1、文件编码 CK-HLCG-001-01 类别 作业指导文件文件名称 襄阳市第一人民医院产科疾病护理常规编制 陈敏 发布日期审核 护理部 实施日期批准 院领导 受控状态 在控第一节 产科疾病一般护理常规一、孕妇人院后热情接待，介绍病区环境、规章制度、管床医生及责任护士并及时通知值班医生。二、填写住院病历及相关护理文书。三、临产人院的孕妇直接送待产室，未临产者暂安排在病房观察。四、每天定时测量生命体征，遵医嘱监测胎心音，教会孕妇正确自数胎动的方法。五、注意观察产兆的发生，有临产征象出现异常者及时报告医生。六、健康指导指导孕妇可以适当下床活动，进食营养丰富的食物；保持个人卫生，勤换内衣裤；介绍临产征
2、象、乳房护理、产褥卫生、新生儿护理及喂养等。第二节 产前孕妇的护理常规【护理措施】一、妊娠期间应每日清洗外阴，严禁阴道冲洗，可穿透气性好的棉质内裤，经常更换。二、居室内保持安静、空气流通。保证充足的睡眠，卧床时宜采取左侧卧位，以增加胎盘血供。三、孕妇妊娠后易发生水肿，应避免长时间站立或坐位。卧位时，下肢可稍垫高。适当限制盐的摄人。四、增加饮食中钙的摄人，避免腿部疲劳、受凉，以免发生下肢痉挛。必要时遵医嘱口服钙剂。五、孕妇应养成每日定时排便的习惯，多吃含纤维索多的食物，同时增加每日饮水量，预防便秘的发生。如发生便秘，未经医生允许不可随便使用缓泻剂。六、临近预产期的孕妇，如出现阴道血性分泌物或规律
3、宫缩则为临产，应尽快到医院就诊。七、指导孕妇保持心情愉快，轻松，给予心理支持。【健康指导】指导孕妇制定合理的饮食计划，以满足自身和胎儿的双重需要。妊娠前 3 个月及孕 8 月后均应避免性生活，以防流产、早产及感染。教会孕妇自数胎动。第三节 分娩期产妇护理常规【护理措施】一、第一产程护理（一）严密观察产妇宫缩强度、问歇，持续时问，如发现产程延长、宫绵乏力或强直性宫缩，应立即报告医师给予处理。（二）注意产妇休息情况，若休息不好，产程进展缓慢者，应按医嘱给予镇静剂。（三）每 2-4 小时嘱产妇排尿 1 次，以免膀胱充盈，影响子宫收缩及先露下降，并易引起产后尿潴留。如膀胱受压引起尿潴留，可行导尿术。（
4、四）每小时听胎心 1 次，当胎心小于 120 次/min 或大于 160次/min 及胎心不规则时，应立即给氧，左侧卧位，并告知医师；胎膜破裂时，必须立即听胎心，并观察羊水性状、颜色，准备外阴皮肤；破水时间超过 12 小时，应给予抗生素治疗，预防感染，并做好记录。（五）严密观察产程进展，潜伏期 2-4 小时查肛 1 次，活跃期每 l 小时查肛 1 次，或根据宫缩每 30min 查肛 1 次。描绘产程图，按产程要求处理，潜伏期不超过 8 - 16 小时，活跃期不超过 4-6 小时。宫颈扩张、先露下降停滞、产程延长、宫缩乏力或强直性官缩，应及时通知医师，给予处理。（六）初产妇宫口开全、经产妇宫口开
5、大 3 - 4cm送分娩室准备接生。二、第二产程护理（一）专人守护，关心体贴产妇。（二）进行产时胎心监护，出现异常时除积极处理外，应尽快结束分娩。初产妇胎头拨露，经产妇宫口开大 4 - 5cm宫缩规则有力，估计在 30 分钟内分娩者，接生者按操作规程刷手、消毒、穿手术衣及戴手套，消毒产妇外阴，铺无菌巾及产单准备接生。（三）接生时注意保护会阴，必要时行会阴侧切。新生儿娩出后头侧向一边，挤出口鼻羊水，清理呼吸道，保持呼吸道通畅，断脐并结扎脐带消毒后交台下人员。（四）新生儿处理。将新生儿置于预热的辐射台，进行阿氏评分， （需要复苏时采取“ABCD”方案进行复苏）测量体重、身长，填手圈、胸牌并挂于新生
6、儿身上，注明其性别、体重、身长、母亲姓名、床号、住院号等详细信息；填写新生儿出生记录并盖新生儿脚印、产妇指印；为新生儿沐浴并穿好衣服及尿布。三、第三产程的护理（一）胎儿娩出后，将弯盘置于产妇会阴下方保留产后血，以正确估计产后出血量。（二）根据胎盘剥离的征象确定胎盘已剥离时，可轻压宫底，协助胎盘排出。胎儿娩出后 15 - 30 分钟，如胎盘仍未剥离且有较多阴道出血时应立即行人工剥离胎盘术。胎盘娩出后应仔细检查是否完整，如有异常应更换手套消毒外阴后及时进入官腔剥离残留胎盘及胎膜，以防大出血。（三）仔细检查软产道如有裂伤及时修补并进行会阴侧切缝合术。（四）用生理盐水洗净产妇会阴部血迹，垫以消毒治疗巾
7、。（五）给产妇盖好被子以免受凉，协助饮用适量热红糖水。（六）详细填写分娩记录及分娩登记本。（七）产妇产后在产房休息 2 小时，2 小时后测血压、脉搏，按压宫底观察子宫收缩及阴道出血情况，如出血不多将产妇送回病房并详细交班。【健康指导】一、鼓励产妇在宫缩问歇期少量多次进食高热量、易消化食物，并摄入足够的水分，以保证充足的体力。二、第二产程时指导产妇宫缩时屏气并正确使用腹压，宫缩间歇时休息。三、指导产妇和新生儿在产后 30 分钟内进行早吸吮、早接触。第四节 产褥期产妇护理常规【护理措施】一、热情接待产妇并详细了解分娩情况。给予易消化、营养丰富的饮食，适量新鲜蔬菜及纤维素，避免吃刺激性食物。二、检查
8、子宫收缩及阴道出血情况，回病房后即刻、30min、l小时、2 小时各观察 1 次。三、教会产妇正确的喂奶方法，实施母乳喂养。四、产后 4-6 小时鼓励并协助产妇自行排尿，如不能自行排尿，可用热敷、暗示、针灸等方法，必要时导尿。五、注意产后子宫复旧及恶露情况，产后第一天宫底平脐，以后逐日下降 lcm产后 10 - 14 天降入骨盆内。观察恶露的量、色、性状和气味。如出现宫缩不良、胎盘或胎膜残留、恶露有臭味等情况，通知医师并用宫缩剂及抗生素。六、产后宫缩痛可热敷下腹部，以缓解疼痛。七、产后 24 小时内卧床休息，以后可适当下床活动，以促进切口愈合、预防下肢静脉血栓的形成，避免负重劳动或蹲位活动以防
9、子宫脱垂。八、鼓励产妇做产后操，多饮水，以保持大便通畅。九、会阴护理：（一）产妇如有外阴、阴道剧烈疼痛，排尿困难或直肠压迫症状，应祥细检查有无外阴、阴道血肿，如有异常及时报告医师进行处理。（二）会阴完整者，每日用温热水或 1：5000 高锰酸钾溶液清洗外阴。（三）会阴切开或自然破裂者，嘱产妇向健侧卧位，每日用 0.5%活力碘外阴擦洗 2 次，勤换卫生巾。（四）会阴水肿者可用 50%硫酸镁湿教，会阴伤口红肿者，可用 95%乙醇湿敷，每日 2 次，每次 20min。十、乳房护理：（一）产后 30min 内实施早接触、早吸吮、喂奶后挤 1 滴奶在乳头上保护乳头。（二）乳胀且有硬块时，适当热敷按摩，拍
10、打乳房，挤出乳汁，防止乳腺炎的发生。（三）为了防止发生乳头破裂，应正确指导产妇喂奶及婴儿正确含接姿势。（四）母亲和婴儿因某种疾病不能喂哺者，可遵医嘱行药物退奶，并指导产妇少进汤类食物。十一、室内每日通风 2 次，以保待空气新鲜流通。十二、产后因生理性多汗，注意皮肤清洁，应经常擦洗，勤换内衣裤，注意保暖勿受凉。【健康指导】一、指导产妇于产后 42 天带孩子来院进行产后检查，以了解生殖器官恢复情况及新生儿生长发育情况。二、指导产妇选择适当的避孕方法，搞好计划生育。第五节 新生儿护理常规【护理措施】一、环境：母婴同室的房间应光线充足、空气流通，室温在 20 -24 ，相对湿度在 55% - 65%。
11、二、安全（一）新生儿入母婴同室后，必须详细了解出生后的情况，并仔细核对婴儿出生记录单。（二）仔细查对手圈、床号、母亲姓名、婴儿性别，发现问题及时询问更正。三、新生儿护理（一）检查新生儿鼻、耳、鼻、口、肛门、尿道有无异常，皮肤颜色、四肢活动表现，发现异常，应及时报告医师，并向家属交代病情。（二）正常足月新生儿入母婴同室后，用消毒纱布蘸少许石蜡油，轻轻擦净婴儿颈部、腋窝、腹股沟、四肢皱褶处胎脂，再用温水淋浴，软毛巾擦干全身。（三）脐带残端用脐带夹夹紧以免出血。（四）填写婴儿病历，并写好胸前标记卡（床号、母亲姓名，婴儿性别、出生日期、时间及体重）挂在婴儿胸前襁褓上。四、注意保暖，预防新生儿硬肿症发生
12、；温度过高时，应采取降温措施，预防脱水热的发生。五、保持脐部清洁干燥，每次沐浴后用 75%乙醇消毒脐带残端及脐轮周围。六、及时更换尿布大便后用温水清洗臀部。七、指导正确的母乳喂养方法，因某些原因不能进行母乳喂养者，应指导正确的人工喂养方法。八、新生儿在院期间，如无异常情况应每日沐浴一次，沐浴过程中始终用手接触和保护婴儿，动作轻而敏捷，防止新生儿受凉及受伤。九、加强观察（一）观察吃奶情况，能否正确含接、是否有充足的乳汁喂养。（二）观察脐部，如有出血应在无菌操作下重复结扎，及时处理。（三）密切观察呼吸和面色，如发现青紫、苍白、呼吸不畅、啼哭异常，应先吸痰、给氧，并及时告知医师。（四）注意呕吐情况及
13、呕吐物的性状。（五）观察大小便，出生后数小时即排尿，24 小时排出墨绿色或褐黑色黏稠粪便，如 24 小时内无大便，应考虑母乳不足，有可能是婴儿未吃饱，也有可能是先天性畸形，应与医师联系进行处理。（六）体温不升者应加衣被，用热水袋保暖或放人温箱并防止烫伤。【健康指导】指导父母及家属做好新生儿的日常生活护理，并告知新生儿疫苗接种时间及注意事项。第六节 妊娠高血压综合征护理常规【护理措施】一、将孕产妇安置在安静、舒适的病房中卧床休息，取左侧卧位为宜。二、指导孕产妇进食富含蛋白质、维生素、铁、钙及锌等微量元素的食物，并限制食盐的摄入。三、密切观察血压尤其是舒张压的变化，观察有无头痛、眼花、胸闷、恶心、
14、呕吐等症状一旦出现，立即通知医生及时处理。四、重症孕产妇注意有无胎盘早剥、DIC，脑溢血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症的发生。五、定时监测胎心音，自测胎动。每日给氧 2 次，每次30min。六、使用硫酸镁解痉治疗时应确定：膝反射存在；呼吸不少于16 次/min ；尿量不少于 600 mL/24 小时或不少于 25 mL/小时。七、分娩过程中，尽量缩短第二产程，在第三产程中应注意检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。八、分娩后 24 - 48 小时注意防止产后子痫的发生，定时监测血压，注意观察子宫收缩及阴道出血，加强会阴护理，防止感染发生。九、子痫病人的观察及护理（一）安排单问，暗室布置，避免声光刺激
15、。加用床档，以防坠床。有假牙者需取出，防止脱落、吞入。（二）床旁放置急救车，备好抢救药物、开口器、拉舌钳压舌板，电动吸痰器。（三）专人守护，密切观察血压、呼吸、脉搏等病情变化，并记录。（四）留置尿管，记录 24 小时出入量。（五）抽搐发作时立即给氧，将病人衣领解开，取平卧位，头偏向一侧，畅通呼吸道，积极配合抢救和治疗。（六）注意临产的先兆。十、予以心理护理，告知患者治疗的重要性，解除其思想顾虑，增强信心，积极配合治疗【健康指导】一、指导孕妇及家属重视孕期监护，定期产前检查，住院期间密切配合治疗。二、保证充足的休息和愉快的心情，左侧卧位以增加胎盘供血量。三、进食富含蛋白质、维生索、铁、钙的食物及
16、新鲜蔬果，减少动物脂肪及钠盐的摄人，可有效降低妊娠期高血压病的发生。第七节 前置胎盘护理常规【护理措施】一、绝对卧床休息，取左侧卧位。二、禁止查肛及灌肠，配血备用。三、详细询问阴道出血时间、次数及量，做好记录，必要时保留出血卫生纸或容器内的血，以便医生掌握情况。四、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是大出血时注意观察休克的症状。五、加强会阴部护理，保持会阴清洁，防止逆行感染。六、胎儿宫内情况的监测。指导孕妇数胎动，每日 3 次，每次l 小时；定时监测胎心音，必要时进行胎心监护。七、阴道检查不应轻易进行，以免大出血，必须检查时应先做好输液、输血及剖宫产手术准备。八、如有大量出血，应置孕妇头
17、低足高位，立即建立静脉通道，积极补充血容量，遵医嘱做好术前准备、新生儿抢救准备。九、注意观察产后子宫收缩情况，防止产后出血。【健康指导】一、指导孕产妇出院后注意休息、加强营养、纠正贫血、增强抵抗力，预防产后出血及感染的发生。二、做好计划生育，避免多产、多次刮宫导致子宫内膜损伤及子宫内膜炎。三、加强产前检查，妊娠期出血时及时就诊，及时诊断并正确处理。第八节 产后出血护理常规【护理措施】一、产后出血应立即寻找原因，对症处理。（一）产后宫缩乏力者，应迅速止血，防止休克、感染。如节律性按摩子宫、肌内注射或静脉滴注催产素、纱布条填塞子宫、结扎子宫动脉、结扎髂内动脉、切除子宫等。（二）因软产道裂伤出血者，
18、及时修补缝合止血。（三）胎盘残留者可行人工手取胎盘；或用刮匙刮出残留胎盘等方法。（四）凝血功能障碍者针对不同病因、疾病种类进行护理。二、严密观察生命体征，发现异常立即报告医师。三、注意保暖，做好配血及输血准备，防止休克。四、产妇进入病房休息后，24 小时内继续观察产妇全身情况及阴道出血，定时检查宫底高度，鼓励产妇排尿，必要时留置导尿以免膀胱充盈影响子宫收缩。五、保持外阴清洁，做好会阴护理。六、注意感染症状，根据医嘱应用抗生索。七、予以心理护理，做好产妇及家属的安慰、解释工作，保持产妇安静，使其与医护人员主动配合。【健康指导】鼓励产妇进食营养丰富的饮食，多进寓含铁的食物，如瘦肉、动物内脏等。第九
19、节 胎膜早破护理常规【护理措施】一、胎膜破裂时，应立即听胎心音，注意有无变快、变慢或不规则。二、绝对卧床休息，以侧卧为宜，防止脐带脱垂。三、准备外阴皮肤，勤换会阴垫。保持外阴清洁，用 0.5%活力碘外阴擦洗，每日 2 次，防止上行感染。四、破膜后 12 小时，胎儿未娩出者，按医嘱给予抗生索预防感染。五，监测胎心 NST、阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，如有脐带先露或脐带脱垂应立即终止妊娠。【健康指导】指导孕妇重视妊娠期卫生保健，妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击。笫十节 胎盘早期剥离护理常规【护理措施】一、绝对卧床休息，取左侧卧位。二、准备外阴皮肤，垫以干净卫生巾，加强会阴护理。三、严密监测生
20、命体征，观察出血量，出血量多时，立即输液、输血。重点注意子宫底高度、子宫压痛及子宫壁的紧张度，做好记录。四、做好急救和手术前准备，以便随时进行抢救和急诊剖宫产术。五、产后阴道出血不止者，应注意是否有凝血功能障碍，告知医师进行检查。六、重症胎盘早剥应观察尿量，防止发生肾衰竭，注意尿色，警惕 DIC 的发生。七、做好心理护理，解除孕妇由于出血而引起的恐惧，配合治疗。【健康指导】一、注意休息，加强营养纠正贫血，增强抵抗力。二、保持外阴清洁，预防感染。三、加强产前检查，预防和及时治疗妊娠期高血压、慢性肾炎等诱因；妊娠晚期避免腹部受伤及长时问仰卧，预防胎盘早剥发生。第十一节 妊娠合并心脏病护理常规【护理
21、措施】一、将孕产妇安置在安静、舒适的病房中卧床休息。二、给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂肪饮食，少食多餐。三、避免过劳及情绪激动。心功能三级以上者绝对卧床休息。四、注意保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰，如发现病人有心慌、气急、胸闷等症状立即报告医生。五、监测生命体征变化，测量脉搏时需数 1 分钟并同时听心率，注意有无脉搏短绌。定期进行胎心监测，发现异常及时报告医生。六、分娩期护理（一）对于心功能 1-2 级，胎儿不大，胎位正常，官颈条件良好者，可考虑严密监护下阴道分娩。1、第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。遵医嘱使用镇静剂。注意观察产程进展和胎儿情况，吸氧；严密观察血压、脉搏、呼吸、心率，
22、一旦发现心力衰竭征象，立即取半卧位，高浓度面罩给氧，遵医嘱使用强心药及抗生索；同时做好剖宫产术前准备。2、第二产程：尽量避免屏气加腹压，行会阴后一侧切开术、胎头吸引术或产钳助产术，缩短第二产程。3、第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部加压沙袋，以防腹压骤降而诱发心衰。（二）剖宫产：对于胎儿偏大，产道条件不佳及心功能 3 级以上者都应择期进行剖宫产以终止妊娠。遵医嘱做好剖宫产术前准备、术中配合、新生儿抢救准备工作，术后产妇转入重症监护室。七、产褥期的护理：产后 3 日内特别是产后 24 小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期，密切观察生命体征，保汪充分休息；心功能在 3 级以上者不宜哺乳；遵医嘱应用广谱抗
23、生素。 【健康指导】一、指导孕妇按时产检，早期发现，早期治疗，避免产生心衰等严重后果。二、产后应积极避孕，以免再次妊娠加重心脏负担。三、合理饮食及休息，避免便秘、劳累、情绪激动，预防感冒，以免诱发心衰。第十二 节妊娠合并糖尿病护理常规【护理措施】一、严格控制血糖，纠正营养失调。包括控制饮食、适度运动、遵医嘱使用降糖药。二、加强监护，确保围生儿安全。三、妊娠期:定期 B 超检查，确定有无胎儿畸形，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等；指导孕妇自数胎动；32 周起每周定期行胎儿电子监护。四、分娩期:产程中随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低糖。密切监测宫缩、胎心变化，避免产程过长，应在 12 小
24、时内结束分娩，超过 16 小时易发生酮症酸中毒。五、新生儿护理:新生儿出生后取脐血检测血糖，无论新生儿大小均按早产儿护理，娩出后 30 分钟开始定时喂服 25%葡萄糖液，防止发生低血糖。六、向孕妇及家属介绍糖尿病的相关知识，加强产检，遵医嘱控制饮食，适度运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内，以保证母儿安全。【健康指导】一、保持会阴清洁，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系感染。二、鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。三、定期检查血糖。四、产后应长期避孕，宜采用工具避孕，不适宜药物或宫内节育器避孕。第十三节 剖宫产手术前后护理常规【护理措施】一、手
25、术前护理（一）向产妇讲解手术过程，耐心解答问，减轻产妇的紧张与不安。（二）术前禁食禁饮 8 小时，急诊剖宫产立即禁食禁饮。（三）术前备皮，备血，查血型及输血前全套。（四）术前半小时留置导尿管并保持引流通畅。二、手术后护理（一）手术完毕返回病房时，病房护士与麻醉师床头交接班，了解手术经过、术中用药等情况，及时监测生命体征，检查导尿管是否通畅，观察切口敷料是否干燥、子宫收缩及阴道出血情况，并详细记录。（二）密切观察病情，术后心电监测、血氧饱和度监测 8 小时；腹部加压沙袋 8 小时，每两小时按压宫底一次，以观察子宫收缩及阴道出血情况。（三）去枕平卧 8 小时，8 小时后协助产妇床上翻身。指导产妇早期活动双下肢以防止产后血栓的发生。产后 24 小时即可下床活动。术后禁食水 8 小时，8 小时后进流食。1-2 日后改为半流食，肛门排气后进普食。（四）保持尿管引流通畅，观察尿液颜色及量，异常时及时报告医生，术后 24 小时拔出尿管。置管期间每天用 0.5%碘伏行会阴擦洗两次。（五）术后伤口疼痛时，可遵医嘱给予止痛栓。（六）为产妇提供产褥期相关护理。【健康指导】一、指导产妇进食高营养、高蛋白、充足热量及水分的食物。二、指导婴儿护理及母乳喂养。三、保持外阴清洁，术后禁性生活 6 周，6 周后门诊复查；需要再生育者，术后至少避孕 2 年以上。
