1、骨骨折首次病程记录模板*-*-* *:*患者（姓名）, （性别）, （年龄）,主因“（主诉） ”于*-*-* *:*由急诊以“（急诊或门诊诊断） ”收入院。病例特点：1、现病史：患者（受伤时间） （地点） （原因） （受伤部位） ，致*疼痛、出血伴活动受限，未做特殊处理，来我院急诊（或门诊）就诊，经拍 X 光片（或 CT）及查体后诊断为“急诊或门诊诊断” ，为求进一步诊治，由急诊或门诊以“诊断”收入院。刻下症状：*部位青紫肿胀、疼痛拒按、刺痛，痛处固定不移，出血伴活动受限，患者神清语利，伤后无头晕头痛，无恶寒发热，平素饮食可，夜寐可，二便调。既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性
2、病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。2、体格检查：T:36 P: 次/分 R: 次/分 BP： mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，舌暗红，苔薄白，脉弦。全身皮肤、粘膜色泽无异常，温、湿度及弹性正常，无皮疹、水肿、黄染、瘀点、肝掌及蜘蛛痣等，毛发生长及分布无异常，全身浅表淋巴结未扪及异常。头颅大小正常，无畸形及其它异常，眼睑、结膜、角膜、眼球、巩膜正常，双瞳等大等圆约 3MM，对光反射正常，左眼视力 1.0，右眼视力1.0，耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开
3、口正常，舌、齿龈无异常，齿齐，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大，质软，胸廓无异常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，
4、心率 82 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4，律齐，A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，腹式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无
5、杵状指（趾） 、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。3、专科情况：西医视触动量。4、辅助检查：诊断依据与鉴别诊断：中医辨证依据：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。西医诊断依据：1、外伤史明确 2、描述查体中专科情况 3、辅助检查所见.中医鉴别诊断：与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引
6、起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X 线片示骨质无异常。患者外力所伤，致局部气血运行不畅而发疼痛，X 片：*骨折。综其舌脉症，诊断为骨断筋伤，气滞血瘀明确。较容易与筋伤鉴别。西医鉴别诊断：与软组织损伤鉴别，软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X 线片示骨质无异常。患者（专科情况） ，X 线片：*骨折。较容易与软组织损伤鉴别。入院诊断：中医诊断：骨断筋伤气滞血瘀西医诊断：*骨折诊疗计划：1、完善入院检查2、中医治则：活血化瘀，接骨续筋选方：桃红四物汤加减：药物：桃仁 10g 红花 10g 当归 10g 赤芍 10g川芎 12g 川断 10g 元胡 10g 3 剂服法：每日一剂，
7、300ml 开水溶化后早晚各 150ml 口服。 （患者拒服中药故未开）3、外治：活血化瘀，消肿止疼（闭合性骨折患者肿胀明显者）药物：芒硝 9g 大黄 12g（研末） 血竭 4g 三七粉 4g用法：将以上药物混合后，水、醋各半调为糊状外敷患处。每 12 小时换药一次。 4、请示上级医师，制定治疗方案5、避风寒，慎起居，调情志，节饮食6、中医特色服务项目（骨伤科至少应开展 6 项中医特色服务项目，如：中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、带刃刀、松解疏通术、理疗）即行措施：1、骨科入院护理常规2、二级护理3、普食医师：签名病程记录一：（骨折初期：2 周以内的病程）3 天内写
8、一次主治医师查房：查体：西医查体+局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。*主治医师查房认为：患者青？中？老？年男性，外伤跌扑致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌质暗，苔薄白，脉弦。为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨断筋伤，证属气滞血瘀。治当活血化瘀，接骨续筋，方用桃红四物汤加减。四物汤补血和血，由当归、白芍、川芎、熟地组成，以补血而不滞血，和血而不伤血为特点，血瘀者可用之以补血，血瘀者可用之以行血，为治疗血病通用之方，多用于血虚而又血行不畅的疾病，故费伯雄曰“理血门以四物汤为主方，药虽四味而并治三阴”。本方以四物汤为基础，以桃仁、红花为主药，使之能在养血和血的基础上，重点发
9、挥活血化辨作用。为了突出活血化瘀作用换白芍为赤芍，并换熟地为生地意在凉血消瘀、桃仁、红花活血作用平稳而有效，与四物汤配合组成一平性的活血化瘀剂。 （再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注 1。 ）积极做好术前准备。7 天内学一次主任医师查房：患者外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。治当活血祛瘀，消肿止疼。方用桃红四物汤加减。中医治疗损伤骨折，多重气血， （1、 正体类要指出：“肢体伤于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。气滞血瘀是外伤及骨折的病理核心，祛瘀生新是其重要的治疗原则，2、 疡医大全云：“有跌伤骨折，宜活血化瘀为先，血不活则瘀不去，瘀不去则
10、骨不能接也”。四物汤具有活血、补血双重功效，常以之加减治疗外伤疾病，3、 伤科汇纂提出：“伤科血病，四物(汤)为君，失亡补益，瘀滞攻行， （以上三条挑着写，不必全写。 ）桃红四物汤在四物汤基础上加入桃仁、红花，加强了全方的祛瘀活血之力，更适于伤损骨折的治疗。 （再加上针对不同患者症状的药物加减，具体见下文注 1。 ）二：（骨折中期：伤后 2-4 周的病程）查体：西医查体+局部压痛，舌红，有瘀点，苔白，脉弦。*主治医师查房认为：患者仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。治当和营生新，接骨续筋。方用接骨续筋汤，其中当归、赤芍、丹参养血活血，川断、骨碎补接
11、骨续筋，木瓜、木香舒筋活络，行气止疼。方药： 当归 10g 赤芍 10g 丹参 10g 川断 10g木瓜 10g 木香 6g 骨碎补 10g3 付，开水冲服日一剂三：（骨折后期：伤后四周以上的病程）查体：患者头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗（挑拣着写，不一定全写） 。 （西医查体+舌红，苔薄，脉细数。 ）主任医师查房：*主任医师查房认为：患者断骨未坚，筋脉疲软。辨为肝肾不足证。方用补肾壮骨汤 ，其中杜仲、骨碎补、巴戟天、续断、枸杞子补肝肾，强筋骨，续筋疗伤，当归、丹参活血养血，黄芪补气以养血，方药：杜仲 10g 枸杞子 10g 山茱萸 10g 黄芪 20g 骨碎补 1
12、0g 续断 10g 当归 10g 丹参 10g巴戟天 10g3 付，开水冲服日一剂（注 1：本模板中方药均可用于临床工作。中药每行只能写四味，上下对齐。上肢骨折加桑枝 15g 或桂枝 6g，下肢骨折加川牛膝 10g，疼痛重者加乳香、没药各 6g，脾胃虚弱者加党参 20g、白术 10g，肿胀明显者加薏米仁 30g，泽泻 10g，大便干燥者加桃仁 10g，生大黄 6g 术后伤口渗出较多者：三七 4g、白芨 10g）（注 2：中药并不是没有副作用，牢记中药用药禁忌，避免医疗事故发生。妊 娠 用 药 禁 忌某 些 药 物 具 有 损 害 胎 元 以 致 堕 胎 的 副 作 用 ， 所 以 应 该 作
13、为 妊 娠 禁 忌 的 药 物 。 根 据药 物 对 于 胎 元 损 害 程 度 的 不 同 ， 一 般 可 分 为 禁 用 与 慎 用 二 类 。 禁 用 的 大 多 是 毒 性 较 强 ，或 药 性 猛 烈 的 药 物 ， 如 巴 豆 、 牵 牛 、 大 戟 、 斑 蝥 、 商 陆 、 麝 香 、 三 棱 、 莪 术 、 水 蛭 、虻 虫 等 ； 慎 用 的 包 括 通 经 去 瘀 、 行 气 破 滞 ， 以 及 辛 热 等 药 物 ， 如 桃 仁 、 红 花 、 大 黄 、枳 实 、 附 子 、 干 姜 、 肉 桂 等 。 凡 禁 用 的 药 物 ， 绝 对 不 能 使 用 ； 慎 用
14、的 药 物 ， 则 可 根 据 孕妇 患 病 的 情 况 ， 斟 情 使 用 。 但 没 有 特 殊 必 要 时 ， 应 尽 量 避 免 ， 以 防 发 生 事 故 。服 药 时 的 饮 食 禁 忌饮 食 禁 忌 简 称 食 忌 ， 也 就 是 通 常 所 说 的 忌 口 。 在 古 代 文 献 上 有 常 山 忌 葱 ； 地 黄 、何 首 乌 忌 葱 、 蒜 、 萝 卜 ， 薄 荷 忌 鳖 肉 ； 茯 苓 忌 醋 ； 鳖 甲 忌 苋 菜 ： 以 及 蜜 忌 葱 等 记 载 。这 说 明 服 用 某 些 药 时 不 可 同 吃 某 些 食 物 。 另 外 ， 由 于 疾 病 的 关 系 ， 在
15、 服 药 期 间 ， 凡 属 生冷 、 粘 腻 、 腥 臭 等 不 易 消 化 及 有 特 殊 刺 激 性 的 食 物 ， 都 应 根 据 需 要 予 以 避 免 。 高 烧 患 者还 应 忌 油 。十 八 反 ： 甘 草 反 甘 遂 、 大 戟 、 海 藻 、 芫 花 ;乌 头 反 贝 母 、 瓜 蒌 、 半 夏 、 白 蔹 、 白芨 ;藜 芦 反 人 参 、 沙 参 、 丹 参 、 玄 参 、 细 辛 、 芍 药 。 本 草 明 言 十 八 反 半 蒌 贝 蔹 芨 攻 乌 藻 戟 遂 芫 具 战 草 诸 参 辛 芍 叛 藜 芦 第 一 句 ： 本 草 明 确 的 指 出 了 十 八 种 药
16、 物 的 配 伍 禁 忌 第 二 句 ： 半 （ 半 夏 ） 蒌 （ 瓜 蒌 ） 贝 （ 贝 母 ） 蔹 （ 白 蔹 ） 芨 （ 白 芨 ） 攻 击 或与 乌 （ 乌 头 ） 相 对 第 三 句 ： 藻 （ 海 藻 ） 戟 （ 大 戟 ） 遂 （ 甘 遂 ） 芫 （ 芫 花 ） 都 与 草 （ 甘 草 ） 不 和 第 四 句 ： 诸 参 （ 人 参 、 丹 参 、 沙 参 、 元 参 等 所 有 的 参 ） 辛 （ 细 辛 ） 芍 （ 赤 芍 白芍 ） 与 藜 芦 相 背 叛 十 九 畏 ： 硫 磺 畏 朴 硝 ， 水 银 畏 砒 霜 ， 狼 毒 畏 密 陀 僧 ， 巴 豆 畏 牵 牛 ， 丁 香 畏 郁 金 ， 川 乌 、 草 乌畏 犀 角 ， 牙 硝 畏 三 棱 ， 官 桂 畏 赤 石 脂 ， 人 参 畏 五 灵 脂 。 硫 黄 原 是 火 中 精 ， 朴 硝 一 见 便 相 争 。 水 银 莫 与 砒 霜 见 ， 狼 毒 最 怕 密 陀 僧 。 巴 豆 性 烈 最 为 上 ， 偏 与 牵 牛 不 顺 情 。 丁 香 莫 与 郁 金 见 ， 牙 硝 难 合 京 三 棱 。 川 乌 草 乌 不 顺 犀 ， 人 参 最 怕 五 灵 脂 。 官 桂 善 能 调 冷 气 ， 若 逢 石 脂 便 相 欺 。 大 凡 修 合 看 顺 逆 ， 炮 爁 炙 煿 莫 相 依 。
