1、 Consolato Generale dItaliaConsulate General of Italy意大利总领事馆FOTOGRAFIAPHOTO 照片 Domanda di visto per gli Stati Schengen Schengen Visa Application form 申根签证申请表Modulo gratuito This application form is free 此表格免费提供1. Cognome / Surname (Family name) (x) /姓Spazio riservato allamministrazione For official
2、use only签证机关专用2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (Former family name (s) (x) /出生时姓氏3. Nome/i / First name (s) (Given name (s) (x) /名Data della domanda: 4. Data di nascita (giorno-mese-anno) Date of birth (day-month-year)出生日期 (日- 月-年 )5. Luogo di nascita / Place of bi
3、rth出生地7. Cittadinanza attualeCurrent nationality / 现国籍Numero della domanda divisto:Cittadinanza alla nascita, se diversa 6. Stato di nascita / Country of birth Nationality at birth, if different:出生国 出生时国籍，如与现国籍不同Domanda presentata presso:Ambasciata/ConsolatoCentro comuneFornitore di serviziIntermedi
4、ario commercialeFrontiera8. Sesso / Sex /性别 9. Stato civile/ Marital status /婚姻状况 Maschile / Male /男Femminile/ Female /女Non coniugato/a / Single /未婚Separato/a / Separated /分居Vedovo/a / Widow (er) /丧偶 Coniugato/a / Married /已婚Divorziato/a / Divorced / 离异Nome:Altro (precisare ) / Other /其它 : Altro10.
5、Per i minori: cognome, nome, indirizzo (se diverso da quello del richiedente) e cittadinanza del titolare della potest genitoriale/tutore legale/ In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicants) and nationality ofparental authority / legal guardian /未成年申请人须填上合法监护人的姓
6、名、住址(如与申请人不同)、及国籍: Responsabile della pratica:Documenti giustificativi:11. Numero didentit nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable /身份证号码，如适用Documento di viaggioMezzi di sussistenzaInvito身份证号码，如适用12. Tipo di documento / Type of travel document /护照种类 :Mezzi di trasport
7、oAssicurazione sanitaria diviaggioPassaporto ordinario / Ordinary passport /普通Passaporto di servizio / Service passport / 公务护照Passaporto speciale / Special passport /特殊护照Passaporto diplomatico / Diplomatic passport / 外交护照Passaporto ufficiale / Official passport / 因公护照AltroDocumento di viaggio di alt
8、ro tipo (precisare) / Other (please specify)其它旅行证件（请注明）.13. Numero del documento diviaggio / Number of traveldocument /旅行证件 编号14. Data di rilascio / Date ofissue /签发日期15. Valido fino al / Valid until 16. Rilasciato da/ Issued by Decisione relativa al visto:有效期至 签发机关 RifiutatoRilasciatoACVTL17. Indir
9、izzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente Applicants home address and e-mail address /申请人住址及电子邮件Numero/i di telefono / Telephonenumber(s) /电话号码Valido:18. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Residence in a country other than the country of curre
10、ntnationality /是否居住在现时国籍以外的国家 dal N o/否S. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent./是.居留证 .:N./ No/ 编号 Valido fino / Valid until / 有效期至. al.19. Occupazione attuale / Current occupation / 现职业 Numero di ingressi:120. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per
11、gli studenti no me e indirizzo dellistituto di insegnamentoEmployer and employers address and telephone number. For students, name and address of educational establishment.工作单位名称，地址和电话，学生填写学校名称及地址2Multipli 21. Scopo/i principale/i del viaggio / Main purpose(s) of the journey:旅程主要目的Turismo/ Tourism /
12、旅游Cultura / Cultural /文化Affari/ Business /商务 Visita a familiari o amici / Visiting Family or Friends /探亲访友Sport / Sports /体育 Visita ufficiale / Official visit / 官方访问 Numero di giorni:Motivi sanitari / Medical reasons /医疗 Studio / Study /学习 Transito / Transit /过境 Transito aeroportuale /Airport transi
13、t /机场过境 Altro(precisare)/Other (please specify)其它 (请注明）_(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggioFields 1-3 shall be filled in accordance with the data in the travel document /字段1-3须依据旅行证件填上相关资料122. Stato/i membro/i di destinazioneMember State (s
14、) of destination /申根目的地23. Stato membro di primo ingressoMember State of first entry /首入申根国24. Numero di ingressi richiesti/ Number of entries requested申请 25. Durata del soggiorno o del transito previsto. Indicare ilnumero dei giorni / Duration of the intended stay or transit入境次数Indicate number of d
15、ays /预计逗留或过境日数:Uno/ Single entry /一次Due/ Two entries /两次Multipli / Multiple entries /多次26. Visti Schengen rilasciati negli ultimi tre anni / Schengen visas issued during the past three years /过去三年获批的申根签证No/No/没有 S. Data/e di validit dal / Yes. Date (s) of validity from /有效期由. al /to/至27. Impronte di
16、gitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto SchengenFingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa /以往申请申根签证是否有指纹纪录No / No /没有 S / Yes /有 Data, se nota/ Date, if known /如有，请写明日期: 28. Autorizzazione di ingresso nel paese di dest
17、inazione finale / Entry permit for the final country of destination, where applicable /最后目的地之入境许可Rilasciata da / Issued by /签发机关 .Valida dal/ Valid from /有效期由. al / until /至 29. Data di arrivo prevista nellarea SchengenIntended date of arrival in the Schengen area预定入境申根国日期30. Data di partenza previs
18、ta dallarea SchengenIntended date of departure from the Schengen area预定离开申根国日期(*)31. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dellalbergo o alloggio provvisorio nelloo negli Stati membri/ Surname and first name of the inviting person (s) in the M
19、ember State (s). If not applicable, name of hotel (s) or temporaryaccommodation (s) in the Member States (s)申根国的邀请人姓名。如无邀请人，请填写申根国的酒店或暂住居所名称Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone cheinvitano/albergo/alloggio provvisorioTelefono e fax / Telephone and telefax /电话及传真号码Address
20、and e-mail address of inviting person (s) / hotel (s) / temporaryaccommodation (s)邀请人/酒店/暂住居所的地址及电字邮件(*)32. Nome e indirizzo dellimpresa/organizzazione che invita / Telefono e fax dellimpresa/organizzazioneName and address of inviting company / organization邀请公司或机构名 Telephone and telefax of company /
21、 organisation邀请方电话及传真号码称及地址Cognome, nome, indirizzo, telefono, fax e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso limpresa/ organizzazione / Surname, firstname, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company / organisation /邀请公司/ 机构的联系人姓名、地址、电话、传真及电子邮
22、件(*)33. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of traveling and living during the applicants stay is covered /旅费以及在国外停留期间的生活费用:del richiedente/ by the applicant himself/herself /由申请人支付del promotore (ospite, impresa, organizzazione),precisare/ by a sponsor (host, comp
23、any, organisation), please specify /由赞助人（邀请人、公司或机构）支付，请注明di cui alle caselle 31 o 32 / referred to in field 31or 32 /参照字段31及32altro(precisare) / other (please specify) /其它(请注明):Mezzi di sussistenza/ Means of support /支付方式:Contanti/ Cash /现 金Travellers cheque/ Travellers cheques /旅行支票Carte di credito
24、 / Credit card /信用卡Alloggio prepagato / Prepaid accommodation /预缴住宿Trasporto prepagato / Prepaid transport /预缴交通Altro (precisare) / Other (please specify) /其它(请注明):.Mezzi di sussistenza/ Means of support /支付方式:Contanti/ Cash /现 金Alloggio fornito/ Accommodation provided /提供住宿Tutte le spese coperte du
25、rante il soggiorno/ All expenses covered during the stay/支付旅程期间所有开支Trasporto prepagato/ Prepaid transport /预缴交通Altro (precisare)/ Other (please specify) /其它(请注明).(*) I familiari dei cittadini UE, SEE o CH (coniugi, figli o ascendenti a carico) non devono compilare le caselle indicate con lasterisco
26、(*)nellesercizio del loro diritto di libera circolazione. Essi presentano la documentazione comprovante il vincolo familiare e compilano le2caselle n. 34 e 35.The fields marked with * shall not be filled by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercis
27、ingtheir right to free movement. Family members of EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34and 35.欧盟、欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员 (配偶、子女或赡养的老人 )行使其自由往来的权利，不必回答带（ *）号的问题。欧盟、欧洲经济区或瑞士公民的家庭成员必须填写第34条及35条的问题并提交证明其亲属关系的文件。34. Dati anagrafici del familiare che c
28、ittadino UE, SEE o CH / Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen /家庭成员为欧盟、欧洲经济区或瑞士公民，请填写其个人信息Cognome / Surname /姓 Nome/i / First name(s) /名Data di nascita / Date of birth /出生日期Cittadinanza / Nationality /国籍 Numero del documento di viaggio o della carta didentitNumber of tra
29、vel document or ID card旅行证件或身分证编号35. Vincolo familiare con un cittadino UE, SEE o CH / Family relationship with an EU, EEA or CH citizen申请人与欧盟、欧洲经济区或瑞士公民的关系:coniuge/ spouse /配偶 figlio/a / child /子女nipote/ grandchild /孙儿女 ascendente a carico/ dependent ascendant /受养人36. Luogo e data / Place and date
30、/地区及日期 37. Firma (per i minori, firma del titolare della potest genitoriale/tutore legale)/Signature (for minors, signature of parental authority/legal guardian)签字（未成年人由其监护人代签）Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non d luogo al rimborso della tassa corrisposta.I am aware that the vis
31、a fee is not refunded if the visa is refused. /本人知道即使签证被拒也不能退还签证费.Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli (casella n. 24)Applicable in case a multiple-entry visa is applied for (cf. field No24) /适用于申 请多次入境签证 (参照字段24)Sono a conoscenza della necessit di possedere unadeguata assic
32、urazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sulterritorio degli Stati membri.I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member Status.本人知道须预备有足够保额的旅游医疗保险作为首次及其后各次出发到申根国家领域之用Inf
33、ormativa sul trattamento dei dati personaliLa raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la sua fotografia e, se del caso, la rilevazione delle sue impronte digitali sono obbligatorie per lesamedella domanda di visto e i suoi dati anagrafici che figurano nel presente modulo di domanda di visto, c
34、os come le sue impronte digitali e la suafotografia, saranno comunicati alle autorit competenti degli Stati membri e trattati dalle stesse, ai fini delladozione di una decisione in merito alla suadomanda.Tali dati, cos come i dati riguardanti la decisione relativa alla sua domanda o uneventuale deci
35、sione di annullamento, revoca o proroga di un vistorilasciato, saranno inseriti e conservati nel sistema dinformazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale essi sarannoaccessibili alle autorit competenti per i visti, a quelle competenti ai fini dei controlli sui visti
36、alle frontiere esterne e negli Stati membri, alle autoritcompetenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della verifica delladempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno eresidenza regolari sul territorio degli Stati membri, dellidentificazione delle persone che non
37、 soddisfano, o non soddisfano pi, queste condizioni edellesame di una domanda di asilo e della designazione dellautorit responsabile per tale esame.A determinate condizioni, i dati saranno anche accessibili alle autorit designate degli Stati membri (per lItalia il Ministero dellInterno e le autorit
38、diPolizia) e a Europol ai fini della prevenzione, dellindividuazione e dellinvestigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi.Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione Internazionale (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma, www.esteri.it) lautorit italianaresponsabile (titolare) d
39、el trattamento dei dati.E suo diritto ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla sua persona registrati nel VIS e lindicazione dello Stato membroche li ha trasmessi e chiedere che dati inesatti relativi alla sua persona vengano rettificati e che quelli relativi alla
40、 sua persona trattati illecitamentevengano cancellati. Per informazioni sullesercizio del suo diritto a verificare i suoi dati anagrafici e a rettificarli o sopprimerli, cos come sulle vie diricorso previste a tale riguardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato, vedi www.esteri.it e w
41、ww.vistoperitalia.esteri.it.Ulteriori informazioni saranno fornite su sua richiesta dallautorit che esamina la sua domanda. Lautorit di controllo nazionale italiana competente inmateria di tutela dei dati personali il Garante per la Protezione dei Dati Personali (Piazza di Montecitorio 121, 00186 Ro
42、ma, www.garanteprivacy.it;tel.: +39.06696771).Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno ilrespingimento della mia domanda o lannulla mento del visto gi concesso, e che possono comportare azioni giudiziar
43、ie ai sensi della legislazione delloStato membro che tratta la domanda.Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato/a che il possesso di un visto soltantouna delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stat
44、i membri. La mera concessione del visto non mi d diritto ad indennizzoqualora io non soddisfi le condizioni previste dallarticolo 5, paragrafo 1 del regolamento (CE) n. 562/2006 (codice frontiere Schengen) e mi vengapertanto rifiutato lingresso. Il rispetto delle condizioni dingresso sar verificato
45、ancora una volta allatto dellingresso nel territorio europeo degli Statimembri.Information on the processing of personal dataThe collection of the data required by this application form, the taking of your photograph and, if applicable, the taking of your fingerprints, aremandatory for the examinati
46、on of the visa application; and any personal data concerning you which appear on the visa application form, as well as yourfingerprints and your photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes ofa decision on your visa
47、 application.3Such data as well as data concerning the decision taken on your application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be enteredinto, and stored, in the Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the
48、 visa authorities andthe authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in theMember States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States arefulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of
