1、2018 年第二季度细菌耐药分析及对策报告药学部 实验医学中心 医院感染管理科为加强细菌耐药监测预警工作和临床合理应用抗菌药物，根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）、抗菌药物临床应用指导原则的要求，结合药学部、实验医学中心、医院感染管理科三方联合统计分析的2018 年 4 月2018 年 6 月分离出的我院常见病原菌的耐药情况进行通报分析，供临床选药时参考，并遵循下列原则。（一）主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率
2、超过 50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。一、2018 年第二季度临床分离细菌及其分布本院 2018 年第二季度各科室共送检 2638 份标本，包含 2594 份一般细菌培养和真菌培养、44 份支原体培养，各科室送检标本数量及标本类型分布详见表 1。从上述标本中分离得到菌株 569 株，总阳性率 21.57%。其中革兰阳性菌 126 株，占 22.14%；革兰阴性菌443 株，占 77.86%；569 株分离菌中排名前十位的分别是：铜绿假单胞菌（26.01
3、%）、大肠埃希菌（17.75%）、肺炎克雷伯菌（12.83%）、鲍曼不动杆菌复合体（8.08%）、肠球菌（5.8%）、金黄色葡萄球菌（4.92%）、流感嗜血杆菌（3.69%）、奇异变形杆菌（2.28%）、阴沟肠杆菌（2.11%）、嗜麦芽窄食单胞菌（2.11%）。各个分离菌数量及比例详见表 2。表 1 2018 年第二季度临床送检标本分布标本类型 份数 比例（%） 标本类型 份数 比例（%）静脉血 808 30.63% 分泌物 194 7.35%尿液 444 16.83% 粪便 95 3.60%痰液 895 33.93% 其他 83 3.15%咽拭子 119 4.51% 表 2 2018 年第二
4、季度临床标本分离菌株分布细菌名称 数量 构成比(%)铜绿假单胞菌 148 26.01大肠埃希菌 101 17.75肺炎克雷伯菌 73 12.83鲍曼不动杆菌复合体 46 8.08肠球菌 33 5.80金黄色葡萄球菌 28 4.92流感嗜血杆菌 21 3.69奇异变形杆菌 13 2.28阴沟肠杆菌 12 2.11嗜麦芽窄食单胞菌 12 2.11肺炎链球菌 11 1.93表皮葡萄球菌 10 1.76溶血葡萄球菌葡 6 1.05产气肠杆菌 5 0.88其他 12 2.11二、主要细菌分析1. 革兰氏阳性菌1.1 金黄色葡萄球菌126 株革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌占格兰阳性菌 22.22%。对金黄色
5、葡萄球菌药敏进行监测分析，未发现对万古霉素、利奈唑胺、利福平耐药的金黄色葡萄球菌，对于 MRSA 感染者可选用糖肽类、利奈唑胺等抗菌药物。金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率高达 80%以上；对红霉素、克林霉素的耐药率均超过 50%。金黄色葡萄球菌对抗菌药物耐药情况（详见图 1）如下： 对环丙沙星、利福平、庆大霉素、复方新诺明、利奈唑胺、万古霉素、左氧氟沙星、苯唑西林的耐药率均低于 30%，这些药物可作为初始经验治疗的首选药。 对克林霉素、红霉素的耐药率高于 50%，需参照药敏试验结果选用，在金黄色葡萄球菌感染的病例中，不宜作为经验和治疗用药。 对青霉素的耐药率高于 75%，应暂停其对金黄色葡萄球菌
6、的临床应用。1.2 肠球菌属肠球菌属包括屎肠球菌和粪肠球菌，一共分理出 33 株，屎肠球菌的检出率明显高于粪肠球菌。药敏监测发现，肠球菌属对常用抗菌药物的耐药率均较高，临床治疗时可选用的抗菌药物较少，建议实验医学中心对其耐药性进行持续监测。肠球菌属对抗菌药物耐药情况（详见图 1）如下： 对万古霉素、利奈唑胺的耐药率低于 30%，可作为初始经验治疗的首选药。 对链霉素的耐药率高于 30%，将预警信息通报本机构医务人员。 对莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林、青霉素、庆大霉素的耐药率高于 50%，需参照药敏试验结果选用，在肠球菌感染的病例中，不宜作为经验和治疗用药。 对红霉素、四环素的耐药率高
7、于 75%，应暂停其对肠球菌属的临床应用。0% 50% 100%青 霉 素苯 唑 西林红 霉 素克 林 霉素左 氧 氟沙 星万 古 霉素利 奈 唑胺复 方 新诺 明庆 大 霉素利 福 平环 丙 沙星敏感中介耐药 0% 50% 100%青 霉 素庆 大 霉素 （高浓 度 ）链 霉 素（高 浓度万 古 霉素氨 苄 西林利 奈 唑胺环 丙 沙星左 氧 氟沙 星四 环 素呋 喃 妥因奎 奴 普丁/ 达福 普 汀阿 莫 西林/ 克拉 维 酸莫 西 沙星红 霉 素敏感中介耐药金黄色葡萄球菌肠球菌属图 1 金黄色葡萄球菌和肠球菌属的药敏监测图2.革兰氏阴性菌2018 年第二季度分离培养的革兰氏阴性菌中检出较
8、多的细菌依次是铜绿假单胞菌（148 株）、大肠埃希菌（101 株）、肺炎克雷伯菌（73 株）、鲍曼不动杆菌（46 株）。2.1 肠杆菌科细菌2.1.1 大肠埃希菌大肠埃希菌主要分离自血液标本、尿液标本及分泌物标本。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、复方磺胺甲噁唑的耐药率均在 50%以上，其中对氨苄西林的耐药率高达 82%，对亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐药率低于 5%。大肠埃希菌对抗菌药物耐药情况（详见图 2）如下： 对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、妥布霉素、头孢替坦、头孢他啶的耐药率均低于 30%，这些药物可作为初始经验治疗的首选药。 对氨曲
9、南的耐药率超过 30%，将预警信息通报本机构医务人员。 对氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素的耐药率均超过 40%，建议临床慎重经验用药。 对复方新诺明、头孢唑啉的耐药率高于 50%，需参照药敏试验结果选用，在大肠埃希菌感染的病例中，不宜作为经验和治疗用药。 对氨苄西林的耐药率高于 75%，应暂停其对大肠埃希菌的临床应用。 2.1.2 肺炎克雷伯菌0% 20% 40% 60% 80%100%头 孢 唑啉氨 苄 西林/ 舒 巴坦哌 拉 西林/ 他 唑巴 坦头 孢 他啶头 孢 曲松头 孢 吡肟氨 曲 南厄 他 培南亚 胺 培南阿 米 卡星庆 大 霉素环 丙 沙星左 旋 氧氟
10、沙 星复 方 新诺 明敏感中介耐药0% 20% 40% 60% 80% 100%氨 苄 西林头 孢 唑啉氨 苄 西林/ 舒 巴坦哌 拉 西林/ 他 唑巴 坦头 孢 他啶头 孢 曲松头 孢 吡肟氨 曲 南厄 他 培南亚 胺 培南阿 米 卡星庆 大 霉素环 丙 沙星左 旋 氧氟 沙 星复 方 新诺 明敏感中介肺炎克雷伯菌是产质粒介导的超广谱 -内酰胺酶（ESBL）的代表菌种，主要分离自血液标本及呼吸道标本。本季度共检出 73 株，其对抗菌药物耐药情况（详见图 2）如下：对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、左氧氟沙星等的耐药率均低于 30%，可以作为肺炎克雷伯氏菌的首选治疗
11、用药。对氨苄西林舒巴坦的耐药率超过 30%，将预警信息通报本机构医务人员。大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌图 2 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药敏监测图2.2 非发酵菌2.2.1 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌（PA）是条件致病菌，当机体免疫力低下时可引起多种感染，最常见的分离部位是呼吸道。铜绿假单胞菌常表现为多重耐药，且为重症医学科的常见致病菌，与呼吸机相关性肺炎密切相关。本季度共检出铜绿假单胞菌 148 株，耐药情况比较严峻，其对阿米卡星的敏感性最高，分析原因一方面是由于我院没有该药，且存在耳毒性和肾毒性，限制其在临床上的使用，另一方面是其能对细菌产生的多种修饰钝化酶稳定。铜绿假单胞菌的耐药机制可能与金属
12、酶和外排泵等多种耐药机制有关，临床上可优先选用耐药率低于 30%的抗菌药，重症患者可考虑联合使用氨基糖苷类药物。铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况（详见图 3）如下：对美罗培南、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素的耐药率均低于 30%，可以作为铜绿假单胞菌感染的首选治疗用药。对亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率超过 30%，将预警信息通报本机构医务人员。对哌拉西林、氨曲南的耐药率均超过 40%，建议临床慎重经验用药。对氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松、头孢替坦、呋喃妥因的耐药率高达 99%以上，应暂停其对铜绿假单胞菌的临床应用。 2.2.2 鲍曼不动杆菌鲍曼不
13、动杆菌主要分离自呼吸道标本，本季度共检出鲍曼不动杆菌 46 株，耐药情况严峻。不动杆菌普遍定植于机体表面或与外界相通的腔道内，在医院的环境中分布广泛且可长期存活，对重症感染患者的威胁较大，其具体耐药情况（详见图 3）如下： 对美罗培南的耐药率均低于 30%，可以作为鲍曼不动杆菌感染的首选治疗用药。对左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率高于 40%，要慎重经验用药。对阿米卡星、庆大霉素、头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦的耐药率均高于 50%，对怀疑鲍曼不动杆菌感染的病人需参照药敏试验结果选用。0% 20% 40% 60% 80% 100%亚 胺 培兰美 罗 培兰头 孢
14、吡肟哌 拉 西林/ 他 唑巴 坦头 孢 他啶阿 米 卡星庆 大 霉素环 丙 沙星左 旋 氧氟 沙 星哌 拉 西林氨 曲 南妥 布 霉素敏感中介耐药 0% 20% 40% 60% 80% 100%氨 苄 西林/ 舒 巴坦哌 拉 西林/ 他 唑巴 坦头 孢 他啶头 孢 吡肟美 罗 培南亚 胺 培南庆 大 霉素左 氧 氟沙 星阿 米 卡星复 方 新诺 明敏感中介耐药铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 图 3 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌的药敏监测图三、多重耐药菌分离情况2018 年第二季度监测的多重耐药菌主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐万古霉素肠球菌（VRE）
15、、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA）等病原体。1. 多重耐药菌检出情况2018 年第二季度全院监测住院病人 5088 人次，微生物室报告多重耐药菌 59 例次，其中社区感染 14 例次；医院感染 4 例（4 例次）；社区感染重复 9 例次；医院感染重复 2 例次；定植重复 30 例次。多重耐药菌医院感染发生率 0.08%，多重耐药菌医院感染例次发生率为 0.08%。多重耐药菌检出前五位病原体由高到低依次为：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA)、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯肠杆菌（肺炎克雷伯菌）。详
16、见表 3 和图 4。表 3 2018 年第二季度多重耐药菌菌株构成情况多重耐药菌名称菌株数（例次）构成比%耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA) 39 66.10 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） 16 27.12耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 3 5.08 耐碳青霉烯肠杆菌（肺炎克雷伯菌）1 1.69合计 59 100.0027.1266.10 5.08 1.692018年 二 季 度 多 重 耐 药 菌 检 出 构 成 比 %耐 碳 青 霉 烯 鲍 曼 不 动 杆 菌（ CR-AB）耐 碳 青 霉 烯 铜 绿 假 单 胞 菌（ CR-PA)耐 甲 氧 西 林 金 黄 色 葡 萄 球
17、 菌（ MRSA）耐 碳 青 霉 烯 肠 杆 菌 （ 肺 炎 克雷 伯 菌 ）图 4 2018 年第二季度多重耐药菌菌株构成比2. 全院各科室多重耐药菌分布情况多重耐药菌检出前三位科室为：呼吸内科、重症医学科、职业病中毒科。标本来源于痰液、尿液、分泌物、支气管肺泡灌洗液及咽拭子。详见图 5。0510152025302018年 二 季 度 多 重 耐 药 菌 分 布 情 况检 出 菌 株 例 次图 5 2018 年第二季度全院多重耐药菌分布图3. 全院各科室多重耐药菌医院感染科室分布及标本来源2018 第二季度全院多重耐药菌医院感染共 4 例，标本来源于痰液和分泌物，感染部位分别为下呼吸道感染
18、3 例；皮肤软组织 1 例。详见表 4。表 4 多重耐药菌医院感染病原体及标本来源标本来源（例）科室 医院感染菌株名称痰 分泌物合计（例）重症医学科 耐碳青霉烯鲍曼不动杆（CR-AB） 2 2康复医学科 耐碳青霉烯鲍曼不动杆（CR-AB） 1 1呼吸内科 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA) 1 1合计 3 1 44. 重症医学科多重耐药菌检出情况2018 年第二季度监测重症医学科住院病人 41 人，送检标本中检出多重耐药菌 13 例次，其中属于医院感染 2 例；社区感染 3 例；社区感染重复 2 例；医院感染重复 1 例；定植 5 例。多重耐药菌医院感染率为 4.88%，2 例感染病原体均为
19、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB），感染部位为下呼吸道感染（呼吸机相关）。2018 年重症医学科多重耐药菌构成情况详见表 5。表 5 2018 年二季度重症医学科多重耐药菌菌株构成情况多重耐药菌名称 菌株数（例次） 构成比%耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CR-PA) 2 15.38耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB） 11 84.62合计 13 100四、我院常见病原菌耐药预警备注：1.主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，将预警信息通报本院医务人员；2.主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3.主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4.主要
20、目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。(一) 我院常见革兰阳性菌的耐药预警抗菌药物耐药率革兰染色（分离率） 菌名分离率（%） 30% 30% 40% 50% 75%金黄色葡萄球菌 4.92环丙沙星、利福平、庆大霉素、复方新诺明、利奈唑胺、万古霉素、左氧氟沙星、苯唑西林无 无 克林霉素、红霉素 青霉素革兰阳性菌（22.14%）肠球菌 5.80 万古霉素、利奈唑胺 无 呋喃妥因、喹奴普丁/达福普汀莫西沙星、阿莫西林克拉维酸钾、氨苄西林、青霉素、庆大霉素红霉素、四环素备注：(二) 我院常见革兰阴性菌的耐药预警抗菌药物
21、耐药率革兰染色（分离率） 菌名分离率（%） 30% 30% 40% 50% 75%大肠埃希菌17.75对亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、妥布霉素、头孢替坦、头孢他啶氨曲南氨苄西林舒巴坦、头孢曲松、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素环丙沙星、头孢唑啉 氨苄西林肺炎克雷伯菌12.83亚胺培南、厄他培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢替坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢吡肟、环丙沙星、庆大霉素、头孢唑啉、复方新诺明、氨曲南氨苄西/林舒巴坦 无 无 无鲍曼不动杆菌8.08 无 无 左氧氟沙星、复方新诺明阿米卡星、庆大霉素、头孢吡肟、亚胺培南、头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西
22、林舒巴坦铜绿假单胞菌26.01 美罗培南、阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、环丙沙星、头孢吡肟、头孢他啶哌拉西林、氨曲南 无氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松、头孢替坦、呋喃妥因革兰阴性菌（77.86%）流感嗜血杆菌 3.69环丙沙星、左旋氧氟沙星、利福平、复方新诺明、苯唑西林、万古霉素、利奈唑胺、庆大霉素无 无 红霉素、克林霉素 青霉素1.主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，将预警信息通报本院医务人员；2.主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3.主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4.主要目标细菌耐
23、药率超过 75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。五、对 策1. 实验医学中心建议：（1） 分离的细菌谱较窄：医院分离的细菌谱较窄，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌分离率低，很少分离到少见菌。微生物实验室应不断提升自身检测能力，加强专业技术培训，开展临床需求的新项目。同时临床需严格按照标本采集手册要求合理开医嘱，采集标本和及时送检。（2） 重视血培养和无菌体液的送检培养：血培养是临床诊断败血症的重要方法，阳性结果对明确诊断，对症治疗有极高的应用价值。2018 年第二季度血培养的污染率为 1.6%，符合三级医院的要求（应2.3%）。然
24、而血培养的阳性率（4.3%）不容乐观，远低于三级医院的水平（8%-10%）。血培养阳性率主要源于两方面因素：一是微生物实验室血培养检出能力；二是临床正确掌握血培养的送检指征、正确采集标本和及时送检。因此，为提高血培养的阳性率和减少污染率，各临床科应按标本采集手册要求规范血培养的送检。（3） 临床医护人员送检优质微生物标本的意识较差：微生物实验室分离出的菌株约 50% 来源于临床意义较低的痰标本，而临床意义较高的血液、脑脊液、胸腹水和关节腔液等无菌体液标本送检率偏低。临床各科室应切实提高标本送检率，多送血液及无菌部位标本。2. 医院感染管理科建议： （1）2018 年第二季度多重耐药菌检出科室排
25、名前三位的是重症医学科、康复医学科、呼吸内科，细菌耐药形势不乐观，重点科室与重点细菌需要加强监测与督导。（2）在督导过程中发现科室对多重耐药菌患者的管理重视不够；部分医务人员对多重耐药菌管理的防控措施等知识掌握不全；科室管理、自查力度不够。建议临床科室：加强医务人员多重耐药菌防控知识培训，提高防控意识；加强多重耐药菌感染管理，切实落实多重耐药菌感染防控措施，加大院科两级督查和考核力度；操作过程中可能污染工作服时应穿隔离衣，对耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染患者每次诊疗操作应穿隔离衣；抹布和拖布应专人专用，环境物表应每天进行 1-2 次擦拭清洁和消毒；出院患者床单元彻底进行终末处置。（3）为了提高
26、病原微生物检出的阳性率和准确性，为临床合理使用抗菌药物提供询证依据，建议各临床科室：切实提高标本送检率，多送血液及无菌部位标本。在抗菌药物使用前应尽量送检微生物培养标本，特别是使用限制级或特殊级抗菌药物患者。正确采集标本，采集后立即送检。3. 药学部建议：（1）各临床科室应加强抗菌药物临床应用指导原则的学习，加强与微生物室、临床药师的沟通。（2）合理使用抗菌药物，有效控制细菌耐药，减少抗菌药物压力（滥用）性耐药菌株产生。根据细菌耐药监测结果，建议临床针对敏感性革兰氏阳性球菌，避免选择喹诺酮类、大环内酯类作为经验用药，可根据感染的严重程度选用敏感性较高的一、二代头孢；针对敏感性革兰氏阴性杆菌，避免使用头霉素类、含酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类。针对耐药性革兰氏阳性球菌，建议按药敏选用敏感药物；针对耐药性革兰氏阴性杆菌，可选择使用头霉素类、含酶抑制剂的复方制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类等。（3）我院多重耐药菌检出率较高的科室（呼吸内科、重症医学科、职业病中毒科）应引起重视，其他科室在收治多重耐药菌检出率较高的科室转诊的患者时，应做好隔离等相应的措施。
