1、腹主动脉瘤,肝胆胰血管、甲状腺乳腺外科 谭青峰,Abdominal aortic aneurysm, AAA,主要内容,腹主动脉瘤相关知识,该病犹如体内的一颗定时炸弹，一旦破裂，死亡率高达50%-80%。死亡率高，是一种极为凶险的疾病，在美国，由腹主动脉瘤破裂导致的死亡占成年男性疾病死亡原因的第十位 在中国，随着人口的老龄化和人民饮食结构的改变，主动脉瘤的发病率也在迅速上升，值得警惕,由各种原因引起的局部腹主动脉永久性扩张，当扩张的腹主动脉超过正常腹主动脉的2倍，称为腹主动脉瘤 腹主动脉瘤其实不应该称为“瘤”，它是腹主动脉在病理因素作用下局部薄弱后发生扩张而向外膨出，仅仅是外观形似“瘤”，而并
2、不是通常意义上所说的肿瘤，因而是一种良性疾病,腹主动脉瘤定义,腹主动脉瘤定义,腹主动脉管壁 永久性局限性扩张 直径正常50%,白细胞、细胞因子、自身抗原,弹性蛋白分布，血流湍流，附壁血栓,病理生理,MMP-2，MMP-9， uPA，tPA,发病特点,腹主动脉瘤的危险因素,主要危险因素： 年龄：65岁 性别：男女 吸烟,次要危险因素： 家族史 冠心病 吸烟 高胆固醇血症 高血压 脑血管病,高血压和动脉粥样硬化：最常见 退行性疾病：囊性中膜坏死，主动脉夹层 遗传性疾病：马方综合征，主动脉缩窄等 血管炎：大血管炎，巨细胞动脉炎，SLE等 创伤 感染性因素：真菌，结核，葡萄球菌，沙门菌等,病因,动脉发
3、生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤,由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡，囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂,解剖分类： 肾动脉下型腹主动脉瘤：占95胸腹主动脉瘤：占5（同时累及胸、腹主动脉）,返回,病理分类： 真性动脉瘤：指主动脉壁及主动脉瘤壁全层均有病变性扩大或突出而形成的动脉瘤。 假性动脉瘤：指主动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主动脉邻近的组织包裹而形
4、成血肿，多由创伤所致。 夹层动脉瘤：又称主动脉内膜剥离。是由于内膜局部撕裂，而受强力的血液冲击，内膜剥离扩展，主动脉形成真假两腔。,A B C A：真性动脉瘤 B：假性动脉瘤 C：夹层动脉瘤,形态学分类(两种主要分类),梭形,囊形,腹主动脉瘤的临床表现,不典型，常为体检发现腹痛：从上腹不适到剧烈腹痛不等 搏动性包块：最典型体征，常位于脐周 血管杂音：收缩期杂音 压迫症状：消化道梗阻，输尿管梗阻等,辅助检查,腹部平片：动脉瘤壁钙化（蛋壳征） B超：瘤体大小及有无附壁血栓 CT：是否存在夹层动脉瘤，与周围组织结构的关系 腹主动脉造影、数字减影血管造影（DSA）：瘤体的大小、范围，是否累及主要分支，
5、为确诊及决定手术方案提供依据,并发症,破裂危险评估,同动脉瘤大小相关（同治疗相关） 小于4cm，破裂风险9.5%（25年）7.1-10cm,破裂风险45.6%（25年）早期无症状的接受手术的AAA患者预后不好于监护,腹主动脉瘤的治疗,腹主动脉瘤的治疗,1、保守治疗2、手术治疗,腹主动脉瘤的保守治疗,严密监测：瘤体直径 45cm，需要严密监测，建议每年至少行一次B超或CT检查。一旦发现瘤体 5cm或监测期间瘤体增长速度过快，需要尽早手术治疗,药物治疗：在观察期间应严格戒烟，控制血压和心率。口服受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起腹主动脉瘤的扩张速度，有效降低破裂率，减少围手术期不良心脏事件导致的死亡,
6、手术适应征,5.5cm者建议手术，5.5cm者建议定期B超复查 瘤体继续增大伴疼痛者 动脉瘤趋于破裂者 瘤壁内夹层血肿产生剧痛者 动脉瘤并发感染者 瘤体增大压迫邻近重要组织或器官者 动脉瘤内附壁血栓引起远端动脉栓塞者,传统方法：开腹、动脉瘤切开、人造血管置入术 现代方法：带膜支架腔内隔绝术,治疗,1.显露，游离腹主动脉瘤,2.切开腹主动脉瘤,3.吻合人工血管,传统方法,带膜支架腔内隔绝术,1991年Parodi进行了第一例血管腔内治疗AAA的修复术 死亡率 择期手术比例：1-2% 破裂比率：15-20% 并发症 20-30% 再次介入治疗 10-15% 终身随访,血管内移植物植入,EVAR,益
7、处： 微创 降低死亡率 避免在外科手术中出现的严重问题 术后无需在ICU监护 康复快 改善身体机能,术前评估,主动脉CTA：瘤颈、动脉瘤夹角、髂动脉狭窄 及迂曲情况 心、肺、肾功能 凝血功能 有无感染,腹主动脉瘤的护理,腹主动脉瘤的护理,术前护理 1、心理护理：向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法；解释术前各种治疗和护理的目的及必要性，并说明手术的安全性和必要性 2、防止破裂：嘱病人卧床休息，避免突然加大腹压的运动，如剧烈咳嗽、用力排便、排尿和身体大幅度活动，如突然坐起、强烈扭曲上身、突然弯腰等动作,腹主动脉瘤的护理,术前护理 3、观察双下肢血运：防止附壁血栓脱落造成下肢缺血 4、训练
8、床上大小便：防止术后因体位改变而发生尿潴留及便秘 5、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂、易消化饮食 6、术前置胃管、尿管,腹主动脉瘤的术后护理,腹主动脉瘤的术后护理,禁食，待肛门排气后进少量流食，然后逐渐过渡到半流食、普食,1114天可床上活动，14天后病情允许时可协助病人离床活动，术后1个月内避免剧烈活动,术后24h内平卧位，24h后可低半卧位，床头抬高15,轴线翻身，术后10天内绝对卧床，同时进行下肢的屈伸运动，可行双下肢气压治疗，预防深静脉血栓的形成,体位,活动,饮食,腹主动脉瘤的术后护理,预防肺部感染,胃肠 功能,腹腔 出血,肾功能,定时翻身、叩背、雾化吸入，指导并鼓励患者
9、做有效的咳嗽排痰,保持胃肠减压通畅，观察引流液的性状、颜色和量，常规给予抗酸药，防止应激性溃疡的发生,观察生命体征变化，测定CVP，观察腹腔引流液，避免病人剧烈咳嗽，使可适当给予镇静药物,防止肾功能衰竭；术后留置尿管，准确记录尿量，每小时不少于25ml,腹主动脉瘤的术后护理,严格口腔和尿道管理，防止口腔和尿路感染；应用气垫床，保持床单位整洁、干燥，防止发生压疮,用药期间应注意凝血机制的监测，并严密观察有无出血倾向,观察足背动脉的搏动、皮肤温度、颜色及感觉运动情况,下肢血运,出血,基础护理,并发症,内漏：I至V型移植物寿命：移植物溃烂，支架断裂分支血栓形成移位,健康指导,行为及饮食指导：戒烟、避免腹部撞击，低胆固醇低脂饮食,用药指导：降压药，抗凝药,经常自我检查腹部有无搏动性肿块 注意有无下肢血栓形成 复查：每半年复查B超、每一年复查CT，定期门诊复查移位情况,术后随访,术后 2周、3月、6月、1年行CTA随访，以后每年一次,提问问题,1.腹主动脉瘤的定义？ 2.腹主动脉瘤最常见病因？ 3.腹主动脉瘤的临床表现？ 4.腹主动脉瘤最常见并发症？ 5.腹主动脉瘤术后绝对卧床时间？,Thank You !,
