1、第二军医大学长海医院 薄碌龙 邓小明 国际麻醉领域 临床指南与专家共识回顾 引 言 临床指南是循证医学的结果 临床指南是个体化治疗的需要 临床指南是规范化指导文件 麻醉学 已 成为医院发展的平台与枢纽学科 麻醉后恢复或管理指南 (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI，2013) （American Society of Anesthesiologists, ASA，2013） 麻醉后恢复指南 建议使用 PACU（ post-anesthesia care unit）替代 PARU（post-operati
2、ve recovery unit）或 recovery room 全身麻醉、 硬膜外或脊髓麻醉后 患者均应在 PACU进行恢复 患者的 转运移交 过程由经过正规培训，且由注册的 PACU工作人员来管理 PACU内患者必须接受 一对一 观察，直至患者恢复自主呼吸，呼吸、循环功能稳定，患者苏醒并可与人交流 气管导管患者，应连续监测 ETCO2，由麻醉医师决定拔管 大不列颠爱尔兰麻醉学会 麻醉后恢复指南 当患者从 PACU转入普通病房时，应有通用的转出标准 当患者暂不适宜转入普通病房时，应至少由两名工作人员在场 因床位短缺而留在 PACU的重症患者，应由医院重症监护人员负责管理，其治疗与护理标准与医
3、院 ICU一致 此指南所有的标准和建议适用于患者麻醉后恢复的所有区域 所有 PACU应该建立审计和危急事故报告制度，有效的紧急呼叫系统 大不列颠爱尔兰麻醉学会 麻醉后恢复指南 患者评估与监测 麻醉后监护标准不低于手术室，应定期评价患者呼吸道通畅度、呼吸频率、氧饱和度 常规监测脉搏和血压 评估患者精神状态、体温、疼痛及恶心呕吐情况 记录患者尿量、引流量及出血等情况，评估患者术后补液，并予相应处理 美国麻醉医师学会 旨在改善麻醉、镇静及镇痛后患者恢复，以降低围手术期不良事件为核心 麻醉后恢复指南 恶心呕吐的预防和治疗 药物应用证据分级 抗组胺药（ A3-B） 5-HT3阻断剂（ A1-B） 氟哌利
4、多（ A1-B） 胃复安（ A1-E） 东莨菪碱（ A3-E） 地塞米松（ A1-B） 美国麻醉医师学会 麻醉后恢复指南 急诊情况下及 PACU内治疗 低氧血症风险 患者，在转运或 PACU内 应常规予以辅助 给氧 维持正常体温应作为临床常规 ，必要时应使用充气式加温系统以保持体温 对于寒战的治疗，仍将 哌替啶 作为首选药物 低体温是寒战常见原因，应首先维持患者体温 美国麻醉医师学会 麻醉后恢复指南 镇静、镇痛及肌松药物的拮抗 氟马西尼不应作为苯二氮卓类药物的常规拮抗药 如使用，应确保足够长的观察时间，以防再次呼吸抑制 纳洛酮不推荐常规应用 应予以肌松拮抗药物如新斯的明 PACU出室或离院标准
5、 应制定合理离院标准，最大限度降低神经、呼吸及循环系统抑制风险 门诊患者均应有至少一位负责人陪同回家，并符合出室标准 美国麻醉医师学会 困难气道管理指南 （American Society of Anesthesiologists, ASA，2013） （Japan Society of Anesthesiologists, JSA，2014） 困难气道管理指南 除面罩通气困难、喉镜暴露困难、气管插管困难和气管插管失败作为困难气道外，提出 声门上气道通气困难： 面罩或仲尼罩不能有效封闭 大量气体泄漏 进气或出气阻力过大 美国麻醉医师学会 重点关注困难气道的插管、拔管及随访管理 困难气道管理指南
6、 气管插管 比较了清醒插管与全身麻醉诱导后插管、无创和有创建立气道通气、是否采用可视喉镜辅助插管、是否保留自主呼吸 无法判定哪一种更具优势而特别推荐 首次将视频喉镜作为基本的气道处理工具之一 麻醉前预先给予纯氧 3 min可较好维持插管期间氧饱和度，其效果与在 30s内连续 4次深呼吸效果相当 重申 ETCO2监测的必要 美国麻醉医师学会 困难气道管理指南 气管插管 美国麻醉医师学会 困难气道处理流程 困难气道管理指南 气管拔管 清醒拔管比意识恢复前拔管略有优势 强调应依据手术、患者情况及麻醉医师水平与偏好，应考虑拔管后无法通气的不良影响 建议对困难气道患者应用气管探条 (气管导管 交换导管
7、) 美国麻醉医师学会 困难气道管理指南 美国麻醉医师学会 与上一版相比，本次指南对 声门上通气装置 、 视频喉镜 在困难气道处理中的作用尤为看重 在麻醉诱导与建立人工气道过程中，着重强调 全程给氧 的重要性 手术室火灾预防和管理指南 （American Society of Anesthesiologists, ASA, 2013） 手术室火灾预防和管理指南 手术室火灾定义 指发生于接受麻醉的患者身上或周围的火灾，包括 手术火灾、气道火灾、呼吸回路内火灾 强调 应对所有麻醉医师进行火灾安全教育，麻醉医师与手术室团队应参加定期消防演练 美国麻醉医师学会 旨在鉴别发现易发火灾的场所，从如何预防火灾
8、及降低相关不良后果等角度进行了建议 手术室火灾预防和管理指南 应待易燃消毒液充分干燥后铺设消毒巾，以最大程度减少消毒巾下及手术部位处富氧空气积聚 对 激光操作类手术 应使用抗激光灼烧的气管导管，导管套囊内应注入含有染料染色的生理盐水以作提示 每次使用激光前手术医师有义务提醒麻醉医师应尽量降低吸入氧浓度但应避免缺氧，停用氧化亚氮 美国麻醉医师学会 手术室火灾预防和管理指南 对应用中或深度镇静、存在起火源的头面颈部手术，外科医师应与麻醉医师制定合理计划，降低 FiO2，但应避免缺氧 对 气道及呼吸回路火灾 尽快移除气管导管 停止所有气体供给 去除气道内易燃或可燃材料，灌注生理盐水 通过面罩重新建立
9、通气或气管插管 支气管镜评估气道内有无残留物留存，并制定下一步诊疗计划 美国麻醉医师学会 围术期严重出血管理指南 （European Society of Anesthesiology, ESA,2013） 围术期严重出血管理指南 对择期手术患者而言，系统 了解患者出血史、用药史 ，比常规出、凝血五项检查更有助于评估患者凝血状况 既往出血史的患者实施 血小板功能检测 出血风险患者，建议术前 4 8周评估患者是否存在贫血，并明确贫血原因 欧洲麻醉学会 系统总结近 20年围手术期输血实践，以期最大限度减少围手术期患者出血，指导临床医师合理用血 围术期严重出血管理指南 积极实时优化心脏前负荷，避免过
10、多液体输注 出现严重出血时，不推荐将 CVP、 PAWP作为指导液体治疗的指标，而应考虑动态评估 液体反应性或无创 CO 患者出现活动性出血时，建议将目标 Hb维持于 70 90g/L，积极测量 Hct、 Hb、乳酸及 BE水平，以反映组织灌注、氧合及出血动态变化 欧洲麻醉学会 术中管理 围术期严重出血管理指南 自体血回输 建议行体外循环的心脏手术患者，采用自体血回输方案，但 反对术中分离制备富含血小板的血浆回输 对创伤较大的骨科手术建议采用自体血回输 氨甲环酸（止血环酸） （ 20 25mg/kg）被确证可减少多种手术的围手术期出血及输血需求 欧洲麻醉学会 术中管理 凝血功能异常患者 区域麻
11、醉风险评估指南 (Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland，AAGBI； Obstetric Anaesthetists Association； Regional Anaesthesia UK，联合发布于 2013） 凝血功能异常患者区域麻醉风险评估指南 凝血功能异常患者行椎管内麻醉和外周神经阻滞时相对风险 调整凝血功能的药物推荐 产科凝血功能异常患者行区域麻醉的相对风险 特殊情况下（创伤、脓毒症或大量输血等）对凝血功能异常患者行区域麻醉的风险 对凝血功能异常患者实施区域麻醉时，应由 经验丰富的麻醉医师操作 施行椎管内麻醉抗凝药物调整 凝血异常患者神经阻滞风险性 非心脏手术患者围术期 心血管评估和管理指南（ 2014） 心血管评估和管理指南 2014ESC/ESA非心脏手术指南：心血管评估和管理 首版发布于 2009年 2014ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估和管理指南 首版于 2007年发布 2009年就 受体阻滞剂 围术期应用更新 心血管评估和管理指南 美国指南 着重强调患者围术期的最佳管理需手术医师、麻醉医师、初级保健医师及患者多方有效沟通，以完成 共同决策 在对围手术心血管风险评估上， 美国指南 所提供建议更为专业化、复杂化，同时强调在遵循指南基础上 注重个体化
