1、1美国糖尿病协会 2009 糖尿病诊疗指南糖尿是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还有很多工作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。本指南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美国
2、糖尿病协会(ADA)总结制定了一套分级系统(表 1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这项建议的后面，分别用A、B、C、E 表示。表 1ADA 临床实用建议证据分级系统证据水平 说明A 从高质量、有少广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的明确证据，包括:从高质量的多中心试验获得的证据。从有质量分级的荟萃分析得到的证据。令人信服的非实验性证据，例如：符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的非实验性证据从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机对照试验中获得的支持性证据，包括:在一个或一个以卜中心进行的高质量试验的证据。从有质量分级的荟萃分析得到的
3、证据。B 从高质量的队列研究中得到的支持性证据，包括:从高质量的前瞻性队列研究中得到的证据。从对高质量的队列研究进行的荟萃分析得到的证据。从高质量的病例对照研究中得到的支持性证据。C 从对照性较差或非对照性研究得到的支持性证据，包括:来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有 3 个或 3 个以上小缺点的随机试验。来自很可能有偏倚观察性研究(如与既往的病例为对照的病例对照研究)。来自病例总结或病例报告的证据。从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据。E 专家共识或临床经验。I分类及诊断A分类1997 年，ADA 公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003 年，对空腹血糖受损的诊断
4、标准进行了修订。糖尿病在临床上分为以下 4 类： l 型糖尿病(因 细胞被破坏所致，常 导致胰岛素绝对缺乏) 22 型糖尿病(在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足) 其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如： 细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如：AIDS 或器官移植后的治疗) 妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期间诊断为糖尿病) 一些患者不能明确归为 l 型或 2 型糖尿病。有时候，2 型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而 l 型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延迟发病，且进展缓慢(但呈持续性)。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病
5、的诊断带来困难。不过，随着疾病的进展，诊断会越来越明确。B糖尿病的诊断表 2 列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了 3 种诊断糖尿病的方法，除非出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断为糖尿病。75g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT)诊断糖尿病的敏感性和特异性优于空腹血浆葡萄糖(FPG)检测，但操作起来比较麻烦。由于 FPG 检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然 FPG 检测敏感性不如 OGTT，不过，大部分 FPG 检测不满足而 OGTT 满足糖尿病诊断标准的患者，A 1C 水平在 70以下。虽
6、然 OGTT 不被推荐常规应用于临床，但是，OGTT 检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG 正常者或 IFG 患者进行进一步评价(见 I.C)。以前，由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A 1C 不被推荐用于诊断糖尿病。但是，随着 A1C 检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持 A1C 用于预测糖尿病的观察性研究证据的逐渐增多，2008 年，美国糖尿病协会(ADA)、欧洲糖尿病研究协会(EASD)与国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐 A1C 作为诊断糖尿病的首选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的 A1C 切点问题，正在讨论当中，最新进展将
7、发布在(Diabetes Care)及 diabetesorg。表 2糖尿病诊断标准1. FPG126mgdl(7.0mmolL)。空腹是指至少 8 小时无热量摄入。*或2.出现高血糖症状，且随机血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。随机是指一天当中的任何时间，高血糖的典型症状是指多尿、多饮及不明原因的体重减轻。或3. OGTT2 小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。该检测应当按照世界卫生组织的标准，需饮用 75g无水葡萄精的水溶液。 *如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为糖尿病。C糖尿病前期的诊断不足以诊断为糖尿病的高血糖被
8、诊断为空腹血糖受损(IFG)或葡萄糖耐量减低(IGT)，二者的诊断标准如下： IFG=FPG： 3100mgdl(5.6mmol/L)125mgdl(6.9mmol/L) IGT=2hPG：140mgdl(7.8mmol/L)199mgdl(11.0mmol/L) IFG 和 IGT 已经被正式称为“糖尿病前期” 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危险因子。无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查建议超重，肥胖(BMI25kg/m 2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子(表 3)而无糖尿病症状的人群，以及没有这些危险因素年龄超过 45 岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B)如果筛查结果
9、正常，至少每 3 年进行定期复查。(E)单用 FPG 或 2hOGTT 检测，或者两者同时应用均可。(B) 对于 IFG 人群，OGTT 能更好地确定其患糖尿病的风险。(E) 对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD 危险因子。(B) 很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。2 型糖尿病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方法也同样适用于筛
10、查糖尿病前期患者。A成年糖尿病前期及 2 型糖尿病的筛查表 3 无症状成年糖尿病前期及糖尿病筛查标准1.所有超重(BMI25kg/m 2 *)或有其他糖尿病危险因子的成人应当筛查糖尿病前期及糖尿病，这些危险因子包括： 运动不积极一级亲属患有糖尿病属于糖尿病高危族群(例如：非洲裔美国人、拉丁美洲人、土著美国人、亚裔美国人、太平洋岛民) 分娩体重9 磅婴儿或患有 G D M 高血压(140/90mmHg 或接受降压治疗) HDL-C250mg/dl(2.82mmol/L) 患有多囊卵巢综合征(PCOS) 先前检出 IGT 或 IFG 伴有其他与胰岛素抵抗相关的临床状况(例如：重度肥胖、黑棘皮病)
11、有 CVD 病史42 型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大约 1/3 的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据) 表明，针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大负担。2 型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病前期的检测手段。另外，高血糖持续时间长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见)， 降低糖尿病并发症风险(见)。表 3 所示是无症状的成年糖尿
12、病推荐筛查标准。BMI25kg/m 2及有一个或一个上糖尿病危险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险因子的人群，只要年龄超过 45 岁，就应当接受筛查。FPG 检测和 2hOGTT 都可用于筛查。2hOGTT 可确定 IFG 和 IGT 患者，因此更有助于发现糖尿病患病风险及 CVD 风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两种试验。已经证实，2 型糖尿病一级预防措施主要对 IGT 患者而非 IFG 患者(不同时患有 IGT)有效。正如以上(I.B)强调的那样，FPG 检测比 2hOGTT 更方便易行、费用更低、更容易为患者接
13、受。而 0GTT 可能有助于更好地确定 IFG 患者进展为糖尿病的风险。目前，尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每 3 年筛查 1 次理由是漏诊者可在随后失访前得到复查，而且即使被漏诊，3 年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。由于需要对筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查，这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地选择筛查目标。B儿童 2 型糖尿病的筛查近 10 年，虽然青少年 2 型糖尿病总体发病率保持较低水平，
14、但是，青少年(特别是少数族群) 2 型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对 2 型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及青少年进行筛查的建议。表 4 总结(有修改)了 ADA 关于在儿童和青少年当中筛查2 型糖尿病的专家共识。表 4无症状儿童 2 型糖尿病筛查标准指标：超重(BMI相应年龄，性别第 85 百分位点，体重对比身高第 85 百分位点或体重120理想身高)。加下列任何两个危险因素： 一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史民族/种族(土著美国人、非洲裔美国人、拉丁民族，亚裔美国人、太平洋岛民) 有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病、高血压、血脂异常或 PCOS) 2. 无
15、上述危险因子，筛杏应当从 45 岁开始。3. 如果筛选结果正常，应当每 3 年复查一次，根据筛查结果和当时的危险状况分析决定下一步是否应当提高筛查频率。*一些种群这一数值可能偏低5母亲为糖尿病或 GDM 起病年龄：l 0 岁或青春期频率：每 3 年复查检测方法：首选 FPG C1 型糖尿病的筛查1 型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病，大多数患者出现症状能很快诊断。来自 1 型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l 型糖尿病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中(例如:可见http:/www2.diabetcstrialnet.org)1 型糖尿病高
16、危人群的筛查，例如：先前发生过短暂的高血糖或亲属中有 l 型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状且患 l 型糖尿病危险较低者当中，广泛使用与 1 型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部分具有患 l 型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防 1 型糖尿病或使早期 1 型糖尿病逆转的方法。IIIGDM 的筛查及诊断建议孕期内宜作 OGTT 筛查糖尿病。(C) GDM 妇女产后 612 周重复 OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期。(E) 表
17、 5GDM 筛查及诊断标准首次产前检查即进行 GDM 风险评估有 GDM 极高风险的妇女，妊娠后应当尽快筛查糖尿病。超高风险的标准如下： 重度肥胖有 GDM 病史或高龄分娩史尿糖阳性患有 PCOS 明显的 2 型糖尿病家族史妊娠期间的筛查/诊断应当采用标准的检测手段(表 2)所有非 GDM 低风险的妇女，包括上述在妊娠早期没有发现 GDM 者，都应当在妊娠 2428 周筛查 GDM。不需要筛查 GDM 的低风险状态，要包含所有以下特征： 年龄6、高血压、HDL-C 偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病家族史)和 60 岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E) 糖尿病前期患者每年应当检查是
18、否进展为糖尿病。 （E）一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有 IFG、IGT 或同时患有两者)采取干预措施可显著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效，3 年糖尿7病发病率降低58)及药物预防(二甲双胍、阿卡波糖、奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发病率)。表 6 总结了主要的糖尿病预防试验。有两项关于生活方式干预的研究，在随后 314 年的随访中，2 型糖尿病的发病率持续下降。基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个 ADA 共识发展专家组(ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(
19、IGT 和/或 IFG)达到的生活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP)采用的目标(减掉 510的体重，每天进行 30 分钟中等强度的运动)相似。关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为，二甲双胍是唯一可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体(同时患有 IGT 和 IFG 年龄不超过 60 岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。此外，专家组还强调了从 DPP 中得到的证据，即，与生活方式干预相比，二甲双胍在 BMI35kg/m 2且年龄不超过 6
20、0 岁的人群中预防糖尿病的效果最好。表 6糖尿病预防试验中被证明有效地干预方法研究 n 人群平均年龄年持续时间年干预措施（每日剂量）对照组发生率（%/年） 危险比生活方式Finnish DPS 522 IGT,BMI25kg/m 2 55 3.2 个人饮食/运动 6 0.42（0.300.70)DPP 2161IGT,BMI24kg/m 2FPG5.3mmol/L51 3 个人饮食/运动 10 0.42(0.340.52)Da Qing 259 IGT(随机分组） 45 6 团体饮食/运动 16 0.62（0.440.86）Toranomonstudy 458IGT(男）BMI24kg/m 2
21、 55 4个人饮食/运动 2 0.33（0.101.0）Indian DPP 269 IGT 46 2.5 个人饮食/运动 22 0.71(0.630.79药物DPP 2155IGTBMI24kg/m 2FPG5.3mmol/L51 2.8 二甲双胍(1700mg) 10 0.69(0.570.83)Indian DPP 269 IGT 46 2.5 二甲双胍(500mg) 22 0.74(0.650.81)STOP NIDDM 1419 IGTFPG5.6mmol/L 54 3.2 阿卡波糖（300mg) 13 0.75(0.630.90)XENDOS 3277 BMI30kg/m 2 43
22、 4 奥利司他（360mg) 2 0.63(0.460.86)DREAM 5269 IGT 或 IFG 55 3.0 罗格列酮 9 0.40(0.350.46)8（8mg).糖尿病医疗A.首诊首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此外，还需要进行相应的实验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估（表 7）有助于医务工作者采取最佳医疗措施。B.治疗应当由以医师为主导的医疗团队(physiciancoordinated team)对糖尿病患者进行治疗。这样的团队至少应当包括但不限于医生、护理人员、营养师、
23、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患者的积极配合也是非常必要的。另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队中的其他成员协调制定一个个体化的治疗方案。采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应当把糖尿病自我管理教育(DSME)当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿病并发症和其他与医疗相关的问题。表 7.糖尿病综合评估项目9病史发病年龄及起病特点（例如：DKA，实验室检查发现但没
24、有症状）饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化；儿童和青少年时期生长发育状况糖尿病教育史回顾既往治疗方法及效果（A1C）当前治疗，包括：药物、饮食、运动；自我血糖监测结果；患者对血糖检测数据的使用情况DKA 频率、严重程度及诱因低血糖事件未察觉的低血糖症任何程度的低血糖症：频率及诱因糖尿病相关并发症病史微血管疾病：视网膜病变，肾脏病变，神经病变（感觉神经病变，包括足部损伤；自主神经病变，包括性功能障碍和胃轻瘫）大血管疾病：CHD，脑血管疾病，PAD其他：社会心理问题，牙科疾病体格检查身高，体重，BMI血压，包括直立位血压眼底检查*甲状腺触诊皮肤检查（黑棘皮症和胰岛素注射点）足部全面检查：视诊足
25、背和腘窝动脉搏动触诊有无膝腱和跟腱反射检查本体感觉、振动觉和单尼龙丝触觉实验室检查如果没有过去 23 个月 A1C 检查结果，应当检查 A1C如果没有过去 1 年下列检查结果，应当进行检查：空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯肝功能检查通过检测随机尿蛋白/尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率血肌酐和计算 GFR1 型糖尿病患者、血脂紊乱者或年龄超过 50 岁的女性检测促甲状腺激素推荐每年一次散瞳眼睛检查育龄妇女生育计划由注册营养师进行医学营养治疗（MNT）糖尿病自我管理教育牙科检查如果有必要的话求助心理健康专家C.血糖控制1.血糖控制水平评估评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别
26、是患者自我血糖监测(SMBG)（或组织液葡萄糖自我监测）和 A1C 检测。a.血糖监测建议正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者， SMBG 应当每天 3 次或以上。(A)每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、或单独采用 MNT 或运动治疗的患者，SMBG 有助于指导治疗。(E)为了使餐后血糖达标，应当进行餐后 SMBG。(E)患者首次 SBMG，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力，并定期进行随访指导。(E)10持续血糖监测(CGM)结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成年（25 岁）1 型糖尿病患者的 A1C 水平。(A)虽然关于降低儿童、青少年及年轻成
27、人糖尿病患者 A1C 水平的研究资料还比较少，但是持续血糖监测（CGM）可能有助于降低这些人群的 A1C 水平。成功与否取决于能否长期坚持 CGM。(C)为了控制未察觉的低血糖症和/或频繁发生的低血糖事件，CGM 是 SMBG 的补充手段。 (E)ADA 的共识和立场声明对 SMBG 进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把SMBG 当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的益处，从而提示 SMBG 为治疗起效贡献了力量。SMBG 可帮助患者评估治疗效果及血糖是否达标，还有助于预防低血糖、调整用药（特别是餐前胰岛素用量） 、医学营养治疗（MNT）及运
28、动治疗方案。SMBG 的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为了监测和预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG 显得尤为重要。大部分采用胰岛素治疗的 1 型糖尿病患者和妊娠糖尿病患者，推荐每天 3 次或以上 SMBG，为了在不发生低血糖的情况下使 A1C 安全达标，可能需要更频繁地进行 SMBG。不采用胰岛素治疗的 2 型糖尿病患者，尚不清楚 SMBG 的最佳频率和时间安排。一项关于 SMBG 的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的 2型糖尿病患者， A1C 下降0.4%与特定 SMBG 方案有关。不过，其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导，一些患者接受了药物介入，这就
29、很难评价 SMBG 本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行 SMBG 的临床价值及成本收益比进行研究。由于 SMBG 的精确性取决于监测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用 SMBG 结果，需要对结果进行恰当分析。为了使血糖达标，应当教会患者如何根据 SMBG 结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进行定期评估。CGM 可用于监测组织液葡萄糖值（与血浆葡萄糖值有良好对应关系） ，但需要进行校正，要紧急做出治疗决定时，仍然推荐使用 SMBG。CGM 装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研究纳
30、入了经挑选出的 1 型糖尿病患者，研究结果提示，CGM 缩短了发现低血糖和高血糖的时间，可适度改善血糖控制水平。一项针对 322 名 1 型糖尿病患者的为期 26 周的随机试验表明，25 岁以上的患者采用强化胰岛素治疗结合 CGM，A 1C 水平低于普通强化治疗组（强化胰岛素治疗结合 SMBG）0.5 个百分点（从 7.6%到 7.1%） 。但是，儿童、青少年及年龄在24 岁以下的成人采用 CGM 并不能使 A1C 显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究当中，各年龄组 A1C 下降幅度的最好预测因子是 CGM 的频率，而年龄较小的组 CGM 的频率较低。虽然 CGM
31、 是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且希望长期进行 CGM 的患者，可获益于这项技术。CGM 可能特别适用于那些容易发生无症状性低血糖和/或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。b.A1C11建议治疗达标的患者（及血糖控制稳定的患者）每年至少要检测两次 A1C。(E)改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次 A1C。(E)有必要的话，即时检测 A1C，以及时调整治疗方案。(E)A1C 可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应当常规检测 A1C。大约需要每 3 个月检测 1 次，以确定患者血糖是否达标。A
32、 1C 检测频率取决于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次A1C，而血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者（如：妊娠期间的 1 型糖尿病患者）需要频繁检测 A1C（每 3 个月多于 1 次） 。可根据 A1C 即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。A1C 检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新（溶血、失血）和血红蛋白含量的情况，特别是 A1C 检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，A 1C 不能反映血糖即时变化，不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者（特别是 1 型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的 2 型糖尿病患者） ，SMBG 与 A1C
33、 检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C 检测还可用来检验血糖仪（或患者报告的 SMBG 结果）的准确性及 SMBG 时间表是否合理。国际性的 A1C 换算平均血糖值（ADAG）试验共纳入了 507 名（83%为高加索人）1 型、2 型糖尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁 SMBG 与 CGM 相结合的方法，记录 A 1C 值和平均血浆葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表 8 是关于这种对应关系的总结。ADA 和美国药师协会（American Association of Clinical Chemists）表示，两者之间的强相关性（r=0.92）足够根据 A1C检测结果报告“估计
34、平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT)中主要是高加索人 1 型糖尿病患者得到的，具体来说，是根据相对比较稀疏的数据记录（每个 A1C 值对应于每天监测血糖 7 次）得出的。应当注意的是，当前本表是基于 ADAG试验得到的，每个 A1C 值都对应于近 2700 次血糖监测结果。ADAG 研究表明，A 1C 值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对应关系在非洲人/非洲裔美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多表 8.A1C 与平均血糖值对应关系A1C(%) 平均血浆葡萄糖 mmol/L m
35、g/dl6 7.0 1267 8.6 1548 10.2 1839 11.8 21210 13.4 24011 14.9 26912 16.5 298本表是基于 ADAG 试验数据总结而出，试验纳入了 507 名1 型、2 型糖尿病患者及非糖尿病受试者，每个 A1C 值与 3个月内大约 2700 次血糖监测结果对应。A1C 值与平均血糖值具有强相关性（r=0.92） 。http:/professional.diabetes.org/eAG 提供了一个如何把 A1C值转换为 eAG（mg/dl 或 mmol/L）的计算器。12的非洲人 /非洲裔美国人。最近一项针对 48 名儿童 1 型糖尿病患者
36、的研究，对比了 A1C 和CGM 资料以后发现，A 1C 值与平均血糖值有高度相关性（r=0.7）,虽然这一数值显著低于ADAG 研究的发现（r=0.92） 。儿童或非洲裔美国人糖尿病患者 A1C 值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的 A1C 检测推荐标准，或对特定 A1C 水平的临床意义有新的解读。如果患者根据 A1C 得到的 eAG 与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下可能性：血红蛋白病（hemoglobinopathy） ，红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标，如：果糖胺，
37、但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如 A1C 明确。2.成人血糖控制目标把 A1C 降到 7%以下或者大约 7%，可减少 1 型和 2 型糖尿病微血管和神经并发症。因此，为了预防微血管疾病，非妊娠成人的 A1C 控制目标通常限定为7%。(A)研究表明，与常规血糖控制相比，强化血糖控制并不能显著降低 1 型和 2 型糖尿病患者 CVD 发病率。DCCT 和 UKPDS 的长期随访研究表明，诊断为糖尿病以后不久即把 A1C 控制在 7%以下或大约 7%，可降低患大血管疾病的风险。在新的研究证据出现以前，预防大血管疾病推荐的 A1C 控制目标为7%。(B)DCCT 和 UKPDS 等临床试
38、验的亚群分析，以及 ADVANCE 试验提示，A1C 越接近正常值，微血管疾病发病率越低，虽然下降的幅度并不大。因此，在低血糖症或其他治疗副作用发生率无明显升高的情况下，一些患者可把 A1C 控制在比7%更低的水平。这些患者可能包括那些糖尿病病程较短的患者、预期寿命较长的患者以及没有明显 CVD 的患者。(B)相反，有严重低血糖病史、预期寿命较短、有严重微血管或大血管并发症、共病较多以及患糖尿病时间较长（通过糖尿病自我管理教育、合理的血糖监测及包括胰岛素在内的多种降糖药物治疗，无法使 A1C 达标）的患者，A 1C 控制目标可比7%的标准适度放宽。(C)控制高血糖是治疗糖尿病的基础。DCCT
39、是一项前瞻性随机对照研究，针对新近被诊断为 1 型糖尿病的患者，该研究明确表明，强化血糖控制组神经并发症及微血管疾病（视网膜病变和肾脏病变）发病率显著低于常规血糖控制组。糖尿病干预与并发症流行病学(EDIC)研究是 DCCT 的后续随访研究，该研究表明，即使是强化血糖控制组血糖水平已经与常规血糖控制组相同，先前强化血糖控制的益处依然存在。（日本）熊本研究和 UKPDS 表明，强化治疗可使微血管和神经并发症发病率显著降低。与 DCCT-EDIC 研究一样，UDPDS 长期随访研究证明，早期强化血糖控制具有“延续效应（legacyeffect） ”，即使是强化血糖控制结束之后，强化血糖控制组微血管
40、并发症长期风险也低于常规血糖控制组。上述 3 项随机、前瞻性临床试验都表明，把平均 A1C 值降低到7%（比正常上线高出1%）仍可降低长期微血管并发症发病率；但是，强化血糖控制却提高了严重低血糖症的发病风险（这种现象在 DCCT 中最为明显） ，并且可导致体重增加。关于 DCCT 和 UKPDS 的流行病学分析证明，A1C 值和微血管并发症发病率之间存在一种曲线关系，并且提示，对整个糖尿病患者群体来讲，把患者很差的血糖水平控制为良好，可最大限度地减少各种并发症的发生。这些分析还提示，把 A1C 从 7%进一步降低到 6%可使微13血管并发症风险率进一步下降，虽然绝对风险率下降幅度很小。考虑到患
41、者低血糖发生风险的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或许高估了强化降糖可能带来的微血管益处。但是，一些经过挑选的患者，特别是那些共病较少和预期寿命较长的患者，在尽可能避免明显低血糖症发生的情况下，可尽量使血糖水平接近正常。许多流行病学研究和荟萃分析明确表明，A1C 值与 CVD 发病率有直接相关性，不过，强化血糖控制降低 CVD 发病率的潜能还不是十分明确。在 DCCT 中，强化血糖控制可降低 CVD发病风险（风险率降低 41%，95% CI：10%68%） ，不过，该研究 CVD 例数较少。为期 9 年的 DCCT 队列随访研究表明，与常规血糖控制组相比，强化组 CVD
42、减少 42%（P=0.02） ，非致死性心肌梗死(MI)、卒中和 CVD 导致的死亡事件减少 57%。在关于 2 型糖尿病患者的 UKPDS 中，强化血糖控制组心血管并发症（包括致死性或非致死性 MI 及猝死）减少了 16%（不具有统计学意义，P=0.052） ，不过，研究没有提示强化降糖有益于其他 CVD（例如：卒中）预后。该研究的一项流行病学分析发现，A1C 持续下降可使 CVD 发病率持续降低，例如：A1C 平均每降低 1 个百分点（例如：从 8%降到 7%） ，CVD 发病率降低 18%（具有统计学意义） ，这与基线 A1C 水平无关。最近一项关于 UKPDS 的 10 年随访研究报告
43、表明，与常规血糖控制组相比，强化血糖控制组 MI（初始使用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者 MI 风险下降 15%，初始使用二甲双胍治疗的患者 MI 风险下降 33%，均有统计学意义）和全因死亡率（磺脲类或胰岛素治疗组下降 13%，二甲双胍治疗组下降 27%，均有统计学意义）显著降低。由于强化血糖控制是否可以降低 2 型糖尿病患者 CVD 风险依然不太明确，在过去的 10年当中，几项历时较长的大型试验被发起，旨在对比强化血糖控制与常规血糖控制对已确诊2 型糖尿病且伴有 CVD 相对高风险者心血管预后的影响。控制糖尿病心血管风险行动(ACCORD)研究共纳入了 10251 名有 CVD 病史（407
44、9 岁）或明显 CVD 风险（5579 岁）的糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组（A1C 目标值为6.0%）或常规血糖控制组（A1C 目标值为 7.0%7.9%） ，两组患者都采用多种降糖药物治疗。该研究的受试者平均年龄为 62 岁，平均病程为 10 年，35%的患者基线时已经采用了胰岛素治疗。基线时平均 A1C 为 8.1%，经 12 个月治疗后，强化组和常规组 A1C 平均值分别为6.4%和 7.5%。两组患者其他心血管风险因子都得到积极治疗。强化血糖控制组在多种口服降糖药基础上，还较多地使用了胰岛素，与常规血糖控制组相比，体重显著增加，严重低血糖事件发生率也显著升高。2008 年 2 月
45、，由于强化血糖控制组死亡率被发现高于常规血糖控制组（1.41%/年 vs. 1.14%/年； HR 1.22 95% CI：1.011.46） ，类似地，强化组心血管疾病导致的死亡率也高于常规组，根据该研究的安全监督机构的建议，研究者终止了强化降糖研究。该项研究终止时，由于强化血糖控制组非致死性 MI 发病率下降，因此，主要终点事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡）发生率较低，不过这一结果不具有统计学意义(HR 0.9095% CI：0.781.04；P=0.16)。据报道，一些探索性分析（评价包括体重增加、药物因素及低血糖症等变量）不能确定强化组死亡率升高的原因。预分类亚组分析（presp
46、ecified subset analyses）表明，先前未发生过心血管事件及那些基线 A1C8%的受试者主要 CVD 发病率显著降低。14ADVANCE 研究纳入了 11140 名受试者，随机分为强化血糖控制组（主要使用格列齐特治疗，必要时加用其他药物，以使血糖控制在6.5%的目标）和常规血糖控制组（可使用除了格列齐特外任何药物，降糖目标依据“当地指南” ） 。与 ACCORD 研究相比，该研究受试者年龄稍微偏大，CVD 风险相似，糖尿病平均病程少 2 年，基线 A1C 较低（平均 7.2%）且几乎没有使用过胰岛素。强化组和常规组达到的平均 A1C 水平分别为 6.3%和 7.0%，试验进行
47、数年，两组间 A1C 水平最大差异才显现出来。与 ACCORD 或退伍军人糖尿病试验(VADT)相比，该研究较少使用其他有助于降低 CVD 风险的药物（阿司匹林、他汀类药物、ACEIs） 。ADVANCE 的主要终点事件包括微血管事件（肾脏病变和视网膜病变）和主要的心血管事件（MI，卒中和心血管疾病导致的死亡） 。强化血糖控制可减少主要终点事件 (HR 0.90 95% CI：0.820.98；P=0.01)和大量蛋白尿的发生，前者主要原因是微血管并发症发病率(0.86 0.770.97，P=0.01)显著降低，而大血管并发症发病率并无显著下降(0.94 0.841.06； P=0.32)。最
48、终，强化组和常规组总死亡率或心血管疾病导致的死亡无差异。VADT 共纳入了 1791 名控制不良（采用胰岛素或最大剂量口服药物治疗，基线平均 A1C为 9.4%）的 2 型糖尿病患者，随机分为强化血糖控制组(目标 A1C6.0%)或常规治疗组，两组间预期的 A1C 目标值差异至少为 1.5%。研究的第 1 年，强化组和常规组平均达到的 A1C水平分别为 6.9%和 8.4%。两组患者其他 CVD 风险因子都得到积极治疗。VADT 的主要终点是各种 CVD 相关性事件（MI，卒中，心血管疾病导致的死亡，血管重建术，因心衰导致住院及因局部缺血导致的截肢） 。在平均 6 年的随访期间，强化组累积主要
49、终点事件并无明显减少(HR 0.87 95% CI： 0.731.04； P=0.12)。强化组 CVD 导致的死亡多于常规组(40 vs. 33；猝死 11 vs. 4)，不过不具有统计学意义。析因亚组分析（post hoc subgroup analyses）提示，强化血糖控制，可使基线糖尿病病史在 12 年以下的患者获得心血管益处，而基线病史较长的患者获益较少甚至受到不良影响。其他探索性分析提示，过去 90 天内发生严重低血糖是主要终点事件和 CVD 相关性死亡的强预测因子。在 ACCORD 研究中，强化血糖控制组患者死亡率高于常规血糖控制组的原因很难阐明。该试验设计中，强化治疗可能与许多严重后果（例如：严重低血糖症发病率较高）相关，与常规组相比，强化组更多的使用了胰岛素、噻唑烷二酮类药物（TZDs）及其他药物，或者多种药物联合应用的方法。这些因素可能与强化组较高的死亡率显著相关
