学号 姓名 性别专业 联系电话 实习起止时间实习单位全称单位联系电话实习单位指导教师姓名 职称联系电话校内指导教师姓名 职称联系电话实习单位地址实习住宿地址申请理由与承诺为了更好地巩固和拓宽所学的专业理论知识，把从学校学到的理论知识与实际工作中的实践贯穿起来，从社会实践中，逐步完善自我、发展自我，做到学以致用，提高观察问题和解决问题的能力，积累实际工作经验，本人特申请分散实习。本人自愿参加分散实习，在实习期间，本人将严格按照以下要求进行实习：1、 严格按照学校规定的实习要求完成实习任务。2、 实习期间，经常保持与辅导员联系，根据辅导员的要求定时汇报情况。3、 实习期间，自觉遵守实习单位有关规章制度，并自觉遵守学校的教学管理条例，注意自身的人身和财物安全。4、 每周和指导老师联系、汇报毕业设计进展情况，保证完成毕业设计的进度。5、 联系方式如有变更，主动与学校联系。6、每人在实习单位的时限须征得毕业设计指导教师的同意。学生签名： 学生家长签名： 年 月 日实习单位意见指导教师签名：年 月 日系部意见指导教师签名：年 月 日单位领导签名： （单位盖章）年 月 日主管领导签名： （单位盖章）年 月 日
