1、妊娠剧吐诊疗流程一、 详细询问病史内容： 妊娠剧吐典型临床表现：频繁呕吐，不能进食，导致体重减轻（超过 5%） 、脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。根据病史，临床表现及体格检查诊断并不困难 末次月经时间，与平素月经比较有无异常 什么时候知道自己怀孕，通过什么方式知道的 什么时候发病的，有无吃的不洁食物病史，每天呕吐几次，呕吐物颜色（咖啡色，绿色）有没有进食 有没有其它症状（如嗜睡，乏力等） 有没有头疼、咳嗽、出血病史（排除葡萄胎、 绒 Ca、流产） 有无肝炎、胰腺炎、胆囊炎等病史 大小便次数、量、色 有没有精神、情绪上的异常 睡眠是否正常 二、必需有判断病情严重程度的意识：有神经系统症状、有血容量不
2、足、呼吸有烂苹果味三、完善辅助检查： 尿妊娠试验：确诊妊娠 其它检查：血液分析、尿液分析、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力、眼底检查用于判断病情严重程度和指导治疗 B 超：确诊正常妊娠，排除葡萄胎 心电图：帮助发现有无低或高血钾及心肌情况 二、需要鉴别诊断： 1葡萄胎、绒 Ca、流产 2可能引起呕吐的疾病如：胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、肝炎、胰腺炎以及肠梗阻） 。 3代谢异常（如糖尿病酮症酸中毒、甲亢、阿狄森氏病） 4神经系统疾病（如偏头痛、前庭疾病、中枢神经系统肿瘤） 5精神异常（如饮食障碍） 6药物毒性或不能耐受 三、告知病情 妊娠剧吐主要导致水电解质紊乱，引起代谢性酸中毒，严
3、重时出现血压下降，肾功能衰竭，vernicbekorsakeff 综合症等，住院后给予补液对症治疗，纠正电解质紊乱症状，但可能不是很好的改善呕吐症状，家人要给予病人心理疏导，精神支持，让其保持心情舒畅，一般孕吐有自限性，但仍有少数患者病情严重，发生严重的并发症，若发现心率持续增快，发热，肝肾功能损伤，需终止妊娠（有妊娠剧吐告知书） 四、治疗方案： 1、告病重：有神经系统症状、有血容量不足、有酮病酸中毒（尿酮 3+）,心电监护尤其是在补钾时 2、一般治疗：饮食指导（少食多餐，以碳水化合物，低脂肪清淡易消化食物为主） ，必要时禁食 心理指导，解除思想顾虑，鼓励孕妇保持心情舒畅 改善神经系统精神症状
4、：长期呕吐者或有神经系统精神症状精神症状者用葡萄糖前静脉滴注维生素 B1 500mg 维生素 B1 100mg 肌注 1 次/日 维生素 B12 500g 肌注 1 次/ 日 必要时止吐剂（使用前谈话告知）异丙嗪 12.525mg 肌注 氯丙嗪 12.525mg 肌注 甲氧氯普胺 10mg 肌注 3、液体治疗：纠正水、电解质酸碱平衡紊乱情况 第一步：“先保命” （ 先扩容） 对有有血容量不足，脱水严重者，补累积丢失量 如孕妇合并出现少尿，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛，甚至脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降等血容量不足症时，表示病人脱水严重，需补累积丢失量， 1500-2000ml， ，用
5、复方氯化钠或生理盐水扩容。先晶后胶，必要时用胶体，如白蛋白。 第二步：“再保质” ， 根据患者电解质的缺失及生理需要量进行补充，补液程序：用葡萄糖前先用维生素 B1，先滴葡萄糖或生理盐水，见尿补钾（尿量达 40mlh 后） 生理量的补充方案：每天生理需要量 25003000ml 糖(葡萄糖)250300g 10%葡萄糖 500ml 含糖 50g瓶，或 50%葡萄糖 20ml含糖 10g支 盐（氯化钠）45g 0.9%氯化钠 500ml 含钠 4.5g瓶 钾（氯化钾）34g 10%氯化钾 10ml 含钾 1g支 一般禁食 3 天内不用补蛋白质和脂肪，大于 3 天每天补蛋白质和脂肪 若患者提示低钠
6、，补钠的丢失量和生理量，补钠公式： 需补充钠量（mmol/L）=血钠正常值 142（mmol/L 血钠测值（ mmol/L）体重（kg）0.6（女性为 0.5） 如女性病人：体重 60 kg 血清钠 130 mmol/L 补钠量= （142130）600.5=360 mmol/L 17 mmol/L Na+=1g 钠盐 补氯化钠约为 21g，当天先补 1/2 量即10.5g+正常需要量 4.5g 共计 15g 若患者提示低钾，补钾的丢失量和生理量，补钾方案： 补钾方式：轻者口服，重者静脉；补钾时机：见尿补钾（尿量达 30mlh 后） 补钾浓度：钾浓度不超过 0.3%（500ml 中最多加 10
7、%氯化钾 15ml） 补钾速度：一般时1gh（1g=13.4 mmol/L） 严重缺钾发生严重心律失常、呼吸麻痹危及生命时可以 10%氯化钾 50100ml 加入 0.9%氯化钠 1000ml 中以 11.5gh 速度缓慢静滴，补钾量可达 240 mmol 或更多，直至血钾达至或接近 3.0 mmol/L .补钾量（口服静脉总量）： 轻度缺钾需补总量：血清钾 3.03.5 mmol/L 可补充 8g 中度缺钾需补总量 血清钾 2.53.0mmol/L 可补充 24g 重度缺钾需补总量 血清钾 2.02.5mmol/L 可补充 40g 分多日补，每日补钾 36g，不可操之过急，钾进入细胞内较为缓
8、慢，细胞内外钾平衡时间约为 15 小时或更久，完全纠正需 46 日 .补钾时液体：0.9%氯化钠或 5%葡萄糖，低钾血症时、浓氯化钾加入生理盐水中，血钾正常时，浓氯化钾加入葡萄糖中，有时可预防高钾血症和纠正血钾缺乏 .注意事项：静脉补钾时，需密切监测心电监护和血清钾 Q2h? 补钾后可加重原有的的低钙血症而出现手足搐搦，缺时补钙。 低血钾病人，静滴葡萄糖加胰岛素或碳酸氢钠，或加重低血钾，因而非必要时不宜采用，必需用时，应同时补钾。难治性低钾血症，应注意是否合并碱中毒，低镁血症 第三步：继续丢失的量补充：记录继续丢失量并补充 慎用碳酸氢钠或乳酸钠静滴，根据血气分析结果，使用时吸氧改善通通气 五、
9、终止妊娠指征： 1、持续黄疸 2、持续蛋白尿 3、体温升高，持续在 38以上 4、心动过速（大于 120 次/分） 5、伴发 Wernicke 综合征等，危及孕妇生命。 六、假设一女性病人：体重 60 kg ，停经 9 周，呕吐 1 月余，入院时精神差、嗜睡、说胡话，少尿，舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥，松弛，甚至脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定， 血清钠 130 mmol/L，血清钾 3.2mmol/L，血清钙 2.0mmol/L，尿酮体 3+，Hct0.48,第一天记录继续呕吐量约 1200ml，尿量约 800ml。推荐医嘱方案如下： 长期医嘱:一级护理 告病重 禁食 心电监护 吸氧 持续导尿
10、记呕吐量 记每小时尿量 留倍一人 维生素 B1 100mg 肌注 1 次/日 维生素 B12 500g 肌注 1 次/日 葡萄糖酸钙口服 临时医嘱：复方氯化钠 1000ml（扩容） 各项辅检 生理盐水 500ml维生素 B1 500mg（扩容） 10葡萄糖液 1500ml50葡萄糖液 200ml（生理） 生理盐水 1000ml10氯化钾30ml（生理） 5葡萄糖液 500ml+10氯化钾 15ml（生理） 生理盐水 1000ml10葡萄糖液 250ml（继续） 假设第二天，好转，生命征稳定，尿量正常，呕吐 500ml, 推荐医嘱方案如下: 临时医嘱：10葡萄糖液 1500ml50葡萄糖液 200ml（生理） 复查各项辅检 生理盐水 1500ml10氯化钾 45ml（生理） 生理盐水 500ml10葡萄糖液 125ml（继续）假设第三天，好转，生命征稳定，尿量正常，呕吐仅少许，血清钠 138 mmol/L，血清钾3.6mmol/L，血清钙 2.25mmol/L，尿酮体 1+, 推荐医嘱方案如下: 临时医嘱：10葡萄糖液 1500ml50葡萄糖液 200ml（生理） 复查各项辅检 5葡萄糖液 1000ml ml10氯化钾 30ml（生理） 生理盐水 1500ml（生理）
