1、价 值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程价值工程临床路径系统的建立与计算机应用Establishment of Clinical Pathway System and Computer Application王志远 Wan
2、g Zhiyuan摘要 ：临床路径是指针对某一类患者或疾病定制的常规的 、可行的治疗方案，使每个患有相同疾病的患者按照统一的流程进行治疗 。Abstract: A clinical pathway is the guideline to usual care provided for a patient has a certain procedure done or a patient who has a certainillness. Since all patients are unique, everyones care will be customized to meet their
3、needs while keeping the guidelines in mind.关键词 ：临床路径；病例分型；应用Key words: clinical pathway； case types of illness； application中图分类号 ：TP39 文献标识码 ：A 文章编号 ：1006-4311（ 2011） 06-0254-021 背景 ： 临床路径是当代临床医学及临床医疗实践发展的必然产物20 世纪 60 年代初，美国人均医疗费用为 80 美元， 20 世纪 70年代开始，医疗费用急剧上涨，到了 20 世纪 80 年代末，人均医疗费用上涨到 1710 美元，增加了 2
4、0 多倍 。自 20 世纪 90 年代开始，临床路径已成为有通行标准的医疗程序，广泛地被美国 、澳大利亚 、日本等国家的一些医院采用，并逐渐推广到世界各地，特别是新加坡等东南亚国家广泛采用 。1995 年我国台湾地区实施全民健康保险，医疗费用实行按病例计酬支付后，一些医院纷纷采用临床路径来应对由此带来的医院经营管理问题 。2006 年初， “看病难 、看病贵 ”已成为全社会公开讨论的热点话题之一 ，构建和谐的医患关系当然成为卫生系统乃至全社会共同责任 。配合卫生部和国家中医药管理局提出的 “以病人为中心，以提高医疗服务质量 ”为主题的医院管理年活动，医院将 “深入细节管理，优化工作流程 ”确定
5、为当年医院管理年活动的主题，同时也是年度开展的重点项目 。其实， “病种临床路径管理 ”模式的引入在这个时候也就开始了 。引入这一模式的直接目的，就是使医院收费更加公开 、透明，杜绝大处方 、大检查，从而缓解群众 “看病难 、看病贵 ”的问题；促使医院合理检查 、合理用药 、合理收费，提高医疗技术水平，防止过度医疗服务；在群众满意的同时使医院步入良性 、健康的发展轨道 。我认为时机是成熟的，医院也正需要注入一股新的血液 。1998 年以后，北京 、天津 、重庆 、青岛 、成都等国内一些城市的大医院相继开展了部分病种临床路径的研究和试点工作 。北京协和医院于 2001 年 11 月开始实施临床路
6、径，在保证医疗质量，控制医疗成本方面做了有益的尝试 。首批入选胆囊切除术 、肺炎 、充血性心衰 、阴道分娩 4 种疾病进入临床路径 。总体上实施临床路径的病例，与全院平均水平相比，其平均住院日呈显著下降的趋势，住院费用也有大幅度下降，最高达 58.31%，即要比路径实施前节省一半以上的费用 。中外医学史证明，临床医学及其临床医疗实践在不断发展的历史长河中，历经坎坷，不断地迎接着各方面的挑战，并不断地纠正自身的发展偏向和克服自身存在的缺陷 。为克服上述缺陷因素，首先由 美 国 波 士 顿 New England deaconess hospital 与 New Englandmedical ce
7、nter 研究推出了临床路径 。2 临床路径的定义临床路径是医院里的一组人员，包括管理决策者 、医师 、护理人员及其他医疗有关的人员，共同针对某一病种的监测 、治疗 、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序 、有准确时间要求的照顾计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量 。是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导 、诊断 、检查 、用药 、治疗 、护理 、饮食指导 、教育 、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表） 。其功能是运用图表的形式来提供有时间的 、有序的 、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的 、综合的整体医疗
8、护理工作模式 。是一种设计好的多专业合作的标准计划 。在具体运作中，是运用图表的形式来表述所提供的服务项目 、服务步骤和服务时间的要求，以及要达到的预期服务结果 。是一个多种专业人员合作的，以提高医疗护理服务品质与有效控制服务经费的工作方法 。 是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗质量的方法之一 。临床路径希望找出最有成本效益的治疗模式，而达到过去一样的治疗效果，甚至比过去更好的医疗质量 。最有成本效益的治疗模式，就是最短的住院日数，在一定时间内不会因同一种疾病再次住院，而且是大部份的医师都可以接受的治疗方法 。但是值得注意的是，目前国内临床路径开展和应用并不广泛，部分报告仅仅处于研究状态
9、。分析其主要原因一是手工的临床路径文本不符合现行的病案管理要求，造成医生护士除完成病案外还要填写 临床路径表单 ，增加医生负担而实施无法坚持 。二是临床路径中的每一个病人 、每一个流程的变异分析和效果评估等工作，靠手工统计，实际上无法实现 。因此，如何建立一套临床路径信息系统，克服和解决上述问题是开展临床路径的关键 。3 推行临床路径的意义和目的尽管最早推出临床路径的背景是应对医疗费用急剧上涨和应对医疗保险制度对医疗实践造成的经济压力，但是，临床路径绝对不是一种消极的应对措施；恰恰相反，它是临床医学及临床医疗实践当代积极发展的必然产物 。临床路径的更加重要的意义，是它可使传统的 “单纯技术型医
10、疗模式 ”转变为 “管理型医疗照顾 ”的新型医疗服务模式，从而使它具有临床医疗实践发展的里程碑意义 。所谓 “管理型医疗服务模式 ”是指为病人提供的医疗服务应是以全方位人性化管理为前提，以确保医疗服务的优质 、低耗和高效率 。为此，医务人员的医疗行为必须成为医疗服务全过程的参与管理和自主自我管理的主体，以有效的管理活动来保证医疗技术实施的可及性 、连续性和有效性 。施行临床路径的目的，主要是想由病人治疗的结果来分析及评估治疗的方法，希望依据每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗方法，而这种治疗方法是可以减少医疗费用，又可以维持或改进医疗质量的治疗模式，并且是大部份病人可以接受的 。综合
11、得出的结论：（ 1）制定标准住院日，缩短平均住院日；（ 2）减少治疗上不必要的差异；（ 3）减少医疗资源的浪费，降低医疗成本，合理支付医疗费用；（ 4）提高医疗质量，减少医疗差错发生；（ 5）根据病情需要合理安排时间和费用；（ 6）规范诊疗护理手段，使患者得到最佳方案的治疗护理照顾；（ 7）培养护士的自律性，加强医护合作；（ 8）提高工作效率，减少工作量；（ 9）通过变异分析，促进质量持续改进；（ 10）患者及家属预知所接受的照顾，主动参与治疗护理 ,达到相互理解；（ 11）促使患者满意度上升，保险机构的支持，提高医院社会效益和经济效益 。4 现行医生诊治和临床路径的差异4.1 现行的临床诊治
12、是每一位医生都按照自己的诊治思维，提出对病人的诊治方案，结果是产生不同的医疗效果 。如要检查其医疗质量，则需通过医院的质量控制组织审核 。结果一定是难以统一标准，各人说各人的理，谁都不服谁，则医疗质量难能有所进步 。4.2 临床路径是经一组人员，即通过大家的协调，订出一个标准路径 。要求大家都依此标准路经来进行诊治，产生一种效果 。再通过医院的质量控制组织，按照标准路经审核效果，分析执行中所发生作者简介 ：王志远（ 1978-），男，哈尔滨人，本科学历，工程师，研究方向：医疗系统集成 。254Value EngineeringValue的异常情况，并不断持续修正改进临床路径 。由于标准唯一，所
13、以大家研讨有依据，共同完善标准，则医疗质量容易提升 。5 基于数字化医院的临床路径系统的开发与实施建立5.1 临床路径系统的建立临床路径系统是基于临床信息系统，依赖于临床信息系统的支持 。不是一个独立的系统，是临床信息系统的一部分功能 。实施 “病种临床路径管理系统 ”。概括起来具有五大特点：一是以质量控制为前提 。病种临床路径，是以规范医疗服务行为和流程，减少同一病种不同病人 、不同医生的医疗差异，制定出大家遵照执行的病种治疗模式，并实现对其医疗过程的全程监控和实时评价，实现质量管理由终末管理向过程管理的转变，有效地保证了医疗质量和医疗安全 。二是以医疗流程为基础 。病种临床路径的制定，是在
14、优化医疗服务流程的基础上，依据 疾病诊疗护理常规 制定技术规范；依据抗菌药物临床应用指导原则 制定合理应用抗菌药物原则；依据病种临床路径的技术路线，确定各种卫材消耗和住院时限；依据医疗服务项目价格，核定费用清单 。真正做到了合理检查 、合理用药 、合理治疗 、合理收费，从而避免了随意简化医疗服务流程或限定价格的弊端 。三是以病例分型为依据 。病种临床路径的管理，按照病例分型管理的方法，将病例分型管理的方法，将病例分型中的 “单纯普通型和单纯急症型 ”作为病种临床路径的 “入路 ”依据 。同时在治疗过程中根据病种病情的变化或诊断进一步地明确，如果病例分型修正为复杂疑难型或复杂危重型，出现 “错路
15、 ”现象，仍可依据病理分型的原则，解决其 “出路 ”问题，使病种临床路径管理便于操作和执行 。四是以临床路径为核心 。病种临床路径是单一从确诊入院 、检查治疗到治愈出院的全过程，合理选择病种，指导临床路径，是医疗质量管理的核心 。如我院对外科手术病种临床路径的制定，大体分为：术前路径（包括术前住院时限 、检查项目 、护理级别 、用药种类等），术中路径（包括手术方式 、麻醉方式 、麻醉用药 、术中输血及用药 、术中常规卫材消耗 、树种特殊用材等），术后路径（包括入住 ICU时限 、用药种类及时限 、化验检查项目 、病理检查 、换药次数及分类 、护理级别等） 。每个病种临床路径都有要求，既有利于修
16、改 、补充和完善，又方便于及时评价 。五是以费用控制为目标 。由于病种临床路径清晰明了，每个项目都有严格的医疗服务收费标准，而且对涉及内容较多的护理收费（包括治疗 、床位 、陪床 、空调 、暖气 、吸氧 、输液等），以及平均住院人也有具体的标准 。凡超过病种控制最高费用者，病人不再负担；若低于限制收费，则按实际发生费用结算，从而使病种费用控制的目标在管理实践中成为可能 。特别是病种临床路径，在保证医疗质量和安全的前提下，有效地控制了医疗费用 。从目前来看，这一做法有效缓解了群众 “看病难 、看病贵 ”的问题；从长远来讲，对今后以按病种定额结算为主，多种结算方式并存的付费制度转变，甚至为医改方案
17、提供了良好的 “对接 ”条件，具有深远的战略管理意义 。5.2 临床路径信息系统展示 。5.2.1 临床路径标准的设定与临床路径书的生成 。如图 1 所示，提供了路径类别 、准入和溢出条件 、标准住院天数和费用控制标准的设定以及时程的定义和按时程及时间订定的医嘱和非医嘱医疗服务项目 。同时记录了标准制定的时间和修订的情况；并在此基础上形成病种的全套的电子临床路径文书 。5.2.2 临床路径的准入准出 。如图 2 所示，系统实现了简单 、方便的临床路径进入以及变更和退出的方式，使得临床路径的引入非常简洁 。5.2.3 临床医嘱的执行 。临床路经的医嘱执行与住院医生站有机结合，更加方便了医生医嘱的
18、下达，医生只须按照路径的时程和时间引用路径，在引用的过程中就可以进行删减和增补 。使得临床路径的医嘱成为一种带有 “时间刻度 ”的医嘱套餐，即应用了临床路径的规范性，又具有极大的灵活性，适应医疗过程复杂多变的客观规律 。而医生行为的规范性，可以通过后期的变异分析和评估来管控，医生又充分的自由，又有必要的约束 。5.2.4 非医嘱的执行与临床路径记录 。非医嘱的执行是现在几乎所有的信息系统都不能完全支持的部分，本系统提供了尽可能简单 、实用的执行和记录界面，对该部分医疗服务进行记录和管控 。5.2.5 变异分析与费用分析 。如图 4、图 5所示提供了即时的临床路径执行过程中的变异分析和费用分析，
19、实现了医疗行为的即时管控工具和手段；同时也成为临床路径改进的有力依据 。5.2.6 统 计 与 评估 。系统提供了多个汇总和明细报表，成为临床路径评估的依据 。6 临床路径系统应用效果某医院正式使用临床路径系统，建立了冠状动脉搭桥术 、瓣膜置换术 、法乐氏四联症 、房间隔缺损 、室间隔缺损 、动脉导管未闭 、冠状动脉造影 、冠状动脉支架 、射频消融和永久性起搏器安置术十个临床路径，临床路径使用率占住院病人38%。初步实现了对住院诊疗过程的实时控制，使医疗护理核心制度得到落实，缩短了平均住院天数，降低了医疗费用；通过对临床路径变异分析，采用标准化系统流程对医疗护理人员进行有效管理；通过对住院病例
20、信息综合统计分析，进一步完善路径标准，确定路径适用对象和诊疗服务流程，通过临床路径的运用，积极引导病人及其家属参与整个医疗过程，提高了患者满意程度 。综上所述，推行临床路径是促使医务人员将他们的技术工作与他们的自主管理活动有机地结合为一体，创造性地转变医学模式和转变医疗服务模式 、并推进临床医学健康发展的系统工程 。因此，有效地研究开发和实施临床路径系统，使传统模式与信息化相结合，在医院收益的同时，也极大的提升了医务人员科学素质 。参考文献 ：1林海燕 .基于数字化医院的临床路径系统的开发与应用 Z.2乔凯 .临床路径 Z.3张宏雁，董军 .临床路径制订与住院诊疗质量实时控制中的应用 J.中华医院管理 .4齐德广，秦银河 .临床路径的应用及其相关问题和对策 J.解放军医院管理 .5张宏雁，董军 .临床路径在医院管理中的应用 J.国外医学 .255
