1、 教学查房记录科室：透析中心主讲人：梁亚燕主持人：兰丽君记录人员：陈剑敏参加人员：陶惠琴、兰丽君、梁洁玲、陈剑敏、 刘清宏、梁亚燕内容兰丽君老师：现在进行护理教学查房，你们可以开始了。梁亚燕：各位老师、同学好，我是汇报人梁亚燕。我的查房患者是杨亚进。1.病史介绍姓名：杨亚进 性别：男 年龄：39 岁干体重：60.8kg 职业：个体文化程度：大学籍贯：广东广州费别：广州医保经济状况：良好住址：广州白云区沙太路患者于 2010 年 3 月 30 日行肾穿刺活检，病理示：弥漫硬化型 IGA 肾病。2013年 6 月 8 日于广东省人民医院开始首次血液透析治疗。同年 6 月 15 日行左前臂动、静脉内
2、瘘成形术。2014 年 7 月 19 日行肾移植术+输尿管膀胱再植术，因 7月 27 日突然移植肾穿孔，遂急诊行移植肾切除术+右股动脉人工血管搭桥术。2016 年 7 月 22 日患者规律性血液透析 3 年，因畏寒发热伴左前臂内瘘处红肿半月余入院肾内科。7 月 27 日于血管外科在臂丛麻醉下行左前臂动静脉内瘘术+假性动脉瘤修补术。于 8 月 3 日出院。2.临床诊断慢性肾脏病（CKD5 期）肾性高血压 3 级（极高危组）维持性血液透析肾性贫血假性动脉瘤修补术后3.辅助检查4.透析处方透析方式：HD 透析时间： 3 次/周，4 小时/次抗凝剂：克赛 0.4mL IV血管通路：左上肢内瘘（2013
3、 年 8 月开始使用） 口服药医嘱：降压药：可多华 1#Qd 拜新同 1#Bid 阿尔马尔 1#Bid降磷药：醋酸钙 碳酸钠 1#Tid胜普乐注射液 5ugIV 1 次/周5.查体生命体征：T:36.6 P:68 次/分R:20 次/分 BP:149/86mmHg一般状况：发育：正常 体位：自动体位神志：清楚 精神状态：良好右下腹处可见 213cm 的疤痕。内瘘：左前臂处可见一长约 212cm 的手术疤痕，皮温正常，无红肿热痛，可触及明显震颤，血管杂音清晰。6.护理诊断及护理措施1、有心衰的风险：与患者体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关严密观察生命体征，避免诱因，规律透析。饮食：低盐，少于
4、3g/d，每日饮水量等于前 1 日尿量+500ml。体重控制目标：透析期间体重增长在干体重的 3-5%。自测体重。制定食谱。2、有脑血管意外的风险：与高血压有关告知患者高血压的危害性。防跌倒。下调干体重。保证合理的休息及睡眠，避免劳累，选择适合活动。低钠饮食。按时服用降压药。动态监测血压。3、活动无耐力：与贫血引起全身组织缺氧有关饮食调护：要加强营养，给予高热量，高维生素，优质白蛋白饮食。遵医嘱用药：EPO、庶糖铁。向病人进行有关疾病知识介绍，主要诊疗方法，教会病人自我监测病情，有无头晕、头痛、心悸气促、生命体征，如有不适，及时就医。4、电解质紊乱：血钾、血磷高饮食宣教：低钾、低磷饮食。指导烹
5、饪食物的正确方法。定期复查血钾、血磷。服用降磷药五、营养不良：低于机体需要量均衡饮食。制定食谱。六、假性动脉瘤行成的风险1、内瘘穿刺方法：（1）定人扣眼穿刺，增加成功率。 （2）透析后有效的压迫。2、控制高血压。老师点评：兰丽君：同学们，你们自己还有补充吗？没有的话，我们让陈剑敏老师说说自己的看法。陈剑敏老师：关于心衰这部分，我认为除了与体液过多、贫血、尿素症毒素的作用有关外，尿素症引起心衰的原因还有可能是因为患者免疫力低下所引起的，在免疫力低下的时候，患者很容易会出现感染，并且在感染后引起的心包炎或者心肌炎，从而导致心力衰竭。陶惠琴护长：其实你们这个查房做得一般，对我们科的疾病、护理都有了一个大致的了解。PPT 做得字体大小还有些不一致，色彩搭配不协调，还需继续努力改进。1、就像陈剑敏老师说的，引起心衰的原因不单只是体液过多，贫血，还会因为免疫力低下引起的，所以分析原因要有针对性、充分。二、他的高血压在健康宣教、下调干体重及调整降压药后，血压下降得比较好。三、肾性贫血在饮食调护及遵医嘱用药后，贫血是有所改善的，是有效的 四、提出的护理问题：原因分析、护理计划、措施要针对该病人的情况而做出相应的计划、措施。 五、假性动脉瘤形成的原因不是内瘘部位，而是运动增加局部压力，抗凝剂不是护理能干预的。患者近期的情况介绍的不是特别详细。 6、
