1、国家新闻出版广电总局广播电视规划院产品认证申请表申请企业： 申请日期： 一般性广播电视产品国家新闻出版广电总局广播电视规划院制一、制造企业基本情况企业名称：企业地址： 邮政编码：企业法定代表人姓名： 职务： 电话：企业联系人姓名： 职务： 电话：电子邮件： 手机：企业成立时间：工商企业营业执照登记号：商标注册登记号或受理号：简要介绍企业基本情况（包括企业历史沿革，研发人员、生产人员、生产能力等情况，200-500 字）：二、代理机构基本情况企业代理机构（代表处）有效证照号：企业代理机构（代表处） 地 址：邮政编码：企业代理机构（代表处）法定代表人 姓 名： 电 话：企业代理机构（代表处） 联系
2、人姓名： 电 话：手 机： 电子邮件：二、申请产品信息（申请产品多时请自行插页填写）1、产品名称：规格型号：执行标准名称、编号： 生产方式：1、自行加工（ ） ； 2、OEM （ ） ； 3、ODM （ ）被委托生产企业名称：被委托生产企业地址： 邮政编码：被委托生产企业联系人姓名： 职务： 电话：被委托生产企业营业执照登记号：产品是否获得 CCC 证书：是 否2、产品名称：规格型号：执行标准名称、编号： 生产方式：1、自行加工（ ） ； 2、OEM （ ） ； 3、ODM （ ）被委托生产企业名称：被委托生产企业地址： 邮政编码：被委托生产企业联系人姓名： 职务： 电话： 被委托生产企业营业
3、执照登记号：产品是否获得 CCC 证书：是 否3、产品名称：规格型号：执行标准名称、编号： 生产方式：1、自行加工（ ） ； 2、OEM （ ） ； 3、ODM （ ）被委托生产企业名称：被委托生产企业地址： 邮政编码：被委托生产企业联系人姓名： 职务： 电话： 被委托生产企业营业执照登记号：产品是否获得 CCC 证书：是 否三、企业声明及签字盖章本表所填信息真实、准确。申请单位法定代表人（签名） 申请单位（盖章）年 月 日国家新闻出版广电总局广播电视规划院联系方式：联系人：江时珍、李伊苏 电话：010-86093761,86093538邮箱： 联系地址：北京市西城区真武庙二条真武家园西侧 204 室邮编：100045
