1、理论试题1. 会阴切开的适应症 P181 1、会阴过紧 2、胎儿较大。3、母儿有病理情况急需结束分娩。4、借助产钳助产时。2. 阴道分娩绝对禁忌症在胎儿方面 胎儿窘迫。脐带脱垂，胎儿正常，估计短时间内不能自阴道分娩者。在产妇方面 头盆不称 先兆子宫破裂。 软产道异常，有疤痕组织或盆腔肿瘤阻碍先露下降者，或宫颈水肿，坚硬不宜扩张者。 宫缩乏力，经处理无效，伴有产程延长者。胎位异常如横位、颏后位不能行阴道分娩者 严重的产前出血，如前置胎盘、胎盘早期剥离。 引产失败而又需于短时间内结束分娩者。3. 产后出血的临床表现及处理 P212阴道出血：胎儿娩出后立即发生阴道出血，鲜红-软产道裂伤胎儿娩出后数分
2、钟出现阴道流血，暗红-胎盘胎盘娩出后出血多-宫缩乏力/ 胎盘残留胎儿娩出后持续阴道出血、不凝-凝血功能低血压、休克4. 试述枕先露的分娩机转 P174-175胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。1.衔接 双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。3.俯屈 原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。 4.内旋转 胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨
3、盆出口前后径相一致的动作称为内旋转 。第一产程末完成内旋转动作。 5.仰伸 胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。6.复位及外旋转 胎头枕部向左旋转 45 度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转 45 度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转 45 度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。 7.胎肩及胎儿娩出 外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出5. 胎盘剥离征象 P182宫体变硬呈球形，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长阴道少量流血手
4、掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩 1 6. 出血量估测方法 P212称重法：失血量（ml）=（湿敷料干敷料）/1.05容积法：量杯面积法：休克指数=脉率 /收缩压 0.5 正常；1 轻度休克；1-1.5 失血约全身血容量 20-30%；1.5-2.0 约 30-50%；2.0 以上约 50%，重度休克7. 肥皂水灌肠时机及禁忌症 P179初产妇宫口扩张4cm、经产妇2cm 时，可行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便造成污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。胎膜早破、阴道流血、抬头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计 1 小时内分娩及患严重心脏
5、病等不宜灌肠8. 分娩的动因 P168炎症细胞因子（中性粒细胞、巨噬细胞） 、机械行刺激等多因素综合作用得结果，宫颈成熟是分娩发动的必备条件，缩宫素和前列腺素是促进宫缩的最直接因素9. 影响分娩的因素1. 产力 包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。（1） 子宫收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。节律性、对称性、极性、缩复作用。（2） 腹肌及膈肌收缩力 第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。第三产程帮助胎盘娩出。（3） 肛提肌收缩力 协助胎先露部在盆腔内旋转、胎头仰伸及娩出2. 产道 胎儿娩出的通道，包括骨产道和软产道两部分。（1）骨产道 骨盆各平面平面 形态特点 前后径 横径
6、 斜径入口平面呈横椭圆形。前:耻骨横支和耻骨联合上缘。两侧:髂耻缘。后:骶岬上缘和骶骨翼部耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,正常值平均为 11cm。胎儿能否娩出的关键径线两侧髂耻缘间的最大距离,正常值平均为 13cm骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径,正常平均为 12.75cm中骨盆平面骨盆最小平面。前方为耻骨联合下缘,两侧为坐骨棘,后方为骶骨下端耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离,正常值平均为 11.5cm两坐骨棘间的距离,正常值平均为 10cm。胎先露部通过中骨盆的重要径线出口平面出口平面由两个不同平面的三角形所组成。底边:坐骨结节间径。前三角平面顶端为耻骨联
7、合下缘,两侧为耻骨降支后三角平面顶端为骶尾关节,两侧为骶结节韧带耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,正常值平均为 11.5cm两坐骨结节前端内侧缘之间的距离,正常值平均为 9cm。胎先露部通过骨盆出口重要的径线后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,正常值平均 8.5cm。若出口横径稍短,但与出口后矢状径之和15cm 时,提示正常胎头可通过后三角区经阴道分娩骨盆轴与骨盆倾斜度：骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为 60。若角度过大，常影响胎头衔接。（2）软产道 由子宫下段、宫颈、阴道及
8、骨盆底软组织构成的管道。子宫下段的形成 子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达 7 10cm.由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁增厚，下段因受牵拉变薄。由于子宫上下段肌壁厚薄不同，两者间在子宫内面形成一环状隆起，称为生理性缩复环。宫颈的变化：宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容纳一指。临产后，宫口扩张是子宫收缩及缩复作用向上牵拉的结果。（4） 骨盆底、阴道及会阴的变化 阴道黏膜皱襞展平使腔道增宽，会阴体变薄。3. 胎儿 是决定分娩难易的重要因素。主要为胎儿的大小、胎
9、位及有无畸形。（1） 胎儿大小：胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。胎头径线：双顶径：为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床用 B 型超声测此值判断胎儿大小，妊娠足月时约为 9.3cm；枕额径：为鼻根上方至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为 11.3cm；枕下前囟径：又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为 9.5cm；枕颏径：又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时约为 13.3cm.（2） 胎位 产道为一纵行管道。若为纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴
10、相一致，容易通过产道。枕先露是胎头先通过产道，矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，较胎头周径小且软，阴道不会充分扩张，当胎头娩出时又无变形机会，使胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。（3） 胎儿畸形 胎儿畸形，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。4. 精神心理因素 （4 ） 子宫收缩力的特点 P169（5 ） 骨盆的径线及正常值 P170（6 ） 骨盆的组成（7 ） 骨盆的类型1.女型 为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口
11、横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径10cm。 2.扁平型 较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。 3.类人猿型 入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径。骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出。坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨往往有 6 节，类人猿型骨盆较其他类型深。 4.男型 少见。 入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形（8 ） 骨盆底的组成骨盆底由多层肌肉和筋膜构成，封闭骨盆出口，承托并保持盆
12、腔脏器于正常位置。骨盆底前方为耻骨联合和耻骨弓，后方为尾骨尖，两侧为耻骨降支、坐骨升支和坐骨结节。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前后两个三角区：前三角区为尿生殖三角，有尿道和阴道通过；后三角区为肛门三角，有肛管通过。骨盆底由外向内分为以下 3 层：一、外层 为会阴浅筋膜与肌肉组成，包括会阴浅横肌、球海绵体肌、坐骨海绵体肌和肛门外括约肌。均会合于阴道处口与肛门之间，形成会阴中心腱。二、中层 为尿生殖膈，覆盖在耻骨弓及两坐骨结节间所形成的骨盆出口前部的三角平面上。包括会阴深横肌及尿道括约肌。三、内层 称为盆膈，由提肛肌、盆筋膜组成，为尿道、阴道、直肠所贯穿（9 ） 侧切时会损伤哪些组织会阴正中
13、切开术：阴道后壁黏膜、会阴体部皮肤及皮下组织、会阴体中心腱。会阴侧切：阴道后壁粘膜、会阴皮肤及皮下组织、球海绵体肌、会阴浅及深横肌、部分肛提肌及其筋膜。（10 ） 什么叫胎先露，有哪些胎先露 P44最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露.纵产式头先露、臀先露横产式肩先露（11 ） 什么叫胎方位，有哪些胎方位，指示点各有哪些 P46是胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。（12 ） Apgar 评分，新生儿窒息恶化的顺序以及复苏有效恢复的顺序恶化顺序：皮肤颜色-呼吸-肌张力- 反射- 心率复苏有效顺序：心率反射皮肤颜色呼吸肌张力（13 ）
14、 脐带的正常长度，过短、过长的长度，有哪些危害 P140正常：30-100cm，平均 55过短：30，胎先露下降时期待被牵拉血循受阻、胎心异常，胎盘早拨过长：100，打结、绕体、脐带受压（14 ） 有哪些脐带异常及处理脐带先露及脱垂（一） 胎膜未破，发现隐性脐带脱垂时，产妇应卧床休息，抬高床脚使呈臀高头低位。如宫缩良好，先露入盆而胎心率正常，则可待宫口开全后破膜，随即按不同胎位由阴道手术助产。否则以剖宫产较为安全。（二） 破膜后发现脐带脱垂，应争分夺秒地进行抢救。据宫口扩张程度及胎儿情况进行处理。1.宫口开全、胎心存在、头盆相称者，应根据不同胎位行阴道手术助产 2 。2.宫口尚未开大，估计短期
15、内不能娩出者，应从速剖宫产。在准备手术时，必须抬高产妇的臀部，以防脐带进一步娩出。阴道检查者的手可在阴道内将胎儿先露部上推，并分开手指置于先露与盆壁之间，使脐带由指缝通过而避免受压，根据触摸脐带搏动监测胎儿情况以指导抢救，直至胎儿娩出为止。3.如胎儿存活而无剖宫产条件或产妇拒绝剖宫产者，可抬高产妇臀部，试行还纳脐带待宫口开全后手术助产。脐带还纳常用的方法有两种，一为用手推送，可用纱布包裹脱垂的脐带送回宫腔；另一为用脐带还纳器还纳。4.在以上处理的基础上，均应做好抢救新生儿窒息的准备工作。5.若胎儿已死亡，则等待自然娩出，必要时毁胎。脐带过长及脐带过短：脐带过短，一般采取剖腹产比较多。脐带缠绕脐
16、带打结分为真结、假结。真结形成后如结未拉紧无症状，拉紧后胎儿血循环受阻而致胎儿发育不全或胎死宫内。脐带扭转生理性扭转可达 6-11 周。脐带过分扭转在近胎儿脐轮部变细呈索状坏死，引起血管闭塞或伴血栓存在，胎儿可因血液运输中断而死亡。（三） 胎盘功能检查有哪些 P1521.尿中雌三醇值。正常值15mg/24h 尿，1015mg/24h 尿为警戒值，10mg/24h 尿为危险值。2.血清游离雌三醇值。妊娠足月该值的下限为 40nmol/L.若低于此值，表示胎儿胎盘单位功能低下。 3.血清人胎盘生乳素（HPL ）值。足月 4-11g/L，提示胎盘功能低下。4 或者急剧降低 50%时，提示胎盘功能低下
17、。 4.催产素激惹试验。无应激试验无反应（阴性） ，催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。 5阴道脱落细胞检查。6.胎动计数、B 型超声进行生物物理相检测，均有实用价值。（四） 胎儿成熟度检查有哪些 P153胎龄、宫高、腹围、超声双顶径8.5cm羊水穿刺：羊水卵磷脂/鞘磷脂 2 肺部成熟羊水泡沫实验 两管均有完整泡沫环 肺成熟肌酥值等于 2 或大于 2%毫克时肾已发育成熟，羊水中胆红素完全消失，肝功能已成熟。（五） NST 的评估及处理 p151（六） 胎心监护中各种减速的表现及意义 P150早减：抬头受压晚减：胎盘功能不良、胎儿缺氧变异减速：脐带受压（七） CST 的评估及处理 P152（八）
18、 胎儿生物物理监测的评分及临床意义 P152（九） 产前检查的时间及内容 P143（十） 缩宫素使用适应症及禁忌症适应症：延期妊娠：妊娠已达 41 周或过期妊娠妊娠期高血压 37 周、重度子痫前期妊娠满 34 周或经保守治疗效果不明显或病情恶化。子痫控制后无产兆，并具备阴道分娩条件者母体合并严重疾病需要提前终止妊娠：如糖尿病、慢性高血压、肾病等内科疾病，患者并能够耐受阴道分娩者。胎膜早破：足月妊娠胎膜早破 2h 以上未临产者胎儿及附属物因素：FGR、死胎及胎儿严重畸形、羊水过少、胎盘功能不良，单胎儿尚能耐受宫缩者禁忌症：1 、中央性前臵胎盘2 、高张性子宫收缩3 头盆不称4 胎儿窘迫5 胎位异
19、常如横位、臀位6 软产道异常：阴道横隔，穹窿狭窄，疤痕子宫，子宫畸形（双子宫） 7 子宫过度扩张（多胎妊娠，羊水过多，巨大儿）8 妊娠合并复发性子宫肌瘤9 重度妊娠高血压疾病而宫颈成熟度低者10 经产妇有急产史及高产次者（分娩次数3 次者）缩宫素引产绝对禁忌症（1 ）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分者（2 ）子宫手术史，主要是指古典式剖宫产术、未知子宫切口的剖宫产术、穿透子宫内膜的肌瘤剔除术、子宫破裂史等。（3 ）完全性及部分性前臵胎盘和前置血管。4）明显头盆不称，不能经阴道分娩者。（5 ）胎位异常，如横位、初产臀位估计经阴道分娩困难者。（6 ）子宫颈癌。（7 ）某些生殖
20、道感染性疾病，如未经治疗的单纯疱疹病毒感染活动期（8 ）未经治疗的 HIV 感染者。（9 ）对引产药物过敏者。10 生殖道畸形11 严重胎盘功能不良，胎儿不能耐受阴道分娩12 脐带先露或脐带隐性脱垂。（十一） 第一产程中的观察及处理 P178子宫收缩：宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎心：胎心监测是产程中极重要的监护指标。听诊器听取：听诊在宫缩间歇时。潜伏期应每隔 12 小时听胎心一次，活跃期应每 1530 分钟听胎心一次，每次听诊 1 分钟。使用胎儿监护仪：每隔 15 分钟对胎心监护曲线进行评估，宫缩频繁时每隔 5 分钟评估一次。宫口扩张及胎头下降：宫口扩张曲线：潜伏期是指从临产出现规
21、律宫缩至宫口扩张 3cm。此期间扩张速度较慢，平均 23 小时扩张 1cm，需 8-16 小时。活跃期是指宫口扩张310cm，此期间扩张速度较快，需 4-8 小时。活跃期又分 3 期：加速期 34cm，1.5 小时；最大加速期 49cm，2 小时；减速期 910cm，0.5 小时。 胎头下降曲线：胎头颅骨最低点平 坐骨棘平面时，以“0”表达；胎膜破裂：一旦发现胎膜破裂，应立即听胎心，并观察羊水形状和留出量，有无宫缩，并同时记录破膜时间。精神安慰血压：宫缩时血压常会升高 510mmHg，间歇期复原。产程中应每隔 46 小时测量一次。发现血压升高，应增加测量次数并给予相应处理。饮食与活动排尿与排便：每 24 小时排尿一次，必要时导尿。肛门检查阴道检查（十二） 宫颈 Bishop 评分及与引产成功关系满分 13 分，10 分成功，7-9 分 80%成功，4-6 分 50%成功，3 分多失败（十三） 产后出血的病因
