第四批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人推荐表项目类别： 项目编号及名称： 传承人姓名： 保护单位： 省、自治区、直辖市： 中 华 人 民 共 和 国 文 化 部 印 制二 年 月 姓 名 性 别出生年月 民 族文化程度 职 业职务职称 荣誉称号工作单位 联系电话邮 编 电子信箱通讯地址个人简历传承谱系学习与实践经历技艺特点个人成就授徒传艺情况参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）持有该项目的相关实物、资料情况为该项目保护传承所做的其他贡献照片一（贴照片处）著作权人及手机号：照片说明：照片二著作权人及手机号：照片说明：照片三著作权人及手机号：照片说明：照片四著作权人及手机号：照片说明： 照片五著作权人及手机号：照片说明： 申请人或被推荐人身份证复印件（二代身份证应复印正反两面并粘贴）（贴身份证复印件处）本人申请及授权书 本人申请作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。签字（盖章）二 年 月 日项目保护单位意见（盖章）二 年 月 日当地文化主管部门意见 同意推荐 申报第 批国家级非物质文化遗产项目代表性传承人。（盖章）二 年 月 日省级专家评审委员会评议意见专家组组长（签字）二一一年 月 日姓名 性 别 年龄 专业 职称 单位 联 系 电 话 签字省级专家评审委员会名单省级文化主管部门意见（盖章）年 月 日
