1、编号1存档号：第二类医疗器械经营企业备案申请资料企业名称： 联系人： 联系电话： 年 月 日编号2第二类医疗器械经营备案表企业名称 营业执照 注册号 组织机构代 码 成立日期 住 所 营业期限经营方式 批发 零售 批零兼营 注册资本住 所 区 街道 邮 编姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件联系人联系电话经营地址邮 编联系电话库房地址邮 编经营范围人员情况 姓名 身份证号 职务 学历或职称 手机号法定代表人企业负责人质量负责人人员总数（人） 质量管理人员（人）售后服务人员（人） 专业技术人员（人）企业人员情 况建筑面积（) 经营使用面积（)库房使用面积（) 冷藏库容积（m 3)经营场所情
2、况经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）经营场所及仓储条件 仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）编号3本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字） （企业盖章）年 月 日填 表 说 明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”4
3、、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械 19 个品种应具体列明所营品种。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用 A4 纸双面打印，不得手写。编号4编号5授 权 委 托 书上海市浦东新区市场监督管理局：现委托以下人员作为我方 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 ：姓名： 性别： 身份证号码： 工作单位： 职务： 手机： 委托权限：代为提出、变更、放弃行政许可申请；接受询问，行使陈述申辩权利；要求和参加听证；提交和接收法律文书。代理期限：自许可提出申请日起至 年 月 日；自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。附：委托人及被委托人身份证复印件委托人身份证复印件（正反面）： 被委托人身份证复印件（正反面）委托人（签字）： 被委托人（签字）：年 月 日 年 月 日
