1、骨质疏松症,内六科 朱蕾,骨质疏松症,骨质疏松症已成为全球性的公共健康问题，其并发症脆性骨折可使患者致残，并严重影响患者的生活质量。 骨质疏松症是以骨量减少，骨质量受损及骨强度降低，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。,骨质疏松症临床表现,骨质疏松症的临床表现主要有周身疼痛、身高降低、驼背、脆性骨折及呼吸系统受影响等。,骨质疏松症诊断原则,骨质疏松症诊断一般以骨量减少、骨密度下降以及( 或者) 发生脆性骨折等为依据，发生脆性骨折即可诊断为骨质疏松。 骨密度检查结果对于人群的早期诊断比较重要。 鉴别原发性、继发性或特发性骨质疏松，参考年龄、性别、病史、临床表现、实验室检查和影像学检查(
2、 X 线平片、CT、MI、骨密度测量、ECT 等) 。 实验室生物化学指标可以反映人体骨形成和骨吸收情况，生化测量本身不能用于诊断骨质疏松，但有助于骨质疏松症的诊断分型和鉴别诊断，以及早期评价对骨质疏松治疗的反应。,DXA 的临床使用过程中诊断标准的适用范围和局限性,首先，DXA 诊断标准采用T 值，而T 值的结果取决于不同DXA 仪所设定的正常参考数据库。国内目前DXA 以进口产品为主，每个生产厂家所设定的参考数据库不同，其计算出的T 值也就不同，所以患者在不同机器检测的结果略不同。对于儿童、绝经前妇女以及小于50 岁的男性，其骨密度水平用Z 值表示，Z 值= ( 测定值 同龄人骨密度的均值
3、) /同龄人骨密度标准差。 其次，DXA 是平面投影技术，测量的是面积骨密度，测量结果受到被测部位骨质增生、骨折、骨外组织钙化和位置旋转等影响，尤其是老年人群。除了DXA 检查常规测量腰椎和髋关节两个部位外，还可测前臂远端骨密度，或进一步做QCT 检查或X 线平片检查。,骨折风险评价( Fracture risk assessment，FAX) 方法,鉴于DXA 的上述局限性，国际专家提出了骨折风险评价( Fracture risk assessment，FAX) 方法。 FAX 主要是综合考虑骨密度、年龄、身高、体重和骨质疏松危险因子等参数，骨折风险可以登陆www sheffield ac
4、uk /FAX/? Lang = chs 自行评估。骨折风险评价方法需要参考人群骨折的发病率。,骨代谢生化指标,骨代谢生化指标可及时反映骨转换状态，灵敏度高、特异性强，用于骨质疏松诊断分型、预测骨折风险、抗骨质疏松治疗疗效评价，以及代谢性骨病的鉴别诊断。 在骨质疏松发病机制、骨质疏松药物的研究及流行病学研究方面具有重要临床意义。,骨代谢生化指标分类,骨代谢生化指标：钙磷代谢调节指标（PTH、 CT、25-(OH)2D3、1,25-(OH)2D3 、Ca、P)骨吸收标志物（TRACP、CTX、NTX、Pyr、U-CTX、U-NTX、空腹2h尿 Ca/Cr）骨形成标志物：(ALP、BALP、BGP
5、、PINP、PICP、OPG）,骨质疏松诊断及分型,原发性骨质疏松主要分为I 型绝经后骨质疏松和型老年性骨质疏松。 I 型绝经后OP，骨转换加快、骨丢失加速，骨吸收标志物明显上升; II型老年性OP，以增龄性成骨细胞功能降低为主，伴或不伴破骨细胞功能的增强，骨吸收标志物和骨形成标志物均降低。骨代谢生化指标有助于进行骨转换分型，评估骨丢失速率。 骨代谢生化指标和骨密度联合检测与评估优于单一骨密度诊断。,骨质疏松的治疗,基础治疗 药物干预 抗骨吸收药物 双磷酸盐 降钙素 选择性雌激素受体调节剂 雌激素 促进骨形成药物 甲状旁腺激素 锶盐 其他 维生素K2 中药,骨质疏松症的危险因素,固有因素：人种
6、（白人、黄种人）、老龄、女性绝经、母系家族史。 非固有因素：低体重、性腺功能低下、吸烟、多度饮酒、饮多度咖啡、体力活动缺乏、制动、饮食中营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、高钠饮食、钙和/或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和影响骨代谢药物。,骨质疏松诊断流程,骨质疏松危险因素,血、尿常规、钙、磷、ALP、胸腰椎侧位相+酌情项目,化验指标异常,化验指标正常,排除其他 内分泌代谢病 （专科检查）,有骨折,骨密度测定,治疗,无骨折,骨密度测定,治疗,T-2.5,-2.5T1,T-1,FRAX,基础治疗,高风险,治疗,中风险,酌情治疗,低风险,基础措施,女性绝经后骨质疏松症,1初诊表现：骨痛、腰背痛、驼背
7、、变矮或脆性骨折。无症状绝经妇女常规评估,3诊断是否存在脆性骨折？或经骨密度检查确诊骨质疏松？,否,其他诊断：针对不同诊断给予相应治疗或转诊。继发性骨质疏松症：包括影响骨代谢的疾病和/或药物所致骨质疏松症。,是,6.治疗原则： 非药物治疗：同一级预防。 抗骨质疏松药物治疗：双磷酸盐；活性维D；降钙素；雌激素/性激素替代；雷洛昔芬；雷奈酸锶；四烯甲奈醌；甲状旁腺素。,5一级预防： 一般处理：生活方式、饮食、钙、维D。 随访：骨密度正常者2-3年复查。无症状骨量减少1-3年复查骨密度。,7骨量减少者预防： 非药物治疗同一级预防。 抗骨质疏松药物对FRAX中高风险者给予下列1种药物：双磷酸盐；降钙素
8、；雌激素替代；雷洛昔芬；雷奈酸锶,2初步评估：是否存在其他导致骨松的因素,骨质疏松,骨量减少进一步评估骨折风险,骨密度正常,是,否,男性绝经后骨质疏松症,1初诊表现：出现轻微外伤后骨折，背痛或其他提示症状。,2初步评估：是否存在其他导致骨松的因素？,3诊断是否存在脆性骨折？或经骨密度检查确诊骨质疏松？,其他诊断：去除诱因；治疗病因。,骨密度检查： 男性70岁，不论有无骨松危险因素；男性50-70岁，存在骨松危险因素,是,否,4.治疗原则： 饮食调整：充足钙及维D，均衡饮食。 改善生活方式：运动、戒烟酒、预防跌倒及意外。 药物治疗：钙和维D加任一抗骨质疏松药物： 一线：双磷酸盐； 其他：降钙素；
9、性激素替代；甲状旁腺素。,是（T-2.5）,否,骨量减少 （-2.5T-1) 且10年髋部骨折风险3%或主要骨折风险20%。,5一级预防： 定期随访骨密度。 非药物治疗同4.,骨量正常（T-1）,糖皮质激素诱发的骨质疏松症（GIOP),1初诊评估危险因素： 既往或预计长期和/或大量使用激素；高龄；吸烟；低体重（BMI19kg/m2)或身材矮小；既往脆性骨折史；过量饮酒；长期制动；某些疾病如RF、性激素缺乏；骨质疏松家族史或父母髋部骨折史。,2诊断和分层： 根据骨密度检查确定是否：存在骨质疏松？ 是否为骨折高危？,骨质疏松者药物治疗参见原发性骨质疏松症。,非骨质疏松症者非药物预防：改善生活方式和饮食调整.,一级预防：充足钙及维D，均衡饮食。 双磷酸盐：与钙与D合用于以下情况：存在2项FRAX骨折危险因素，或存在。,
