1、 诊 疗 指 南酒 精 性 肝 病 诊 疗 指 南中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 脂 肪 肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组2010年 1月 修 订收 稿 日 期 : 2010 - 03 - 04 通 信 作 者 :厉 有 名 (浙 江 大 学 医 学 院 附 属 第 一 医 院 消 化 内 科 ,杭 州 市310003) E - mail: zlym zju. edu. cn【 中 图 分 类 号 】 R57515 【 文 献 标 识 码 】 A 【 文 章 编 号 】 1001 - 5256 (2010) 03 - 0229 - 04酒 精 性 肝 病 是 由 于 长 期 大 量
2、饮 酒 导 致 的 肝 脏 疾病 。 初 期 通 常 表 现 为 脂 肪 肝 ,进 而 可 发 展 成 酒 精 性肝 炎 、 肝 纤 维 化 和 肝 硬 化 ;严 重 酗 酒 时 可 诱 发 广 泛 肝细 胞 坏 死 甚 至 肝 功 能 衰 竭 。 该 病 是 我 国 的 常 见 肝 脏疾 病 之 一 ,严 重 危 害 人 民 健 康 。 为 进 一 步 规 范 酒 精性 肝 病 的 诊 断 与 治 疗 ,中 华 医 学 会 肝 病 学 分 会 脂 肪肝 和 酒 精 性 肝 病 学 组 组 织 国 内 有 关 专 家 ,在 参 考 国内 外 最 新 研 究 成 果 和 相 关 诊 疗 共 识
3、的 基 础 上 ,对2006年 制 订 的 酒 精 性 肝 病 诊 疗 指 南 进 行 修 改 和补 充 。 本 次 修 订 仍 然 按 照 循 证 医 学 的 原 则 ,对 推 荐意 见 所 依 据 的 证 据 等 级 共 分 为 3 个 级 别 5 个 等次 1 ,在 文 中 以 括 号 内 罗 马 数 字 表 示 。本 指 南 旨 在 帮 助 临 床 医 师 对 酒 精 性 肝 病 诊治 做 出 正 确 决 策 ,并 非 强 制 性 标 准 。 临 床 医 师 在 针对 某 一 具 体 患 者 时 ,应 充 分 了 解 本 病 的 最 佳 临 床 证据 和 现 有 医 疗 资 源 ,并
4、在 全 面 考 虑 患 者 的 具 体 病 情及 其 意 愿 的 基 础 上 ,根 据 自 己 的 知 识 和 经 验 ,制 定 合理 的 诊 疗 方 案 。1 流 行 病 学我 国 尚 缺 乏 酒 精 性 肝 病 的 全 国 性 大 规 模 流 行 病学 调 查 资 料 ,但 地 区 性 流 行 病 学 调 查 显 示 我 国 饮 酒人 群 和 酒 精 性 肝 病 的 患 病 率 有 上 升 趋 势 。 华 北 地 区流 行 病 学 调 查 显 示 ,从 上 世 纪 80年 代 初 到 90年 代初 ,嗜 酒 者 在 一 般 人 群 中 的 比 例 从 0121%升 至1413% 2 ;本
5、世 纪 初 ,南 方 及 中 西 部 省 份 流 行 病 学 调查 显 示 饮 酒 人 群 增 至 3019% 4314% 2 - 5 ( )。饮 酒 人 群 中 的 嗜 酒 者 或 饮 酒 过 量 者 可 出 现 酒 精相 关 健 康 问 题 ,其 中 酒 精 性 肝 病 是 酒 精 所 致 的 最 常见 的 脏 器 损 害 。 本 世 纪 初 ,南 方 及 中 西 部 省 份 酒 精性 肝 病 流 行 病 学 调 查 资 料 显 示 ,成 人 群 体 中 酒 精 性肝 病 患 病 率 为 413% 615% 3 - 5 ( )。 酒 精 性 肝病 占 同 期 肝 病 住 院 患 者 的 比
6、 例 也 在 不 断 上 升 ,从1991年 的 412%增 至 1996年 的 2113% ;酒 精 性 肝 硬化 在 肝 硬 化 的 病 因 构 成 比 从 1999年 的 1018%上 升到 2003年 的 2410% 6, 7 ( )。 由 此 可 见 ,在 我 国 酒精 所 致 的 肝 脏 损 害 已 经 成 为 一 个 不 可 忽 视 的 问 题 。2 危 险 因 素影 响 酒 精 性 肝 损 伤 进 展 或 加 重 的 因 素 很 多 ,目前 国 内 外 研 究 已 经 发 现 的 危 险 因 素 主 要 包 括 :饮 酒量 、 饮 酒 年 限 、 酒 精 饮 料 品 种 、 饮
7、 酒 方 式 、 性 别 、 种 族 、肥 胖 、 肝 炎 病 毒 感 染 、 遗 传 因 素 、 营 养 状 况 等 。根 据 流 行 病 学 调 查 资 料 ,酒 精 所 造 成 的 肝 损 伤有 阈 值 效 应 ,即 达 到 一 定 饮 酒 量 或 饮 酒 年 限 ,肝 损 害风 险 就 会 大 大 增 加 8 ( )。 然 而 ,由 于 个 体 差 异 较大 ,也 有 研 究 显 示 饮 酒 与 肝 损 害 的 剂 量 效 应 关 系 并不 十 分 明 确 8 - 10 ( )。酒 精 饮 料 品 种 较 多 ,不 同 的 酒 精 饮 料 对 肝 脏 所造 成 的 损 害 也 有 差
8、异 11, 12 ( )。 饮 酒 方 式 也 是 酒精 性 肝 损 伤 的 一 个 危 险 因 素 ,空 腹 饮 酒 较 伴 有 进 餐的 饮 酒 方 式 更 易 造 成 肝 损 伤 12 ( )。女 性 对 酒 精 介 导 的 肝 毒 性 更 敏 感 ,与 男 性 相 比 ,更 小 剂 量 和 更 短 的 饮 酒 期 限 就 可 能 出 现 更 重 的 酒 精性 肝 病 13 ( )。 饮 用 同 等 量 的 酒 精 饮 料 ,男 女 血 液中 酒 精 水 平 明 显 有 差 异 14 ( - 2)。种 族 15 ( - 2)、 遗 传 16, 17 ( )以 及 个 体 差异 8 ( )
9、也 是 酒 精 性 肝 病 的 重 要 危 险 因 素 。 汉 族人 群 中 酒 精 性 肝 病 易 感 基 因 乙 醇 脱 氢 酶 (ADH ) 2、ADH3和 乙 醛 脱 氢 酶 (ALDH ) 2的 等 位 基 因 频 率 以及 基 因 型 分 布 不 同 于 西 方 国 家 ,可 能 是 中 国 嗜 酒 人群 和 酒 精 性 肝 病 的 发 病 率 低 于 西 方 国 家 的 原 因 之一 16 。 并 不 是 所 有 的 饮 酒 者 都 会 出 现 酒 精 性 肝 病 ,这 只 是 发 生 在 一 小 部 分 人 群 中 ,表 明 同 一 地 区 群 体之 间 还 存 在 着 个 体
10、 差 异 8 。酒 精 性 肝 病 病 死 率 的 上 升 与 营 养 不 良 的 程 度 相关 18 ( )。 维 生 素 A 缺 乏 或 维 生 素 E水 平 的 下降 ,也 可 能 加 重 肝 脏 损 害 19 ( )。 富 含 多 不 饱 和 脂肪 酸 的 饮 食 可 促 进 酒 精 性 肝 病 的 进 展 ,而 饱 和 脂 肪酸 可 对 酒 精 性 肝 病 起 保 护 作 用 20 ( )。 肥 胖 或 体质 量 超 重 可 增 加 酒 精 性 肝 病 进 展 的 风 险 8 ( )。肝 炎 病 毒 感 染 与 酒 精 对 肝 脏 损 害 起 协 同 作922临 床 肝 胆 病 杂
11、志 2010年 第 26卷 第 3期用 21 ( ) ,在 肝 炎 病 毒 感 染 基 础 上 饮 酒 ,或 在 酒 精性 肝 病 基 础 上 并 发 HBV或 HCV感 染 ,都 可 加 速 肝脏 疾 病 的 发 生 和 发 展 。3 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准311 有 长 期 饮 酒 史 ,一 般 超 过 5年 ,折 合 乙 醇 量 男性 40g/d,女 性 20g/d,或 2周 内 有 大 量 饮 酒 史 ,折 合 乙 醇 量 80g/d 22 ( )。 但 应 注 意 性 别 、 遗 传易 感 性 等 因 素 的 影 响 。 乙 醇 量 换 算 公 式 : g =饮
12、酒 量(m1) 乙 醇 含 量 ( % ) 018。312 临 床 症 状 为 非 特 异 性 ,可 无 症 状 ,或 有 右 上 腹胀 痛 、 食 欲 不 振 、 乏 力 、 体 重 减 轻 、 黄 疸 等 ;随 着 病 情加 重 ,可 有 神 经 精 神 症 状 和 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 等 表 现 22 ( )。313 血 清 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 (AST) ( - 2)、 丙氨 酸 氨 基 转 移 酶 (ALT) ( )、 - 谷 氨 酰 转 肽 酶( GGT) ( - 2) ,总 胆 红 素 ( TB il) ( ) ,凝 血 酶 原 时间 ( PT) ( ) ,平
13、 均 红 细 胞 容 积 (MCV) ( - 2)和 缺糖 转 铁 蛋 白 ( CDT) ( - 2)等 指 标 升 高 22 - 25 。 其中 AST/ALT 2、 GGT升 高 、 MCV升 高 为 酒 精 性 肝病 的 特 点 ,而 CDT测 定 虽 然 较 特 异 但 临 床 未 常 规 开展 。 禁 酒 后 这 些 指 标 可 明 显 下 降 ,通 常 4周 内 基 本恢 复 正 常 (但 GGT恢 复 较 慢 ) 26, 27 ( - 2) ,有 助 于诊 断 。314 肝 脏 超 声 显 像 或 CT检 查 有 典 型 表 现 28 - 31 (见 本 指 南 影 像 学 诊
14、断 部 分 ) ( - 2)。315 排 除 嗜 肝 病 毒 现 症 感 染 以 及 药 物 、 中 毒 性 肝 损伤 和 自 身 免 疫 性 肝 病 等 22 ( )。符 合 第 1、 2、 3项 和 第 5项 或 第 1、 2、 4项 和 第 5项 可 诊 断 酒 精 性 肝 病 ;仅 符 合 第 1、 2项 和 第 5项 可疑 诊 酒 精 性 肝 病 22 。 符 合 第 1项 ,同 时 有 病 毒 性 肝炎 现 症 感 染 证 据 者 ,可 诊 断 为 酒 精 性 肝 病 伴 病 毒 性肝 炎 。316 符 合 酒 精 性 肝 病 临 床 诊 断 标 准 者 ,其 临 床 分 型诊 断
15、 如 下 。31611 轻 症 酒 精 性 肝 病 肝 脏 生 物 化 学 指 标 、 影 像学 和 组 织 病 理 学 检 查 基 本 正 常 或 轻 微 异 常 。31612 酒 精 性 脂 肪 肝 影 像 学 诊 断 符 合 脂 肪 肝 标准 ,血 清 ALT、 AST或 GGT可 轻 微 异 常 。31613 酒 精 性 肝 炎 是 短 期 内 肝 细 胞 大 量 坏 死 引起 的 一 组 临 床 病 理 综 合 征 ,可 发 生 于 有 或 无 肝 硬 化的 基 础 上 ,主 要 表 现 为 血 清 ALT、 AST升 高 和 血 清TB il明 显 增 高 ,可 伴 有 发 热 、
16、 外 周 血 中 性 粒 细 胞 升 高 。重 症 酒 精 性 肝 炎 是 指 酒 精 性 肝 炎 患 者 出 现 肝 功 能 衰竭 的 表 现 ,如 凝 血 机 制 障 碍 、 黄 疸 、 肝 性 脑 病 、 急 性 肾功 能 衰 竭 、 上 消 化 道 出 血 等 ,常 伴 有 内 毒 素 血 症 。31614 酒 精 性 肝 硬 化 有 肝 硬 化 的 临 床 表 现 和 血生 物 化 学 指 标 的 改 变 。4 影 像 学 诊 断 28 - 31 影 像 学 检 查 用 于 反 映 肝 脏 脂 肪 浸 润 的 分 布 类 型 ,粗 略 判 断 弥 漫 性 脂 肪 肝 的 程 度 ,以
17、 及 是 否 存 在 肝 硬 化 ,但 其 不 能 区 分 单 纯 性 脂 肪 肝 与 脂 肪 性 肝 炎 ,且 难 以 检出 32 ) 患 者 的 生 存 率 39, 40 ( )。61312 美 他 多 辛 可 加 速 酒 精 从 血 清 中 清 除 ,有 助 于改 善 酒 精 中 毒 症 状 和 行 为 异 常 41 ( )。61313 腺 苷 蛋 氨 酸 治 疗 可 以 改 善 酒 精 性 肝 病 患 者的 临 床 症 状 和 生 物 化 学 指 标 42, 43 ( I)。 多 烯 磷 脂 酰胆 碱 对 酒 精 性 肝 病 患 者 有 防 止 组 织 学 恶 化 的 趋势 44, 4
18、5 ( )。 甘 草 酸 制 剂 、 水 飞 蓟 素 类 、 多 烯 磷 脂酰 胆 碱 和 还 原 性 谷 胱 甘 肽 等 药 物 有 不 同 程 度 的 抗 氧化 、 抗 炎 、 保 护 肝 细 胞 膜 及 细 胞 器 等 作 用 ,临 床 应 用可 改 善 肝 脏 生 物 化 学 指 标 44, 46, 47 ( - 2, - 3)。双 环 醇 治 疗 也 可 改 善 酒 精 性 肝 损 伤 48 ( - 2)。 但不 宜 同 时 应 用 多 种 抗 炎 保 肝 药 物 ,以 免 加 重 肝 脏 负担 及 因 药 物 间 相 互 作 用 而 引 起 不 良 反 应 ( )。61314 酒
19、精 性 肝 病 患 者 肝 脏 常 伴 有 肝 纤 维 化 的 病理 改 变 ,故 应 重 视 抗 肝 纤 维 化 治 疗 ( )。 目 前 有 多种 抗 肝 纤 维 化 中 成 药 或 方 剂 ,今 后 应 根 据 循 证 医 学原 理 ,按 照 新 药 临 床 研 究 规 范 ( GCP)进 行 大 样 本 、 随机 、 双 盲 临 床 试 验 ,并 重 视 肝 组 织 学 检 查 结 果 ,以 客观 评 估 其 疗 效 和 安 全 性 。61315 积 极 处 理 酒 精 性 肝 硬 化 的 并 发 症 (如 门 静脉 高 压 、 食 管 胃 底 静 脉 曲 张 、 自 发 性 细 菌
20、性 腹 膜 炎 、肝 性 脑 病 和 肝 细 胞 肝 癌 等 ) 37 ( )。61316 严 重 酒 精 性 肝 硬 化 患 者 可 考 虑 肝 移 植 ,但 要求 患 者 肝 移 植 前 戒 酒 (3 6)个 月 ,并 且 无 其 他 脏 器的 严 重 酒 精 性 损 害 49 ( - 2)。主 要 参 与 者 :厉 有 名 ,范 建 高 ,王 炳 元 ,陆 伦 根 ,施 军 平 ,牛 俊 奇 ,沈 薇 ,徐 有 青主 要 审 校 者 :曾 民 德 ,贾 继 东 ,袁 平 戈 参 考 文 献 1 Lok AS, McMahon BJ. Practice Guidelines Comm it
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