1、免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表统计单位：（公章） 统计时间： 年 月 日夫妻基本信息 婚姻状况 生育状况家庭住址 丈夫姓名 年龄 文化户口性质电话号码妻子姓名 年龄 文化户口性质是否外出电话号码 初婚 再婚未生育政策照顾生育病残照顾生育末次月经时间是否怀孕 备注负责人： （签字） 填表人： （签字）优生知识讲座记录表（第 期）填表机构： 时间： 年 月 日地点：主讲人：主题及内容：参加人数效果及评价：保存档案种类（打“” ，存档材料请附后）：计划怀孕夫妇签到表 讲义 优生知识答卷优生科普专题片 优生知识读本 活动现场照片其他填表人（签字）： 填表时间： 年 月 日健康教育活动记
2、录表活动时间： 活动地点：活动形式：1提供健康教育资料2播放健康教育音像制品3设置健康教育宣传栏4. 举办健康知识讲座主办单位：合作伙伴： 参与人数：宣传品发放种类及数量：活动主题：宣教人：活动小结：活动评价：存档材料请附后书面材料 图片材料 印刷材料 影音材料 准备怀孕夫妇签到表 其他材料 负责人（签字）：填表时间： 年 月 日孕前优生咨询指导要点女方姓名 年龄 男方姓名 年龄 家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话： （逐项打“”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为 24-29 岁，建议在此 阶段怀孕。推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。2.计
3、划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、 经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。3.多数情况下，夫妇将会在随后的 3-6 月内如愿 怀孕。为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、 矿物质和其他营养素。肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。必要时在医师指导下
4、科学补充叶酸。（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“ 二手烟 ”。（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主 动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。切忌自我用药。（5）避免密切接触宠物。（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。4.妇女月经过期 5-7 天，提示可能怀孕，应 及时到计划生育技术服务机构随访， 获得早孕健康指 导。5.如果 6
5、 个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、 检查和治 疗。6.其他： 接受指导者签名：妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日医师签名： 日期 年 月 日青川县免费孕前优生健康检查项目乡镇培训内容一、服务对象1、夫妻双方或一方是青川县户籍，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。2、夫妻双方户籍不在本县，但在本县居住半年以上，符合生育政策且计划怀孕的夫妇。二、服务流程1、村计生服务员对目标人群进行摸底调查，乡镇计生办进行汇总确认。2、乡镇计生办填写并发放免费孕前优生健康检查服务卡 ，并告知服务对象凭免费孕前优生健康检查服务卡 、身份证、结婚证、户口本、夫妻合影照1 张到县人民医院五
6、楼建立家庭档案、接受健康教育和免费孕前优生健康检查。3、乡镇计生办或服务站到县计生服务站领取评估告知书，并及时告知服务对象评估结果，如为一般人群给予咨询指导。4、乡镇计生办或服务站随访确定早孕并记录，建议定期接受孕期保健。5、乡镇计生办或服务站记录妊娠结局。6、项目信息每月 2 日前汇总上报县服务站。三、服务内容1、优生健康教育（男女双方）2、病史询问（男女双方）3、体格检查（男女双方）4、实验室检查 9 项：阴道分沁物（女方）血常规检验（女方）尿常规检验（男女双方）血型（男女双方）血清葡萄糖测定（女方）肝功能检测（男女双方）乙型肝炎血清学五项检测（男女双方）肾功能检测（男女双方）甲状腺功能检
7、测（女方）5、病毒筛查 4 项：梅毒螺旋体筛查（男女双方）风疹病毒 IgG 抗体测定（女方）巨细胞病毒 IgM 抗体和 IgG 抗体测定（女方）弓形体 IgM 和 IgG抗体测定（女方） 6、妇科超声常规检查（女方）7、风险评估和咨询指导（男女双方）8、早孕和妊娠结局跟踪随访（男女双方）四、检查前的准备及注意事项1、服务对象检查当日需空腹。2、女方需充盈膀胱并避开月经期。五、免费孕前优生项目乡镇软件资料孕前优生健康教育培训花名册日 期 姓 名 性 别 年 龄 住 址 健康教育内容 备注早孕及妊娠结局随访登记表县区:青川县育妇基本信息 早孕随访情况 妊娠结局随访情况新生儿死亡编号 姓名年龄 地址
8、末次月经尿HCG结果B超结果预产期足月活产自然流产人工流产稽留流产葡萄胎异位妊娠治疗性引产胎死宫内低出生体重儿早产 7 天以内8-27天内28-42天人群分类注:本表填写随访后已怀孕的对象尿妊娠试验结果:0 未做 1 阳性 2 阴性 3 可疑 B 超检查结果:0 未做 1 已妊娠 2 未妊娠 3 不能确定 4 其它如末次月经不详者,请医生根据检查结果失算出孕周,并在备注栏内做好记录人群分类:填写孕前优生健康检查时的风险评估分类 ,即一般人群或高风险人群 孕前优生健康检查情况登记册乡镇: 2013 年度男 方 女 方档案编号 丈夫姓名 年龄 妻子姓名年龄家庭住址 结婚证号 联系电话 检查时间 评
9、估时间 评估结果 备 注出生儿缺陷登记册县区乡镇档案号母亲姓名年龄人群分类 地址 电话号码患儿出生日期性别 缺陷诊断确诊时间诊断级别妊娠结局 填表人 备注注：人群分类；填写孕前优生检查时的风险评估分类，即一般人群或风险人群确认时间; 1 产前 2 产后七天内 3 产后七天以上诊断级别；1 省级医院 2 地（市）级医院 3 县（区）级医院 4 其他妊娠结局；0 死产 1 存活 2 出生后七天内死亡 3 出生后 8-28 天内死亡 4 出生 28 天后死亡编号：早孕随访记录表姓名 年龄 （周岁） 家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会) 随访机构： 省（区、市） 县 末次月经时间
10、 年 月 日是否确定末次月经 0 否 1 是 服用叶酸及开始时间 0 未服用 1 停经前至少 3 个月 2 停经前 1-2 月 3 停经后服用方法 0 未服用 1 规律服用 2 不规律服用 是否 进食肉类、蛋类 0 否 1 是是否 厌食蔬菜 0 否 1 是丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加妇 女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加妇 女本人有饮酒习惯，是否减少 0 不饮酒 1 是 2 减少 3 不变 4 增加停 经后是否接触下列有害因素 0 否 1 是（可多选， 请打“” ）猫、狗 农药 放射线 被动吸烟 其他 ）停
11、 经后是否有下列症状或疾病 0 否 1 是（可多选， 请打“” ）阴道流血 发热 38.5以上 腹泻 腹痛 流行性感冒 病毒性肝炎 其他 停 经后是否用过药物 0 否 1 是（请注明药物名称） 确诊早孕机构1 本机构确诊 2 转录其他机构确诊结果（ 县级以上医疗保健机构 县级以上计划生育服务机构 乡镇卫生院 乡级计划生育服务机构 其他机构 ）3 其他情况 尿妊娠试验结果 0 未做 1阴性 2阳性 3可疑B超 检查结果 0 未做 1已妊娠 2 未妊娠 3 不能确定 4其他如为异常或不确定，请描述 对 孕前优生健康检查的评价 0非常满意 1满意 2一般 3差 4非常差日期： 年 月 日 随访者签名
12、： 编号：妊娠结局记录表姓名 年龄： 联系电话： 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)随防机构 省（区、市） 县(区) 本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）1 正常活产 2 早产 3 低出生体重 4 出生缺陷（请填写出生缺陷而登记表）5 自然流产 6 医学性人工流产 7 治疗性引产 8 异位妊娠 9 死胎死产10 其他 妊娠结局为 1、2、3、4、7、9 的继续填写以下内容：胎婴儿性别： 1 男 2 女 3 两性畸形 4 不详 出生体重: 克 是否为多胞胎 1 是 2 否分娩方式： 1 阴道顺产 2 阴道助产 3 剖宫产 4 其他 胎数：1 单胎 2
13、 双胎 3 多胎分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周 分娩地点 省（区、市） 县(区) 分娩机构 1 医疗机构 2 家中 3 其他（请注明） 分娩方式 1 阴道顺产 2 阴道助产 3 剖宫产 4 其他 婴儿 42 天内存活状况0 非活产 1 存活 2 出生后 7 天死亡 3 出生后 828 天死亡 4 出生 28 天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况日期： 年 月 日 随访者签名： 编号：出生缺陷儿登记表1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份 证号 母亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份 证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系电话 2患儿基本情况出生日
14、期 年 月 日 性别 1.男 2.女 3.两性畸形 4.不详出生孕周 (周) 出生体重 (克) 胎儿数 1.单胎 2.双胎（同卵、异卵）3.三胎以上（同卵、异卵）转归 1.存活 2.死胎死产 3.生后 7 天内死亡 4.生后 827 天死亡 5.生后 28 天42 天以内死亡诊断依据： 临床 B 超 尸解 甲胎蛋白染色体 其它畸形确诊时间: 1.产前 2.产后七天内 3.产后七天以上3出生缺陷诊断01 无脑畸形02 脊柱裂03 脑膨出04 先天性脑积水05 腭裂 06 唇裂07 唇裂并腭裂 08 小耳（包括无耳） 09 外耳其他畸形（小耳、无耳除外） 10 食道闭锁或狭窄11 直肠肛门闭锁或狭
15、窄（包括无肛）12 尿道下裂13 膀胱外翻 14 马蹄内翻足 右马蹄内翻足 左15 左手多指右手多指左脚多趾右脚多趾16 并指 左 并指 右 并趾 左 并趾 右 17 肢体短缩（包括缺指（趾）、裂手（足） 上肢 左 上肢 右 下肢 右 下肢 左 18 先天性膈疝19 脐膨出20 腹裂21 联体双胎22 唐氏综合征（21-三体综合征 23 先天性心脏病24 其他写明病名或详细描述 4.孕早期情况患病情况 服药情况 接触农药及其它有害因素发烧（38.5） 磺胺类（名称： ） 农药（名称： ）风疹 抗生素（名称： ） 射线（类型： ）巨细胞病毒 避孕药（名称： ） 酗酒（ 两日）肝炎（类型： ） 镇
16、静药（名称： ） 化学制剂（名称： ）其他 其他 其他 5诊断级别1.省级医院 2.地市级医院 3.区县级医院 4.街道（乡镇）卫生院 5.其他填表人 填表机构 填表日期 年 月 日编号：孕前优生健康检查结果及评估建议告知书妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址： 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇 双方存在对怀孕不利的风险因素，建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2夫 妇仅一方（男方/女方）接受检查评估，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素，建议另一方（男方/女方）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3在已接受检查的项目中，发现对怀孕不利的 风险因素，建议进一步咨询及查治。具体建议如下： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日免费孕前优生项目乡镇软件资料
