2016 年浙江中医药大学暑期夏令营本科学员申请表姓 名 性 别身份证号就读高校就读院系就读专业贴申请人近照外语水平 CET4 分 CET6 分 托福/雅思 分 其他 通讯地址（邮编）是否住宿申请人基本情况电子邮箱 联系电话 家长手机： 本人手机：主要学习和工作经历高中起何时何地获得何种奖励或荣誉何时参加过哪些科研工作，有何学术成果其他对申请具有参考价值的情况申请人所在高校院系推荐意见院系负责人签名： 年 月 日院系盖章申请人成绩排名证明申请人所在专业同年级人数为 人，该生排第 名（成绩截止至第 学期）教务处或院系负责人签名： 年 月 日教务处或院系盖章申请人声明我保证提交的申请表及全部申请材料真实、准确，若有任何弄虚作假行为，我愿意被拒绝申请或取消推荐免试资格 并承担相应法律及道德责任。特此声明。申请人签名： 年 月 日 注：本表格在未签字、盖章前，请以电子稿形式发送，供报名用，填写内容必须真实。本表格在签字盖章后，连同所有支撑材料复印件（如获奖证书、其他各类证书、英语水平证明、课题、学术论文、出版物或其它原创性成果等） 、身份证原件、学生证原件报到当天审核。
