳定、摆动，可见无关的运动。3 分
16、：中度障碍，能完成指定的活动，但动作慢、笨拙、不稳定。在增加运动速度时，完成活动的节律更差。4 分：轻度障碍，能完成指定的活动，但速度、技巧较正常稍差。5 分:正常完成活动。步态分析1.步行周期的概念：步行周期是指一侧下肢完成从足跟着地到该侧足跟再次着地时所经过的时间2.步行周期的分期：首次着地、承重反应期、站立中期、站立末期、迈步前期、迈步初期、迈步中期、迈步末期3.正常步态中的主要关节肌肉活动：髋关节和肌肉的活动：站立相 首次着地至承重反应期：髋关节呈 30屈曲，竖脊肌、臀大肌、腘绳肌收缩，维持姿势稳定。承重反应期至站立中期：髋关节由 30屈曲过度至 5屈曲，起初臀大肌收缩以对抗屈曲过度，
17、但在由屈变为伸时该肌的活动即停止而无活动。站立中期至站立末期：髋关节及其相关肌肉无需活动。站立末期至迈步前期：髋关节伸展 10到中立位，髂腰肌、内收大肌、内收长肌收缩，维持姿势稳定。迈步相 迈步初期至迈步中期：髋关节屈曲 20过渡至屈曲 30，髂腰肌、股薄肌、缝匠肌、阔筋膜张肌等髋屈肌收缩以发起迈步动作。迈步中期至迈步末期：髋关节屈曲 30，腘绳肌收缩。膝关节和肌肉的活动：站立相 首次着地至承重反应期：膝关节由中立位过渡至屈曲 15，起初股四头肌收缩保持伸膝，然后离心收缩以控制屈膝的范围。承重反应期至站立中期：膝关节屈曲 15过渡至屈曲 5，早期股四头收缩，以后则停止收缩。站立中期至站立末期：
18、膝关节屈曲 5过渡至中立位，其相关肌肉无需活动。站立末期至迈步前期：膝关节由中立位过渡至屈曲 40，股四头肌通过离心收缩来控制屈膝的范围。迈步相 迈步前期至迈步中期：膝关节屈曲 40过渡至 60，股四头肌无收缩或稍有收缩，股二头肌短头、股薄肌、缝匠肌向心收缩。迈步中期至迈步末期：膝关节屈曲 60逐渐过渡至中立位，股四头肌向心收缩，使膝关节保持伸位以准备足跟着地。踝关节和肌肉的活动：站立相 首次着地至承重反应期：踝关节由中立位过渡至跖屈 15，胫前肌离心收缩对抗足跖屈，以防脚掌拍击地面。承重反应期至站立中期：踝关节跖屈 15过渡至背屈 10，腓肠肌和比目鱼肌离心收缩，对抗足背屈，控制小腿的前倾。
19、站立中期至站立末期：踝关节背屈 10过渡至 15，腓肠肌和比目鱼肌离心收缩，对抗足背屈，控制小腿的前倾。站立末期至迈步前期：踝关节背屈 15过渡至跖屈 20，腓肠肌、比目鱼肌、腓骨长肌、踇长屈肌收缩，使足跖屈。迈步相 迈步初期至迈步中期：踝关节由跖屈过渡至中立位，背屈肌收缩，使踝关节到中立位，防止脚尖在地面拖曳。迈步中期至迈步末期：踝关节保持中立位，背屈肌收缩。4.常见伤病的病理步态特点：外周神经损伤的病理步态：臀大肌无力步态 在整个站立相躯干始终后倾，同时肩关节后撤，形成挺胸凸肚的特征性步态。臀中肌无力步态 髋关节向患者肩和腰出现代偿性侧弯，在迈步相膝关节和踝关节屈曲增加，行走时躯干左右摇摆
20、明显。屈髋肌无力步态 躯干在站立相末期向后、迈步相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。股四头肌无力步态 膝关节过伸导致躯干前倾，极大增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。胫前肌无力步态 严重时患者在迈步相出现足下垂，导致下肢功能功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿，形同跨门槛，呈现垂足步态或跨槛步。腓肠肌无力步态 步幅缩短、步行速度下降。中枢神经损伤的病理步态：偏瘫步态 下肢痉挛而呈现伸肌协同模式者，通常髋关节保持伸直内旋，膝关节伸直，足内翻下垂。迈步相患侧代偿性骨盆上提，髋关节外展、外旋，使患侧下肢经外侧划一个半圆弧而将患侧下肢回旋向前迈出，故又称划圈步态。严重者患侧在行走时患
21、侧上肢亦不能前后摆动，且肩内收，肘、腕与指骨间关节屈曲，前臂旋前，表现为典型的偏瘫步态。截瘫步态 迈步相出现明显足下垂，只有增加屈髋跨步，形成跨槛步态。足落地时，膝过伸。脑瘫步态 小腿肌肉痉挛导致足下垂和足外翻或足内翻，髋关节内收肌痉挛导致迈步相膝关节屈曲、足偏向内侧等，行走时双膝内侧常互相摩擦碰撞，足尖着地，步态不稳，呈剪刀步或交叉步，交叉严重可使步行困难。共济失调型脑瘫患者，在整体上表现为快速而不稳定的步态，类似醉汉的行走姿势。小脑共济失调步态 患者行走不能走直线，而呈曲线或“Z”形前行，且步态宽大，步幅长短不一，双上肢外展以保持身体平衡。帕金森步态 步行启动困难、踝关节于迈步相时无跖屈，
22、拖步、步幅缩短。小幅度快速前行，不能随意骤停或改变方向，易跌倒，呈现前冲步态或慌张步态。骨关节损伤的病理步态:短腿步态 患肢缩短达 2.5cm 以上者，该腿着地时同侧骨盆下降，引起同侧肩倾斜下沉，而对侧摆动腿的髋、膝关节过渡屈曲，踝关节背屈加大，出现斜肩步。如缩短超过 4cm，则步态特点可改变为患肢用足尖着地以代偿。关节挛缩或强直步态 髋关节挛缩，站立时代偿性腰椎过伸、骨盆前倾、步幅缩短。膝关节挛缩，挛缩小于 30则仅在快速行走时呈现步态异常，超过 30则慢速行走亦不正常，表现同短腿步态。膝关节伸直强直，患侧腿过长，摆动时髋关节外展及同侧骨盆上提，避免足部拖地。踝关节跖屈挛缩和马蹄足畸形患者，行走时跨槛步态。关节不稳步态 站立时腰向前凸，跛行，行走时蹒跚摇摆如鸭步。疼痛步态 步长缩短，步行速度下降，疼痛侧站立时间缩短，常以手按压疼痛部位。
