1、 作者单位 ：南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科通信作者 ：汪小海 ，：继续教育 严重心脏疾病产妇剖宫产的麻醉问题汪小海李文媛产妇的心脏疾病是产妇非产科因素死亡的主要原因 ，患有心脏疾病的孕妇为 ，孕妇的死亡率约为。患有先天性心脏病的育龄妇女已变得越来越多 ，其结果导致怀孕期此类患者发生心脏疾病的比例可达到 左右，如能顺利到达预产期则一般选择自然阴道分娩 ，若其自然分娩困难 ，或其心功能严重失代偿 ，则选择剖宫产 。但是 ，这类患者剖宫产选择何种麻醉技术最安全目前似乎还没有共识。产妇常见的心脏疾病等报道了 例患有心脏疾病的年轻产妇 ，其所涉及的心脏病有二尖瓣狭窄 、二尖瓣反流 、二尖瓣脱垂 、主
2、动脉瓣 、二尖瓣脱垂反流 、房间隔缺损 、室间隔缺损 、主动脉狭窄 、艾森曼格综合征 、肥厚性阻塞型心肌病及手术后的四联症等 。一项 例 岁怀孕期心脏病患者的回顾性分析显示 ，例为风湿性心脏病 ，其中 例妇女需行球囊二尖瓣瓣膜成形术 ，例在怀孕 周行二尖瓣瓣膜置换 。无孕产妇死亡 ，但发病率非常高 ，例患者出现心脏衰竭 ，例有房颤 ，例需重症治疗。另项 例心脏病孕妇的回顾性研究也显示了同样的结果 ，其中风湿性心脏病患者占例（），先天性心脏病占例（），其余占例 （），包括室上性心动过速 、异位节奏 、缺血性心脏病和心肌病等 。妊娠期 例出现心脏衰竭 ，大多数发生在产前期。林建华等对 例妊娠合并心
3、脏病伴肺动脉高压患者妊娠结局的研究显示 ，先天性心脏病 例 ，风湿性心脏病 例 ，心律失常 例 ，原发性肺动脉高压性心脏病 例 ，系统性红斑狼疮性心脏病 例 。例风湿性心脏病患者中 ，中 、重度肺动脉高压者 例 （），发生严重心功能衰竭者 例 （）；例先天性心脏病患者中 ，轻 、中度肺动脉高压者 例 （）。紧急心脏手术时机的选择以往对于患有严重心脏疾病的产妇 ，其处理原则是采取终止妊娠的方法 ，但随着医疗水平的提高 ，目前终止妊娠并非是唯一选择 。严重心脏疾病产妇的最大风险是伴随妊娠进展所出现的严重心衰 。心衰的临床表现与孕妇心脏疾病的严重程度以及是否伴有妊高症或其它一些疾病密切相关 ，怀孕期
4、间未经处理的心脏疾病将增加胎儿的风险。心脏病患者在怀孕期有较高的发病率 ，其中部分患者在有效的综合治疗后能顺利度过分娩 ，部分患者其心功能随着孕期的进展逐步失代偿 ，并迅速的导致病情恶化 ，考虑到这些患者及其胎儿的死亡率较高 ，需要紧急实施心脏外科手术 。但此类患者的心脏外科手术的风险显著高于非孕心脏病患者。产妇心脏外科手术的风险有母亲和胎儿两方面 。母亲的危险因素包括 ：心脏手术中血管活性药物的使用 、年龄 、手术的类型 ，以及心脏的再次手术 、产妇心脏的功能分类等 。胎儿死亡的危险因素包括 ：母亲年龄 （岁 ）、产妇心脏的功能分类 、再次手术 、紧急手术 、心肌的保护和缺氧时间等。产妇心脏
5、外科手术时机的选择一般根据产妇心脏病的严重程度确定 ，剖宫产前 、与剖宫产同时或在剖宫产之后均有报道 。等报道 例马凡氏综合征并发急性 型主动脉夹层产妇和胎儿转归的回顾性研究显示 ，产妇中有 例产妇先行剖宫产术 ，然后行主动脉修补术 ，例产妇自然分娩后行主动脉修复术 ，最后 例产妇在接受主动脉瓣修复术的同时保留胎儿继续妊娠 。所有产妇胸骨正中切口后经左右心房引流及股动脉插管建立心肺转流 ，其中 例产妇接受了合成主动脉移植 、冠状动脉再植及主动脉瓣置换手术 ，另 例产妇接受了主动脉瓣置换术及右冠状动脉搭桥术 。例中有 例行主动脉弓修复术时采用深低温停循环顺行性脑灌注 。保留胎儿的产妇在心脏手术刚
6、结束后胎儿流产 ，并且于 后死于继发性 和多器官衰竭 。其余 例母子平安出院 ，状态良好 。等认为无症状的和轻度的主动脉狭窄但具有正常左心室功能的妇女能够成功的经历怀孕过程 ，并进行阴道分娩 。然而 ，严重的主动脉狭窄 （小于 ）会迅速地导致病情恶化 ，孕妇和胎儿的死亡率较高 。因此这些患者需要在妊娠前治疗 ，如已怀孕则最好在妊娠第 期内治疗 。对于一些适当的患者 ，实施经皮球囊主动脉瓣膜切开术有利于降低风险 。作为一个暂时比较缓和的措施 ，可以允许孕妇产后再实施主动脉瓣置换术 。怀孕期间机械心脏瓣膜血栓是一个具有挑战性的问题 。等报道了 例机械性二尖瓣卡瓣的孕妇 ，在 周时因呼吸急促 、加重
7、性呼吸困难和紫绀等症状来急救门诊 。超声心动图检查诊断为机械性二尖瓣卡瓣伴二尖瓣急性左心衰竭 。立即剖宫产和再行二尖瓣再次更换术 ，后 ，母婴平安出院 ，无手术并发症 。等报道了 例 岁女性患者 ，在妊娠 周健康检查时超声心动图发现右心室黏液瘤伴严重的右心衰 ，考虑到体外循环手术可能造成不可控制的子宫出血与黏液瘤本身造成的血栓和瓣膜障碍的影响 ，决定暂不作手术 。急诊剖宫产术后 ，产妇平稳恢复的条件下 ，在体外循环下切 临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ， ，除右心室黏液瘤 。因考虑到体外循环术后分娩可增加母体的发病率和死亡率 ，待产妇分娩后于平稳条件下且伴有较低的血栓风险下实施急诊心脏手术
8、更合理 。剖宫产麻醉的选择心脏疾病产妇顺利到达预产期则一般选择自然阴道分娩 ，若自然分娩困难 ，或心功能严重失代偿 ，则选择剖宫产 。据报道 ，风湿性心脏瓣膜病孕妇的发病率约为 ，剖宫产率为 。严重心脏疾病产妇其心功能的失代偿严重威胁着产妇和胎儿的安全 ，此类产妇剖宫产时的安全性问题对麻醉医师是一个挑战 ，因此选择合适的麻醉方式很关键 。剖宫产的麻醉既有椎管内麻醉 ，也有全身麻醉 。椎管内麻醉涉及蛛网膜下腔麻醉 、硬膜外腔麻醉 、蛛网膜下腔联合硬膜外腔麻醉等 。以往认为 ，蛛网膜下腔麻醉时其快速的交感神经阻滞可增加低血压的发病率 ，导致子宫血流量减少 ，胎儿出现酸中毒 ，影响新生儿的健康 。故
9、在很长一段时间内 ，硬膜外麻醉是剖宫产麻醉的主要方法。近年来研究发现 ，蛛网膜下腔麻醉时胎儿值的下降并未降低新生儿 评分或行为神经评分 。应用小剂量的升压药即可维持产妇的血压稳定 ，其不良反应很小 。蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉相比 ，具有很多的优势 ，如实施简单 ，麻醉起效快速和麻醉效果完善 ，以及局麻药全身毒性的风险几乎为零等 。因此 ，蛛网膜下腔麻醉被选择为紧急剖宫产的麻醉方式之一 ，其良好的麻醉效果已降低了剖宫产对全身麻醉的需要。 患者、大动脉转位患者和马凡氏综合征患者在单纯蛛网膜下腔麻醉下实施剖宫产均有成功的报道 ，血流动力学的监测显示 ，这些心衰患者在麻醉和术中其血压均比较平稳。连续
10、蛛网膜下腔麻醉技术已被成功地应用于心脏病产妇的剖宫产中 。一项报道显示 ，例心脏病产妇拟在连续蛛网膜下腔麻醉下实施择期剖宫产 ，结果 例成功置入蛛网膜下腔导管 ，例未置入 ，但置入硬膜外 ，导管提供了硬膜外麻醉 。无一例改全身麻醉 。例 （）需补充阿芬太尼 ，例（）有轻微的 、短暂的低血压发生 ，例（）出现术后头痛 。但所有患者都获得了很好的麻醉效果。腰硬联合麻醉具有腰麻和硬膜外麻醉的优点 ，即起效迅速 、效果确切 、可持续性 、局麻药用量小 、局麻药中毒的发生率低等 。文献资料显示 ，艾森曼格综合征 、心肌病 、完全性肺静脉异位引流 、病等心脏病产妇在腰硬联合麻醉下实施剖宫产都获得了很好的麻
11、醉效果 。术中患者循环系统均较平稳 ，产后产妇和胎儿均恢复良好和健康。其中 ，完全性肺静脉异位引流患者实施腰硬联合麻醉时 ，为增强麻醉效果 ，其 布比卡因 配伍应用了 芬太尼 。脊髓内阿片类药物的应用可显著的提高蛛网膜下腔麻醉的效果 ，与此同时 ，也显著减少局部麻醉药的药量和缩短运动神经阻滞时间。对于需接受抗凝治疗的心脏病产妇 ，由于她们多数都同时接受抗凝治疗 ，因此在剖宫产时选择全身麻醉。对于非抗凝治疗的心脏病产妇 ，也有许多实施全身麻醉的报道 。例 岁的初产妇在妊娠 周时出现左心室衰竭 ，检查发现有原因未明的严重的双心室扩张 。在经过适当治疗 ，心衰明显改善后予以剖宫产 。由于该患者具有先
12、天性心脏传导阻滞 （装有永久性起搏器 ）和因脊柱后侧凸已实施了哈式帮矫形术的病史 ，故全身麻醉是其唯一的麻醉选择。左心室致密化不全 （）是一种罕见的以心律失常 、心力衰竭 、血栓等为临床表现的心脏疾病 。等报道了 例 孕妇两次剖宫产的麻醉管理 。该患者第 次怀孕在 周时因心力衰竭予以紧急剖宫产 。因患者同时接受抗凝治疗 ，故麻醉选择了以丙泊酚和芬太尼为主的全身麻醉 。两年后 ，该患者妊娠 周时再次实施剖宫产 ，由于此次患者心脏功能接近正常 ，未接受抗凝治疗 ，故麻醉选择了蛛网膜下腔麻醉 。显然 ，合适安全麻醉方式的选择应考虑患者的病情以及是否接受抗凝治疗 。临床报道显示 ，心脏病产妇的剖宫产全
13、身麻醉中为维持心血管的稳定性 ，一种以阿片药物为基础的全身麻醉技术正受到临床 的 关 注 。其 中 ，以瑞芬太尼的应用报道居多 。等报道对于心脏功能严重异常导致左心室衰竭而需要剖宫产的全身麻醉中 ，应用瑞芬太尼有效地达到了稳定心血管的效果 。在应用阿片类药物的同时 ，其对产妇及新生儿是否存在呼吸抑制受到关注 。据报道 例伴有严重主动脉瓣狭窄的产妇在全身麻醉下实施了剖宫产 ，其快速诱导麻醉用药为 ：依托咪酯、司考林和瑞芬太尼 。麻醉维持采用异氟醚 、氧化亚氮和输注瑞芬太尼 。术中患者血流动力学稳定性良好 ，术后恢复良好 。新生儿出生状态良好 ，评分为 、和 分 ， 评分均为 分。提示瑞芬太尼适合
14、主动脉瓣严重狭窄产妇剖宫产的麻醉 ，对新生儿的影响很小。但另一项研究根据气管插管后心血管反应和脑电双频指数 （）的变化 ，以及新生儿 评分对瑞芬太尼用于严重先兆子痫产妇剖宫产全身麻醉中的效果进行了研究 ，结果显示单一剂量瑞芬太尼 可减轻气管插管后血流动力学反应，但没有减轻先兆子痫产妇 对气管插管的反应 。但瑞芬太尼的使用可引起母体的低血压和新生儿呼吸抑制复苏 。有随机研究观察了瑞芬太尼对全身麻醉下剖宫产术中产妇应激激素的分泌和新生儿健康的影响 ，研究认为 ，应用瑞芬太尼应考虑其对新生儿呼吸的抑制 ，新生儿复苏设备是必备的。阿芬太尼与瑞芬太尼为同一类药物 ，在剖宫产的全身麻醉中应用可获得满意的血
15、流动力学稳定效果 ，新生儿在人工通气 后恢复良好。依托咪酯与瑞芬太尼配伍应用于心肌病产妇的剖宫产麻醉可获得较好的效果 。等报道 例 岁产妇在妊娠 周时即伴有严重的心肌病 ，临床表现为心衰和肺水肿 ，且存在胎儿窘迫 ，行紧急剖宫产 。全身麻醉采用依托咪酯诱导和瑞芬太尼维持 ，产妇和新生儿均无任何不良后果 。等研究了单胎产妇全麻 、蛛网膜下腔麻醉和临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ， ，硬膜外麻醉下剖宫产后新生儿呼吸抑制发生率的变化 。结果显示剖宫产后新生儿呼吸抑制的发生率显著高于阴道自然分娩的发生率 ，但各麻醉方式之间差异无统计学意义 ，即不同的麻醉方式对剖宫产后新生儿呼吸抑制发生率的影响是相
16、似的 。严重肺动脉高压产妇 ，尤其是原发性肺动脉高压产妇 ，其围产期的风险极大 。一项为期 年涉及 例严重 产妇的资料分析报道 ，其死亡率可达 。对于此类患者剖宫产麻醉的实施 ，有效的疼痛缓解和血流动力学的平稳十分重要 。选择全麻还是椎管内麻醉十分重要 。研究认为 ，在腰硬联合麻醉下择期实施剖宫产应为较好的麻醉方式 ，但理由不够充分。小结综上所述 ，随着医疗条件的改善 ，患有严重心脏疾病的产妇越来越多 ，紧急心脏手术与剖宫产时机的选择 ，以及剖宫产时安全有效麻醉技术的实施对产妇及新生儿的安全均具有重要意义 。参 考 文 献 ， ， ，： ， ， ， ： ，： ， ， ， ，：， ， ， ，： ， ， ， ： ，：林建华 ，赵伟秀 ，苏彧 ，等 妊娠合并心脏病伴肺动脉高压患者的妊娠结局 中华妇产科杂志 ，： ， ， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ，： ， ， ，： ， ， ，： ，： ， ， ， ，： ， ： ，： ， ， ， ，： ， ， ： ，： ， ， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ， ： ，： ， ， ， ： ： ，： ， ， ， ，： ， ， ， ，： ， ， ， ： ，：（收稿日期 ：） 临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ， ，
