1、福建省新增医疗服务价格项目申请表申请单位：*医院联系人：陈*联系电话：139*福建省物价局制福建省卫生厅表一：新增医疗服务价格项目申请表项目名称 经宫腔镜热球子宫内膜去除术项目类别 妇科项目编号 HTF72601项目内涵 诺舒阻抗控制子宫内膜术以阻抗控制为原理，运用射频能量，能够精确的控制整个宫腔的子宫内膜的切除深度，完成精准、快捷安全的子宫内膜切除手术。诺舒运用的一次性消融器，是采用双极电极产生的射频能量来切除子宫内膜，射频能量呈三维状传输，并可在宫腔内部建立预定的锥切深度，在子宫体切除深度较深，在子宫角与内宫颈切术深度较浅。切术前还会启动宫腔完整性评估，预防子宫穿孔。在切除时所产生的蒸汽与
2、湿气会及时、持续的抽吸排空。在切除过程中，射频能量加热并使子宫内膜组织干燥，当干燥程度达到预定值且组织切术深度最佳时，与设备接触的组织阻抗使控制器停止能量传输，手术完成。除外内容 不包括一次性双极消融器 计价单位 项说明申请立项理由： 月经过多是女性常见疾病，尤其是功能失调性子宫出血造成的月经过多在更年期女性中更为常见。世界卫生组织（WHO）资料显示, 在育龄期女性中 19%有月经过多, 其最常见的原因为功能失调性子宫出血。诺舒阻抗控制子宫内膜切除系统于 2001 年通过美国 FDA 认证，并与 2010 年通过中国SFDA 认证，进入中国。诺舒主要用于治疗绝经前、无生育需求的、由良性疾患引起
3、的月经过多。由于诺舒的创伤性小，因此对于围绝经期女性重度子宫出血，包括由于全身性疾病如血液病、肾病、乳腺癌患者都可应用。诺舒术后女性在术后 24-48 小时后即可恢复正常生活。诺舒的治疗时间平均仅 90 秒钟，平均治疗时间仅 4 分钟，且诺舒术后 97%的女性经血量恢复到正常水平或更低，并避免了子宫切除，被公认为是目前治疗女性月经过多最安全、有效、快速、简便的方式。据一项调查显示，50% 的美国女性选择诺舒作为其治疗其月经过多的首选方式。现在在美国，诺舒每年的手术量近 30 万例，占了全美子宫内膜切除手术量的 70%，全球已有超过 150 万女性选择诺舒治疗月经过多。诺舒自 2010 年引入中
4、国后，在全国已有近 40 家医院先后开展了诺舒手术，包括很多重度疾病患者对于诺舒术后效果都非常满意。注：1、项目类别是根据全国医疗服务价格项目规范（试行 2001 年版） 中四大类别的划分，该项目所应归属的类别；2、项目编码指根据规范该项目所应归属的三级或四级分类编码，即前 4 位或前 6 位编码；3、说明栏目填写该项目在定价时需要说明的相关事宜。4、申请立项理由栏目如填写不下时，可另附纸说明。表二：经宫腔镜热球子宫内膜去除术医疗服务价格项目成本构成测算表卫生材料费（含试剂）型号 产地 计价单位 单价 每人次用量每人次摊销金额栏次 （1） （2） （3） （4） （5） （6）=（4）*（5）
5、络合碘 * 广东 * 5.9 1 5.9一次性纱布 0.34 20 6.8手术衣裤 17 6 102无菌宫腔镜包 20 1 20耦合剂 5.9 1 5.9生理盐水 32.7 5 163.5无菌手套 3 8 24电切割环 200 1 200膨宫液 12 15 180膨宫液输液器 6 1 6一一次性输液管 1 1 1小计 715.1低值易耗品（非一次性用品）型号 产地 单位单价 使用寿命（小时）每人次用量每人次摊销金额栏次 （2） （3）（4） （5） （6） （7）=（4）/（5）*（6）扩宫棒 * 中国 个 800 1000 5 4宫颈钳 个 800 1000 2 1.6鸭嘴钳 个 800 1
6、000 1 0.8刮勺 个 800 1000 1 0.8二小计 7.2水电消耗 单位单价 每人次用量 每人次摊销金额电 度 0.5 50 25吨三小计 25劳务费 操作小时每 小 时 工 资 操 作 人 数 每人次摊销金额栏次 （1） （2） （3）（4） （5） （6） （7）=（4）*（5）*（6）副高级以上 2 26 2 104中级以下（含中级） 4.5 15 4 270四小计 374设备折旧费 型号 产地 单位 单价使用寿命（小时）每人次用量每人次摊销金额栏次 （1） （2） （3）（4） （5） （6） （7）=（4）/（5）*（6）射频控制主机美国 台1000000 10440 2
7、 191.57无影灯 200000 10440 2 38.31宫腔镜显示系统 1000000010440 2 191.57B 超 500000 10440 2 95.79五小计 517.24六 大修理费 按第五项折旧费总和的 20%计算 103.45七 间接费用 按第一至第六项总金额的 8%计算 139.36洗涤费 见附件 50.05八 成本合计 1931.4外省市价格 1300 建议价格 1500注：应附设备、贵重卫生材料、试剂进货单据及使用说明书复印件表三有关单位和专家讨论意见表专家组意见：诺舒阻抗控制子宫内膜切除术是一种最新的子宫内膜去除方法，可安全有效的治疗女性的月经过多，可用于治疗绝
8、经前、无生育需求的、由良性疾患引起的月经过多，包括由于全身性疾病包括血液病、乳腺癌患者，此类患者无法忍受药物治疗及大型创伤性手术如子宫切除。诺舒子宫内膜切除术操作简便，手术时间短，术后有效率高，目前已成为一代的宫腔镜下电切技术成为子宫内膜切除术的新标准。经过仔细论证，建议申报新项目，建议每次收费 1500 元比较合理。专家名单： 姓名 单位 职称 联系电话赵* *医院 主任医师 131*钱* *医院 主任医师 159*孙* *医院 主任医师 158*李* *医院 主任医师 134*周* *医院 主任医师 139*郑* *医院 副主任医师 137*吴* *医院 副主任医师 135*申报单位主管领导意见（签字）年 月 日申报单位意见（公章）年 月 日设区市价格主管部门意见（公章）年 月 日设区市卫生行政部门意见（公章）年 月 日
