日间手术麻醉专家共识(2017).doc

1、日 间 手 术 麻 醉 专 家 共 识 （ 2017）2017-12-13 11:25 来 源 ： 未 知 编 辑 ： shuangkai 点 击 : 953万 茹 马 正 良 马 虹 邓 小 明 朱 涛 严 敏 李 天 佐 （ 共 同 执 笔 人 ） 杨 承 祥 闵 苏 张 洁 张 铁 铮 欧 阳 文 （ 共 同 执 笔 人 ） 周 星 光 （ 共 同 执 笔人 ） 周 燕 丰 郑 宏 闻 大 翔 ， 姚 尚 龙 徐 军 美 徐 建 国 郭 曲 练 （ 负 责 人/共 同 执 笔 人 ） 黄 文 起 黄 宇 光 董 海 龙 程 智 刚 潘 楚 雄1909 年 英 格 兰 James Nico

2、ll 医 师 最 早 提 出 日 间 手 术 （ ambulatory surgery/day surgery） 概 念 ， 随 着 国 际 日 间 手 术 协 会 （ The International Association of Ambulatory Surgery， IAAS） 成 立 ， 日 间 手术 已 发 展 成 为 一 种 成 熟 的 手 术 管 理 模 式 。 日 间 手 术 具 有 明 显 缩 短 住 院 时 间、 加 快 外 科 床 位 周 转 、 降 低 院 内 感 染 、 提 高 医 疗 资 源 使 用 效 率 的 优 势 ， 已得 到 患 者 、 医 护 人 员 及

3、 卫 生 行 政 部 门 的 关 注 和 肯 定 。 由 于 日 间 手 术 患 者 住院 时 间 短 、 流 动 性 大 、 周 转 快 ， 对 麻 醉 及 围 术 期 管 理 提 出 了 更 高 的 要 求 。因 此 ， 有 必 要 制 定 适 合 我 国 国 情 的 日 间 手 术 麻 醉 专 家 共 识 ， 为 临 床 麻 醉 提供 指 导 和 帮 助 ， 以 利 于 日 间 手 术 的 顺 利 开 展 。一 、 日 间 手 术 的 概 念患 者 入 院 、 手 术 和 出 院 在 1 个 工 作 日 （ 24h） 之 内 完 成 的 手 术 ， 除外 在 医 师 诊 所 或 医 院

4、开 展 的 门 诊 手 术 和 急 诊 手 术 。 特 殊 病 例 由 于 病 情 需 要延 期 住 院 ， 住 院 时 间 最 长 不 超 过 48h。然 而 ， 在 日 间 手 术 时 间 界 定 上 ， 应 考 虑 我 国 国 情 及 不 同 地 区 医 疗 水 平 的 差异 ， 制 定 符 合 自 身 实 际 情 况 的 日 间 手 术 模 式 。二 、 开 展 日 间 手 术 及 麻 醉 的 基 本 条 件开 展 日 间 手 术 的 手 术 室 环 境 、 设 备 、 设 施 等 条 件 应 与 住 院 手 术 室 一 致。 必 须 配 备 各 类 常 规 麻 醉 与 围 术 期 管

5、 理 用 药 及 抢 救 药 品 ， 以 及 具 备 成 熟 的抢 救 流 程 。 手 术 医 师 、 麻 醉 科 医 师 、 手 术 室 护 士 及 相 关 人 员 应 具 备 相 应 资质 ， 获 得 医 院 及 相 关 部 门 授 权 。三 、 日 间 手 术 种 类总 的 原 则 ： 宜 选 择 对 机 体 生 理 功 能 干 扰 小 、 手 术 风 险 相 对 较 小 、 手 术时 间 短 （ 一 般 不 超 过 3h） 、 预 计 出 血 量 少 和 术 后 并 发 症 少 、 术 后 疼 痛 程度 轻 及 恶 心 呕 吐 发 生 率 低 的 手 术 。各 医 院 应 综 合 考

6、虑 其 医 疗 场 所 、 设 备 条 件 、 医 疗 水 平 及 患 者 情 况 等 多 方 面因 素 ， 在 确 保 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 前 提 下 ， 选 择 可 开 展 的 日 间 手 术 。 2015 年 中 国 日 间 手 术 合 作 联 盟 首 批 推 荐 56 个 适 宜 日 间 手 术 的 术 种 。四 、 日 间 手 术 患 者 的 选 择 日 间 手 术 不 同 于 传 统 手 术 模 式 ， 手 术 患 者 应 严 格 筛 查 ， 以 确 保 患 者 能安 全 地 接 受 日 间 手 术 。1 适 合 日 间 手 术 与 麻 醉 的 患 者 一 般

7、应 符 合 以 下 条 件 ：（ 1） ASA - 级 患 者 ； ASA 级 患 者 并 存 疾 病 稳 定 在 3 个 月 以 上， 经 过 严 格 评 估 及 准 备 ， 亦 可 接 受 日 间 手 术 ；（ 2） 年 龄 ： 一 般 建 议 选 择 1 岁 以 上 至 65 岁 以 下 的 患 者 。 但 是 ， 年龄 本 身 不 单 纯 作 为 日 间 手 术 的 限 定 因 素 ， 65 岁 以 上 的 高 龄 患 者 能 否 进 行日 间 手 术 ， 应 结 合 手 术 大 小 部 位 患 者 自 身 情 况 麻 醉 方 式 合 并 症严 重 程 度 和 控 制 情 况 综 合

8、判 断 ；（ 3） 预 计 患 者 术 中 及 麻 醉 状 态 下 生 理 机 能 变 化 小 ；（ 4） 预 计 患 者 术 后 呼 吸 道 梗 阻 、 剧 烈 疼 痛 及 严 重 恶 心 呕 吐 等 并 发 症发 生 率 低 。2.下 列 情 况 不 建 议 行 日 间 手 术 与 麻 醉 ：（ 1） 全 身 状 况 不 稳 定 的 ASA 级 - 级 患 者 ；（ 2） 高 危 婴 儿 或 早 产 儿 ；（ 3） 估 计 术 中 失 血 多 和 手 术 较 大 的 患 者 ；（ 4） 因 潜 在 或 已 并 存 的 疾 病 可 能 会 导 致 术 中 出 现 严 重 并 发 症 的 患

9、者（ 如 恶 性 高 热 家 族 史 ， 过 敏 体 质 者 等 ） ；（ 5） 近 期 出 现 急 性 上 呼 吸 道 感 染 未 愈 者 、 哮 喘 发 作 及 持 续 状 态 ；（ 6） 困 难 气 道 ；（ 7） 估 计 术 后 呼 吸 功 能 恢 复 时 间 长 的 病 态 肥 胖 或 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂停 综 合 征 患 者 （ 根 据 ASA 推 荐 使 用 STOP-BANG 筛 查 工 具 ， 见 表 1） ；（ 8） 吸 毒 滥 用 药 物 者 ；（ 9） 心 理 障 碍 、 精 神 疾 病 及 不 配 合 的 患 者 ；（ 10） 患 者 离 院 后 24h

10、无 成 人 陪 护 。表 1 阻 塞 性 呼 吸 睡 眠 综 合 征 术 前 STOP-BANG 筛 查 诊 断注 ： 各 条 目 回 答 “是 ”者 计 1 分 ， “否 ”者 计 0 分 ；OSAS 风 险 增 高 ： 3 分 ； 中 至 重 度 OSAS 风 险 ： 6 分五 、 麻 醉 前 评 估 与 准 备充 分 的 术 前 评 估 是 保 障 患 者 安 全 不 可 缺 少 的 措 施 。 由 于 日 间 手 术 患 者手 术 当 日 来 医 院 ， 麻 醉 科 医 师 与 患 者 接 触 时 间 短 ， 故 应 建 立 专 门 的 术 前 麻醉 评 估 门 诊 （ anesthe

11、sia preoperative evaluation clinic， APEC）， 既 有 利 于 保 证 患 者 的 安 全 ， 也 可 避 免 因 评 估 及 准 备 不 足 导 致 手 术 延 期 或取 消 ， 同 时 还 能 减 轻 患 者 对 手 术 麻 醉 的 焦 虑 。1 评 估 方 法原 则 上 日 间 手 术 患 者 术 前 需 到 麻 醉 门 诊 就 诊 ， 进 行 评 估 及 准 备 ， 对 于病 情 较 复 杂 者 尤 为 重 要 。手 术 当 日 麻 醉 科 医 师 应 于 手 术 开 始 前 与 患 者 进 行 面 对 面 直 接 沟 通 和 评估 。2 评 估

12、内 容主 要 包 括 三 个 方 面 ： 病 史 、 体 格 检 查 辅 助 检 查 。 具 体 评 估 内 容 参照 住 院 患 者 的 评 估 。对 于 日 间 手 术 麻 醉 前 评 估 ， 尤 其 要 注 意 辨 别 出 患 者 术 中 可 能 出 现 的 特殊 麻 醉 问 题 ， 包 括 困 难 气 道 、 恶 性 高 热 易 感 者 、 过 敏 体 质 、 肥 胖 症 、 血 液系 统 疾 病 、 心 脏 病 、 呼 吸 系 统 疾 病 以 及 胃 食 管 反 流 性 疾 病 等 。3 术 前 检 查 及 准 备术 前 检 查 的 内 容 应 根 据 患 者 病 情 和 手 术 方

13、 式 、 麻 醉 方 法 选 择 ， 与 住 院患 者 必 需 的 检 查 项 目 一 致 。 各 项 化 验 检 查 均 应 在 手 术 前 完 成 ， 若 检 查 后 患者 病 情 发 生 变 化 ， 建 议 术 前 复 查 能 反 映 病 情 变 化 的 相 关 项 目 。 对 于 有 并 存疾 病 的 患 者 ， 在 仔 细 评 估 病 情 的 基 础 上 安 排 合 理 的 术 前 准 备 ， 必 要 时 和 相关 学 科 医 师 共 同 制 定 术 前 准 备 方 案 并 选 择 合 适 的 手 术 时 机 ， 以 增 加 患 者 对麻 醉 手 术 的 耐 受 性 和 安 全 性

14、。4 术 前 须 知 及 用 药术 前 常 规 禁 食 禁 饮 戒 烟 。 推 荐 参 照 ASA 术 前 禁 食 规 定 ： 术 前8 小 时 禁 食 固 体 食 物 ， 术 前 至 少 2 小 时 禁 止 摄 取 清 亮 液 体 。 做 好 患 者 的术 前 宣 教 以 及 咨 询 工 作 ， 同 时 履 行 告 知 义 务 ， 签 署 手 术 麻 醉 知 情 同 意书 。原 则 上 不 需 要 麻 醉 前 用 药 。 对 明 显 焦 虑 、 迷 走 张 力 偏 高 等 患 者 可 酌 情用 药 。六 、 麻 醉 选 择 及 术 中 监 测1 日 间 手 术 常 用 的 麻 醉 方 式麻

15、醉 方 式 的 选 择 需 考 虑 手 术 和 患 者 两 方 面 因 素 ， 应 选 择 既 能 满 足 手 术需 求 ， 又 有 利 于 患 者 术 后 快 速 恢 复 的 麻 醉 方 式 。（ 1） 监 测 下 的 麻 醉 管 理 （ monitored anesthesia care， MAC） ：MAC 一 般 指 在 局 麻 手 术 中 ， 由 麻 醉 科 医 师 实 施 镇 静 或 （ 和 ） 镇 痛 ， 并 监 测患 者 生 命 体 征 ， 诊 断 和 处 理 MAC 中 的 临 床 问 题 。 其 主 要 目 的 是 保 证 患 者术 中 的 安 全 、 舒 适 、 满 意

16、。 （ 2） 局 部 浸 润 和 区 域 阻 滞 ： 采 用 局 部 浸 润 和 区 域 阻 滞 麻 醉 ， 除 满 足手 术 需 要 ， 还 可 减 少 全 麻 术 后 常 见 的 副 作 用 （ 如 恶 心 、 呕 吐 、 眩 晕 、 乏 力等 ） 。 超 声 引 导 下 神 经 阻 滞 技 术 的 不 断 完 善 ， 为 日 间 手 术 神 经 阻 滞 的 开 展提 供 了 保 障 ， 建 议 尽 可 能 采 用 。用 稀 释 的 局 麻 药 在 手 术 部 位 局 部 浸 润 是 减 少 术 中 阿 片 类 镇 痛 药 剂 量 和减 轻 术 后 疼 痛 最 简 便 安 全 的 方 法

17、， 有 利 于 日 间 手 术 患 者 术 后 早 期 出 院 。蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 由 于 起 效 快 麻 醉 效 果 确 切 ， 是 下 肢 和 会 阴 部 手 术 通 常选 用 的 麻 醉 方 法 ， 但 应 注 意 其 可 能 出 现 腰 麻 后 头 痛 不 适 。硬 膜 外 阻 滞 可 能 出 现 阻 滞 不 完 善 、 术 后 行 走 受 限 和 排 尿 困 难 等 情 况 ，用 于 日 间 手 术 时 需 掌 控 好 用 药 时 机 和 药 物 种 类 。蛛 网 膜 下 腔 阻 滞 和 硬 膜 外 麻 醉 都 可 能 引 起 尿 潴 留 ， 患 者 需 下 肢 感 觉 运

18、动 功 能 完 全 恢 复 后 方 能 回 家 ， 椎 管 内 感 染 及 出 血 等 并 发 症 可 能 在 术 后 数 日内 才 发 生 ， 故 日 间 手 术 一 般 不 优 先 选 用 这 两 种 麻 醉 方 式 。（ 3） 全 身 麻 醉 ： 全 身 麻 醉 是 应 用 最 广 泛 的 日 间 手 术 麻 醉 方 法 。1） 靶 控 输 注 技 术 、 静 吸 复 合 麻 醉 、 麻 醉 深 度 监 测 以 及 肌 松 监 测 在 全身 麻 醉 管 理 中 的 合 理 应 用 ， 有 利 于 日 间 手 术 患 者 术 毕 快 速 苏 醒 。 气 道 管 理一 般 可 选 择 气 管

19、 插 管 、 喉 罩 、 口 咽 通 气 道 维 持 呼 吸 道 的 通 畅 。 喉 罩 作 为 一种 声 门 上 的 通 气 装 置 ， 是 介 于 气 管 导 管 和 面 罩 之 间 的 一 种 特 殊 人 工 气 道 ，术 中 可 保 留 自 主 呼 吸 ， 可 行 机 械 通 气 ， 特 别 适 用 于 日 间 手 术 麻 醉 。 与 气 管插 管 相 比 ， 应 用 喉 罩 可 适 当 减 少 麻 醉 药 用 量 ， 可 在 不 使 用 肌 松 药 的 情 况 下顺 利 置 入 ， 有 利 于 加 快 术 后 肌 力 恢 复 和 患 者 苏 醒 ， 降 低 诱 导 和 苏 醒 期 血

20、 流动 力 学 的 剧 烈 波 动 ， 避 免 了 肌 松 药 和 拮 抗 药 的 过 多 使 用 。 但 需 要 注 意 ， 喉罩 不 能 完 全 隔 离 气 道 和 食 管 ， 可 能 发 生 误 吸 ， 对 于 饱 胃 呕 吐 上 消 化道 出 血 的 患 者 不 宜 使 用 。2） 麻 醉 药 物 的 选 择总 的 选 择 原 则 ： 选 择 起 效 迅 速 消 除 快 作 用 时 间 短 、 镇 痛 镇 静 效果 好 、 心 肺 功 能 影 响 轻 微 、 无 明 显 副 作 用 和 不 适 感 的 药 物 。 多 主 张 采 用 速效 、 短 效 、 舒 适 的 药 物 。临 床

21、上 ， 丙 泊 酚 、 依 托 咪 酯 、 瑞 芬 太 尼 、 七 氟 烷 和 地 氟 烷 等 全 麻 药 物， 具 有 起 效 快 作 用 时 间 短 恢 复 迅 速 无 蓄 积 等 优 点 ， 特 别 适 用 于 日间 手 术 。 丙 泊 酚 能 减 少 术 后 恶 心 呕 吐 的 发 生 ， 苏 醒 质 量 高 ， 已 成 为 目 前 日间 手 术 应 用 最 广 的 静 脉 麻 醉 药 。 而 且 ， 靶 控 输 注 技 术 的 发 展 使 得 静 脉 麻 醉药 使 用 更 精 确 ， 可 控 性 更 好 。 依 托 咪 酯 除 起 效 快 、 作 用 时 间 短 和 恢 复 迅 速外

22、 ， 最 显 著 的 特 点 是 对 循 环 功 能 影 响 小 ， 呼 吸 抑 制 作 用 也 较 轻 。 瑞 芬 太 尼是 新 型 超 短 时 效 阿 片 类 镇 痛 药 ， 消 除 迅 速 ， 但 术 后 疼 痛 的 发 生 时 间 也 相 对较 早 ， 故 应 根 据 手 术 进 程 适 当 联 合 使 用 其 他 镇 痛 药 物 。 短 效 镇 痛 药 阿 芬 太尼 较 芬 太 尼 作 用 持 续 时 间 短 ， 亦 适 用 于 短 时 手 术 的 麻 醉 ， 但 长 时 间 输 注 后维 持 时 间 可 能 迅 速 延 长 。 吸 入 麻 醉 药 如 七 氟 烷 因 具 有 容 易

23、 调 节 麻 醉 深 度 、术 中 易 于 维 持 血 流 动 力 学 稳 定 的 特 点 ， 而 被 广 泛 应 用 于 面 罩 吸 入 诱 导 以 及术 中 麻 醉 维 持 ， 尤 其 适 用 于 小 儿 麻 醉 ； 地 氟 烷 作 为 短 效 吸 入 麻 醉 药 ， 苏 醒快 ， 有 利 于 日 间 手 术 麻 醉 。 肌 肉 松 弛 药 使 用 应 根 据 手 术 情 况 选 择 ， 对 于 短时 间 的 浅 表 手 术 ， 一 般 不 需 要 使 用 肌 肉 松 弛 药 ， 需 要 完 成 气 管 内 插 管 或 在手 术 中 需 要 肌 松 时 可 根 据 情 况 选 择 中 、

24、短 效 的 肌 肉 松 弛 药 。2 术 中 监 测日 间 手 术 患 者 所 需 的 监 测 项 目 应 与 住 院 手 术 患 者 基 本 一 致 。 常 规 监 测项 目 包 括 ： 心 电 图 无 创 血 压 脉 搏 血 氧 饱 和 度 ， 全 麻 时 监 测 呼 气 末 二氧 化 碳 分 压 ， 条 件 允 许 时 还 可 进 行 神 经 肌 肉 功 能 及 麻 醉 深 度 的 监 测 ， 其 余监 测 项 目 可 根 据 患 者 及 术 中 具 体 情 况 采 用 。七 、 麻 醉 后 管 理1 麻 醉 恢 复患 者 恢 复 可 分 为 三 个 过 程 ：早 期 恢 复 （ 第 一

25、 阶 段 ） ， 即 从 麻 醉 药 物 停 止 使 用 到 保 护 性 反 射 及 运 动功 能 恢 复 。 此 阶 段 通 常 在 麻 醉 后 恢 复 室 （ postanesthesia care unit， PACU） 进 行 ， 监 测 患 者 意 识 、 活 动 、 呼 吸 、 心 电 图 、 血 压 、 氧 合 状 态 等， 至 改 良 Aldrete 评 分 （ 见 表 2） 达 到 离 开 PACU 的 标 准 。中 期 恢 复 （ 第 二 阶 段 ） ， 由 PACU 转 入 日 间 手 术 病 房 （ ambulatory surgery unit， ASU） 或 普 通

26、 病 房 进 行 ， 至 达 到 离 院 标 准 时 结 束 。 此 阶 段应 继 续 观 察 患 者 各 项 生 理 功 能 的 恢 复 及 外 科 情 况 。后 期 恢 复 （ 第 三 阶 段 ） ： 患 者 离 院 后 ， 在 家 中 完 全 恢 复 。表 2 改 良 Aldrete 评 分注 ： 总 分 为 10 分 ， 9 分 或 9 分 以 上 可 以 离 开 PACU。2.术 后 镇 痛术 后 疼 痛 是 导 致 患 者 延 迟 出 院 的 主 要 因 素 ， 有 效 的 疼 痛 管 理 是 促 进 患者 尽 早 康 复 的 重 要 措 施 。 术 前 评 估 时 应 告 知 患

27、 者 术 后 疼 痛 的 可 能 程 度 和 持续 时 间 。 术 后 应 及 时 评 估 疼 痛 （ 附 1） ， 如 果 疼 痛 NRS 评 分 3 分 ， 应及 时 治 疗 。 术 后 建 议 采 用 多 模 式 镇 痛 方 法 ， 原 则 上 以 口 服 、 局 部 镇 痛 为 主 ，包 括 切 口 局 部 浸 润 和 区 域 阻 滞 ， 并 联 合 使 用 NSAIDs 药 物 （ 表 3） ， 必要 时 辅 助 小 剂 量 的 阿 片 类 药 物 。 具 体 可 参 照 中 华 医 学 会 麻 醉 学 分 会 成 人 术 后 疼 痛 处 理 专 家 共 识 （ 2017） 。表 3

28、. 常 用 非 甾 体 类 抗 炎 药附 1 疼 痛 评 估 方 法(1)视 觉 模 拟 评 分 法 （ visual analogue scales， VAS） ： 一 条 长100mm 的 标 尺 ， 一 端 标 示 “无 痛 ”， 另 一 端 标 示 “最 剧 烈 的 疼 痛 ”， 根据 疼 痛 的 强 度 标 定 相 应 的 位 置 。(2)数 字 等 级 评 定 量 表 （ numerical rating scale， NRS） ： 用 0-10 数 字 的 刻 度 标 示 出 不 同 程 度 的 疼 痛 强 度 等 级 ， 0 为 无 痛 ， 10 为 最 剧烈 疼 痛 ， 4

29、和 4 以 下 为 轻 度 疼 痛 （ 疼 痛 不 影 响 睡 眠 )， 5-6 为 中 度 疼 痛（ 疼 痛 影 响 睡 眠 ， 但 仍 可 入 睡 )， 7 和 7 以 上 为 重 度 疼 痛 （ 疼 痛 导 致 不 能睡 眠 或 从 睡 眠 中 痛 醒 )。(3)语 言 等 级 评 定 量 表 （ verbal rating scale， VRS） ： 将 描 绘 疼痛 强 度 的 词 汇 通 过 口 述 表 达 为 无 痛 、 轻 度 疼 痛 、 中 度 疼 痛 、 重 度 疼 痛 。(4)Wong-Baker 面 部 表 情 量 表 （ Wong-Baker faces pain r

30、ating scale)（ 见 下 图 ） ： 由 六 张 从 微 笑 或 幸 福 直 至 流 泪 的 不 同 表 情 的 面 部 象 形图 组 成 ， 适 用 于 交 流 困 难 、 意 识 不 清 或 不 能 用 言 语 准 确 表 达 的 老 年 患 者 。(5)行 为 疼 痛 评 分 （ Behavioral Pain Scale， BPS） ： 适 用 于 气 管插 管 患 者 ， 评 分 越 高 ， 疼 痛 越 剧 烈 。3 术 后 恶 心 呕 吐 术 后 恶 心 呕 吐 （ postoperative nausea and vomiting， PONV） 是延 长 日 间 手 术

31、 患 者 住 院 时 间 的 第 二 大 因 素 ， 仅 次 于 疼 痛 。 严 重 的 术 后 恶 心呕 吐 将 影 响 患 者 进 食 、 伤 口 愈 合 ， 并 延 迟 术 后 出 院 。影 响 术 后 恶 心 呕 吐 的 因 素 很 多 ， 目 前 认 为 与 患 者 自 身 相 关 的 因 素 中 女性 、 术 后 使 用 阿 片 类 镇 痛 药 者 、 非 吸 烟 者 、 有 PONV 史 或 晕 动 症 、 年 龄（ 成 人 50 岁 ） 是 主 要 的 危 险 因 素 。 为 减 少 PONV 的 发 生 ， 术 前 需 重 视PONV 发 生 风 险 的 评 估 ， 并 主

32、张 积 极 的 预 防 措 施 。 对 于 有 发 生 PONV 中 度风 险 的 患 者 ， 应 采 用 12 种 干 预 措 施 进 行 预 防 ； 对 于 高 风 险 患 者 ， 建 议采 用 联 合 治 疗 （ 2 种 干 预 措 施 ） 和 （ 或 ） 多 形 式 防 治 。 预 计 PONV 发生 率 高 的 患 者 ， 术 中 尽 可 能 采 用 区 域 麻 醉 ， 减 少 全 身 麻 醉 的 影 响 ； 优 先 应用 丙 泊 酚 诱 导 及 维 持 麻 醉 ， 尽 量 减 少 挥 发 性 麻 醉 药 的 使 用 ； 避 免 应 用 氧 化亚 氮 ； 术 中 和 术 后 阿 片

33、类 药 物 剂 量 最 小 化 ； 给 予 患 者 补 充 足 够 液 体 。 对 于未 接 受 预 防 性 药 物 治 疗 或 者 预 防 性 治 疗 失 败 的 PONV 患 者 ， 应 给 予 止 吐药 治 疗 。八 、 离 院 标 准由 于 日 间 手 术 及 麻 醉 的 特 殊 性 ， 应 严 格 掌 握 日 间 手 术 及 麻 醉 后 的 离 院标 准 。 一 般 认 为 日 间 手 术 患 者 需 达 到 下 列 标 准 方 可 出 院 ：1 按 麻 醉 后 离 院 评 分 标 准 （ post-anesthesia discharge score， PADS） （ 表 5） ，

34、 判 定 患 者 能 否 离 院 ， 总 分 为 10 分 ， 9 分 者方 可 离 院 （ 建 议 评 价 患 者 早 期 恢 复 先 用 麻 醉 后 恢 复 评 分 改 良Aldrete 评 分 ， 当 满 足 了 改 良 Aldrete 评 分 标 准 后 ， 再 采 用 改 良 PADS评 分 ， 评 价 患 者 是 否 达 到 离 院 标 准 ） 。2.患 者 必 须 有 能 负 责 任 的 成 人 陪 护 ， 并 有 确 切 的 联 系 电 话 。3.麻 醉 科 医 师 和 手 术 医 师 共 同 评 估 患 者 是 否 可 以 出 院 ， 并 告 知 术 后 回家 期 间 注 意

35、 事 项 ， 提 供 给 患 者 日 间 手 术 中 心 联 系 电 话 以 备 急 需 。4.椎 管 内 麻 醉 的 患 者 离 院 前 必 须 确 保 感 觉 运 动 和 交 感 神 经 阻 滞 已经 完 全 消 退 。若 患 者 达 不 到 离 院 标 准 ， 可 考 虑 转 入 普 通 住 院 病 房 。表 5 麻 醉 后 离 院 评 分 标 准 （ postanesthesia discharge score， PADS）注 ： 总 分 为 10 分 ， 此 评 分 需 9 分 方 可 出 院 。九 、 术 后 随 访患 者 出 院 后 24h 内 应 常 规 进 行 术 后 随 访

36、 ， 以 电 话 随 访 为 主 ； 如 患 者病 情 需 要 ， 应 延 长 术 后 随 访 时 间 。 及 时 了 解 患 者 是 否 出 现 麻 醉 和 手 术 相 关的 并 发 症 （ 如 伤 口 疼 痛 、 出 血 、 感 染 ， 意 识 改 变 、 恶 心 呕 吐 头 晕 ， 全麻 后 声 嘶 、 呛 咳 ， 椎 管 内 麻 醉 后 腰 背 痛 头 痛 、 尿 潴 留 等 ） ， 并 提 供 处理 意 见 ， 情 况 严 重 者 建 议 尽 快 到 医 院 就 诊 ， 以 免 延 误 病 情 。参 考 文 献1.Ronald d. Miller, Neal H. Cohen, La

37、rs i. Eriksson, et al. Millers Anesthesia, eighth edition, Elsevier Saunders,2015:2612-2645.2.Whippey A, Kostandoff G, Paul J, et al. Predictors of unanticipated admission following ambulatory surgery: a retrospective case-control study. Can J Anaesth,2013,60(7):675-683.3.P Dejohn. Careful screening

38、 and scrutiny needed to select ambulatory surgery patients. OR Manager, 2013, 29(9):32-34.4.Apfelbaum JL. Current controversies in adult outpatient anesthesia. ASA Refresher Courses in Anesthesiology, 2003 , 26 (1) :1-12.5.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Age

39、nts to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesio

40、logy, 2017, 126(3): 376-393.6.Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ, et al. Society for ambulatory anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg, 2012,115(5):1060-687.Moore JG, Ross SM, Williams BA. Re

41、gional anesthesia and ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 2013,26(6):652-608.Salinas FV , Joseph RS.Peripheral nerve blocks for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin, 2014,32 (2 ):341-559.An Teunkens, Kristien Vermeulen, Elke Van Gerven, et al. Comparison of 2-chloroprocaine, bupivacaine, and

42、 lidocaine for spinal anesthesia in patients undergoing knee arthroscopy in an outpatient setting: a double-blind randomized controlled trial. Reg Anesth Pain Med,2016:1-810.Breebaart MB,Teune A,Sermeus LA,et al. Intrathecal chloroprocaine vs lidocaine in day-case surgery:recovery,discharge and effe

43、ct of ore-hydration on micturition. Acta-Anaesthesiol Scand, 2014,58(2):206-21311.Doksrd S, Lfgren B, Nordhammer A, et al. Reinforced laryngeal mask airway compared with endotracheal tube for adenotonsillectomies. Eur J Anaesthesiol, 2010,27(11):941-94612.Kumar G, Stendall C, Mistry R, et al.A compa

44、rison of total intravenous anaesthesia using propofol with sevoflurane or desflurane in ambulatory surgery: systematic review and meta-analysis. Anaesthesia, 2014,69(10):1138-5013.Alper I, Erhan E, Ugur G, et al. Remifentanil versus alfentanil in total intravenous anaesthesia for day case surgery.Eu

45、r J Anaesthesiol, 2003,20(1):61-6414.Lser S, Herminghaus A, Hppe T, et al. General anesthesia for ambulatory surgery:clinical pharmacological considerations on the practical approach.Anaesthesist,2014,63(11):865-87015.Michel F, Constantin, JM. Sevoflurane inside and outside the operating room. Exper

46、t Opin Pharmacother,2009,10(5):861-87316.李 天 佐 .老 年 人 日 间 手 术 麻 醉 .北 京 医 学 ,2012,34(8):635-63617.Ip HY, Abrishami A, Peng PW, et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption:a qualitative systematic review. Anesthesiology, 2009, 111(3): 657-67718.Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola

47、 OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council.

48、J Pain, 2016,17(2):131-15719.Vadivelu N, Kai AM, Kodumudi V, et al. Challenges of pain control and the role of the ambulatory pain specialist in the outpatient surgery setting. J Pain Res, 2016,17(9):425-43520.Warren-Stormberg M, Brattwall M, Jakobsson JG. Non-opioid analgesics for pain management f

49、ollowing ambulatory surgery: a review. Minerva Anestesiol 2013,79(9):1077-108721.White PF, Tang J, Wender RH, et al. The effects of oral ibuprofen and celecoxib in preventing pain, improving recovery outcomes and patient satisfaction after ambulatory surgery. Anesth Analg, 2011,112(2):323-32922.Apfel CC, Lr E, Koivuranta M, et al. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology,1999,91(3):693-70023.王 英 伟 ， 王