1、临床研究妊娠报告表方案名称： 研究中心编号： 患者编号： 首次随访次数_标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。*研究者姓名： _ 联系人：_研究者地址：_ _ 电话：_国家： _ 传真：_4.*胎儿/婴儿的转归 转至 X 部分 继续妊娠 6 出生缺陷*（身体/染色体异常）请详细说明： 正常婴儿 5 _ 未知 6 其他缺陷 *（非身体异常、早产）请详细说明： 失访 6 _ 死亡 （死胎、产后死亡）_/_/_dd mm yyyy死亡日期*说明死亡原因： _临床研究妊娠报告表1. 患者之前发生严重不良事件？ 是 否*研究药物名称： _ 事件_2. 患者信息：*出生信息：_
2、/_/_ *性别： 女性 d d m m y y y y 3妊娠信息日期： dd mm yyyy本次月经诊断怀孕预产期估计估计*怀孕状态 dd mm yyyy继续妊娠 分娩 诱导流产 自然流产 异位妊娠 未知 失访 方案名称： 研究中心编号： 患者编号： 首次随访次数_*不良事件的严重性不良事件（胎儿或婴儿的转归）是严重不良事件吗？ 是 否如果是，请选择判定的原因：死亡威胁生命患者住院住院患者延长住院时间永久或重大残疾先天异常/出生缺陷或当上述标准都不符合时；具有重大医学意义的异常*不良事件的可能原因（如：胎儿/婴儿的转归）之前已存在的疾病，请具体说明：_研究药物，与不良时间有关药物名称：_其
3、它治疗（伴随治疗或之前已有的治疗）：_方案相关的流程：_其它（如：事故、新发/并发疾病）：_5.宝宝信息dd mm yyyy 出生/流产/终止妊娠日期 _/_/_ 出生时孕龄_ 周性别：男性 身长_cm 如果多胞胎（如双胞胎）请说明_ 胎女性 体重_kg 注：每个胎儿分别填写一份本表格未知 头围_cm 出生 10 分钟后的 Apgar 评分（0-10 ）_6.患者有关药物信息请填写患者妊娠前摄入的所有药物（包括研究用药）的信息药物暴露时间孕期药物名称（通用名/商品名）适应症 孕前 1 2 3途径总剂量给药频率开始日期dd mm yyyy结束日期dd mm yyyy继续 临床研究妊娠报告表方案名
4、称： 研究中心编号： 患者编号： 首次随访次数_7.患者的有关病史避孕方法：（可能选择多项）未知 没有 避孕药 避孕套 子宫帽 宫内节育器 杀精剂 手术绝育 不孕症（男性） 不孕症（女性） 安全期避孕法 体外排精 节制 以前怀孕次数：（不包括当前怀孕）未知 怀孕_流产_死胎_分娩_婴儿出生时有缺陷_无 危险因素：未知 酒精 糖尿病 感染 吸烟 毒品 其它：_无 8.患者做的有关实验室检查 如：超声、羊膜穿刺术等检查日期检查dd mm yyyy结果（正常，异常，如异常请说明）9.有关妊娠、胎儿和/或婴儿的补充信息10.*报告人姓名和研究者签名：报告人姓名：_研究者姓名：_研究者签名：_签名日期：_/_/_dd mm yyyy
