1、,南方医科大学 (第一军医大学)珠江医院麻醉科徐世元,肌松药的规范应用与拮抗及监测,人们都这 么说 !,现在的麻醉好上多了！,在运动神经终板制造的矛盾神经-肌肉 “传导-阻滞-传导 ”,残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手 !,Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。Australia近20年麻醉死亡的主要原因之是残余肌松作用拮抗不全,Canada 5%-10%Denmark 5%-10%France 33%-42%Vecuronium Atracurium No reversal,
2、 No monitor,肌松药残余作用,最近Nagui等分析1979年至2005年共24组资料、3375例病人。术中应用肌松监测823例，24.4%；应用神经刺激器543例。其它分析结果如下参考文献：Naguib M,Kopman AF,Ensor JE.Neuromuscular monitoringAnd postperative residual curarization:a meta-analysis.Br J Anaesthesia,2007,98(3):302-316.,在肌松监测下新斯的明拮抗后残余肌松作用长效肌松药 TOF比值0.7 4%60%0.9 53%93% 中效肌松药
3、TOF比值0.7 0%45%0.9 12%95%,肌松监测未减少肌松残余作用发生率（对传统观念的否定）临床估评法较肌松监测法肌松残余作用发生率高神经刺激器法肌松残余作用发生率较上述两种方法发生率低,结 论,临床麻醉肌松药规范应用的重要性!,一、肌松药的临床应用剂量,问题一：在全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体判断,无论全麻诱导或维持，均应按体重ED95计算肌
4、松药用量 全麻诱导、气管插管、肌松药用量为23个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加11.5个ED95/kg。,维持用量 持续静脉注射为11.5个ED95/kg/hTCI 维库溴铵0.5g/ml罗库溴铵2.0g/mlTCI 的不足此给药方法均可满足一般手术的肌松程 度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术,问题二：用量不足(惧怕过量或手术 结束拮抗麻烦)浅全麻大剂量肌松药忽略伤害性刺激反应标准化剂量,二、肌松药的临床作用时间,大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌松药作用时间包括两个基本概念：概念一：临床作用时间系指静注肌松药起效后至TOF（四次成串）监测中T1（
5、TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25%以前的时间 均为2ED95/kg的临床作用时间,概念二：单纯肌松药的临床作用时间长效肌松药约为4555分钟中效肌松药约为2835分钟短效肌松约为1020分钟超短效10分钟以内,临床问题麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间,2ED95/kg全凭静脉全麻中临床作用应用时间长时效肌松药70分钟中效肌松药50分钟短效肌松药2530分钟,2ED95/kg吸入全
6、麻中临床作用应用时间长时效肌松药为110分钟中效肌松药 6070分钟 短效肌松药3040分钟,三、判断肌松程度所存在的误区,临床问题将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应,临床问题膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩， 形成自主呼吸,病例分析一,此病例肌
7、松药给药方法存在什么问题？新斯的明拮抗时机与用药剂量是否正确？,四、肝、肾功能不全 者肌松药的应用,肾功能不全患者,阿曲库铵、顺式阿曲库铵 中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱维库溴铵罗库溴铵 特点,肾功能不全患者,维库溴铵 累积指数(cumulative index)为1.3肾功能正常者为1.06相应恢复指数18.5与12.5。影响的大致范围为30左右。对罗库溴铵药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大，甚至有报道认为基本无影响,肝功能不全,肌松药不能代偿性从肾脏代谢与排除，因而其作用时效延长非常显著，且肝功能损害程度不同，此药临床作用时效个体差异更大,肝、肾功能不全,对药效动力学的影响程度临床难以
8、预测 选用中、短效肌松药首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵，其次选用罗库溴铵、维库溴铵应用肌松监测仪充分拮抗，防止再“箭毒化”,病例分析二, 呼吸抑制原因分析应用肌松药存在的问题,五、不同种类、不同时效、 不同顺序给药原则,去极化肌松药与其后所给非去极化肌松药阻滞效应间的相互影响 预注非去极化肌松药与其后所给去极化肌松药间的相互影响,非去极化肌松药与其后所给去极化肌松药间的相互影响 不同非去极化肌松药间的相互影响化学结构同类非去极化肌松药先后混用化学结构不同类非去极化肌松药先后混用化学结构同类非去极化肌松药同时混用化学结构不同类非去极化肌松药同时混用,原则单一性 简单化肌松监测与临床评估法结合,六、新
9、斯的明拮抗时机与剂量,新斯的明拮抗时机T1出现并处于升高期最佳则为T1在10%左右 肌松药的作用时间 临床体征,新斯的明拮抗剂量临床问题不按体重计算新斯明与阿托品用量，而是估计给予1mg或2mg；惧新斯的明用量过大，先用小剂量，如成人给予1mg，观察一定时间后再次给药，甚至第三次，人为发挥新斯的明类药物的不良作用,新斯的明拮抗剂量标准剂量 临床判断存在肌松药的残余作用，新斯的明与阿托品的用量分别为0.04mg/kg、0.02mg/kg，为减少分次给予新斯的明所致的复杂作用，相当一部分学者将此标准剂量提高为0.05mg/kg与0.025mg/kg 我科研究结果,七、重视部分静脉全麻药对气道 保护
10、功能的影响,异丙酚可特异性松弛下颌肌群，抑制吞咽反射；硫喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌松作用，均影响气道保护功能，而对外周神经肌肉传递功能则影响不大。尺神经-拇内受肌TR虽恢复至0.9，但因上述全麻药的残余作用，气道保护功能并未恢复，应正确把握拔除气管导管时机，以减少并发症,八、尺神经-拇内受肌TR恢复至0.9，是否拮抗？,冰山理论,冰山理论根据,根据临床恢复指征气道保护功能低下：老年、体质衰弱等保护性用药掌握剂量、冠心病病人用药,九、肌松监测,肌松监测的概念,神经肌肉传递功能(NMT)监测：静脉与吸入全麻药，局麻药抗生素、 抗癫痫药、安定镇静剂、钙通道阻滞剂 等，对NMT产生多部位、多
11、环节的影响。 对此影响的性质与程度进行的评估肌松效应监测(简称肌松监测):将监测方法仅限于评价肌松药的神经肌肉阻滞性质与效能,肌松(自动)监测仪 采用电刺激运动神经，致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，检测此反应，通过换能器或前置放大器，再经微电脑放大，数字化处理，并显示在荧光屏上或打印记录，由此系统设置所组成的监测仪，且专一实施肌松药阻滞效应监测,肌松(自动)监测仪基本结构,肌松监测方法尽可能全面，监测数据电脑化处理，智能化，准确直观与输液装置连接，作闭环反馈控制自动给肌松药向小型化发展，结构、人机连接尽量简单、降低价格,优点,神经刺激器刺激运动神经，人为观测其支配部位的肌肉收缩反应优
12、 点结构简单精巧、可随身携带、价格低廉，麻醉医生可以人手一台，可广泛用于临床,肌松监测仪分类,EMG型肌松 自动监测仪,MMG型肌松 自动监测仪,动作电位高 度检测法,动作电位积分 面积检测法,力与方位传感器型,加速度传感器型,压电传感器型,磁力刺激法等,EMG型肌松监测仪优缺点,受检测部位或肢端不需特殊固定、制动，很少受位移影响人-机连接简单检测结果稳定精确， 受干扰因素少主要缺点不能直接反映肌肉收缩力，易受高频电器的干扰,MMG型肌松监测仪优缺点,可直接或间接反映肌肉的收缩力与肌松程度不易受高频电器的干扰受检部位需良好的固定制动，且检测结果波动范围较大，不够稳定,肌松监测方法,单 次 刺
13、激,强 直 刺 激,四次成串刺激TOF,强直后单爆发刺激PTB,强直刺激后计数PTC,肌松程度,阻滞性质,双重爆发刺激DBS,恢复程度,单次刺激(Single-Twitch Stimulation) 基本方法：刺激频率0.11.0Hz，超强刺激电流为4065mA，刺激脉冲持续时间0.2ms，一般间隔1020s 临床应用：粗略判断去极化与非去极化阻滞程度，确定第一次给药后的效果，多次给药时机；判断鉴别呼吸抑制引起的原因是中枢性或外周性优点： 简单、不适感轻或无，可做反复测试缺点：敏感性差，接头后膜Ach受体被药物占据75%以上方出现刺激反应减弱；只能监测肌松程度，不能去辨别极化阻滞或非去极化阻滞
14、,各种刺激反应与受体被药物占领的关系受体占领 单次刺激 强直收缩保持情况 TOF刺激反应(%) 反应(%) 30Hz 100Hz 200Hz (%) 临床表现100 0 衰减 衰减 衰减 全部消失90 0 衰减 衰减 衰减 T4肯定消失 潮气量正常 80 低于90 衰减 衰减 衰减 T4可能消失 肺活量减少75 90 衰减 衰减 衰减 TR70 肌力基本正常40 100 保持 保持 衰减 TR70 肌力基本正常30 100 保持 保持 保持 TR70 肌力正常,强直刺激(Tetanic Stimulation) 基本方法：刺激频率为30、50、100或200Hz。50Hz所产生的收缩力相当于自
15、主收缩时的最大程度，超则属非生理性，超强刺激电流为5060mA，持续时间为5s临床意义：运动神经末梢释放可超过正常需要量的45倍，不发生衰减。处于非去极化或琥珀胆碱的相阻滞可释放的Ach减少，甚至耗竭，强直刺激反应不能保持而发生衰减。停止强直刺激后，Ach的合成、动员加快，肌肉颤搐反应幅度超过强直前一倍，谓之强直后易化现象，一般60s消失。去极化阻滞时，接头前膜Ach释放的正反馈效应不被常用量的去极化肌松药阻断。强直刺激反应可维持而不出现衰减。临床上即根据有无衰减及强直后易化现象，判断去极化阻滞或非去极化阻滞,强直刺激(Tetanic Stimulation),优点： 强直刺激除可区别两类不同
16、性质的神经肌肉阻滞外，监测的敏感性高。缺点：强直刺激可致较难忍受的疼痛，清醒或麻醉后苏醒的病人不愿接受；在神经肌肉阻滞后恢复的中晚期，强直刺激可拮抗药物所致的神经肌肉阻滞，混淆掩盖恢复速度；强直刺激后NMT需一段时间恢复正常，每次强直刺激间至少间隔610分钟，不宜做连续动态监测,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),基本方法：频率2Hz(每0.5s一次)的连续 四次超强刺激组合成一组，每个刺激脉冲宽度0.20.3ms，每组刺激时间为2s，两组刺激间间隔时间12s，以免影响四次颤搐刺激反应高度。 超强刺激电流4060mA， 每10s30s重复一次。不出现衰减
17、，即TR1.0,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),临床意义 ：当非去极化与琥珀胆碱引起的相阻滞时，T4首先发生衰减，根据TR值判断神经肌肉阻滞性质与深度。阻滞程度进一步加深，四次刺激反应可按4、3、2、1的顺序消失，如T4消失，TR值即等于零。较此更深的阻滞，TOF法不能用数字来表示确切的阻滞程度。 当T1低于参照值的10%20%， 无论T4是否消失(实际上多数T4已消失)，TR值均计算为零。因此， 用该方法进行非去极化阻滞的定量监测时，无需与术前的参照值对比，深度阻滞时尚可免
18、去计算的麻烦。当应用去极化神经肌肉阻滞药物后，四次刺激反应高度同等降低，不出现衰减现象,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),阻滞后恢复四次刺激反应则按1、2、3、4的顺序出现。TR值恢复至0.7时，潮气量、肺活量、最大通气容量、最大吸气负压可接近或达到正常值，能满足机体的基本需要。但咳嗽、吞咽等气道保护功能仍有不同程度的减弱。当TR值达到0.9时，部分病人仍主诉眼睑下垂、视力模糊、吞咽困难。而临床以TR值0.7作为恢复的指标或全麻后拔除气管导管的指征，主要是指此时通气功能可维持机体在静息条件下的生理需要，而并非NMT的完全恢复，TR值达到0.9以上方拔除
19、气管导管，其理由为肌张力恢复不但满足机体通气功能的基本需要，且应确保气道保护功能的充分恢复。NMJ只需25%30%的Ach受体即可维持正常的传递功能，而NMT阻滞药物只有占据70%以上的受体方表现出肌肉松弛作用，即使TR恢复至1.0，仍存在药物残余作用,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),TOF反应消失与阻滞深度的关系 消失顺序 阻滞程度(%) 波 形T4消失 7580 T3消失 8090 T2消失 90以上 T1消失 100,四次成串刺激(Train-of-Four Stimulation,TOF),优点：TOF法可对神经肌肉阻滞进行准确、动态性的定性
20、定量监测， 且能持续反复进行。清醒病人虽因超强刺激有不适感，但多数病人仍可耐受缺点：不能监测深度肌松，当T4消失或T1低于参照值的10%20%时，TR为零，更深的非去极化阻滞则不能进一步用数字监测表示；去极化阻滞的程度深于T1为零的水平亦不能定量表示监测神经肌肉阻滞后的恢复过程的敏感性不够TOF超强刺激可引起清醒病人不适与恐惧感,强直刺激后计数(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),基本方法 ： 在外周神经肌肉深度非去极化阻滞时，经 TOF与单次颤搐刺激监测为零，在此无反应期，先给频率 1Hz的单次颤搐刺激60秒， 继之用50Hz强直刺激5秒，停顿 3秒，再改用
21、频率1Hz的单次颤搐刺激16次，记录强直刺激 后单一颤搐反应次数。PTC数目越小，表示阻滞程度越深， 一PTC少于10次时TOF消失，PTC需每隔6分钟检测一次， 以利于神经肌肉接头充分恢复及避免两次PTC间相互影响,强直刺激后计数(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),强直刺激后计数(Post Tetanic Count Stimulatim；PTC),临床意义：用于深度非去极化阻滞下对单次颤搐与 TOF 刺激无反应时，监测阻滞深度。当进行神经外科、 显微外科、眼科等精细手术时，为消除强烈刺激时的隔肌活 动，防止病人突然出现随意运动，阻滞深度需达PTC0。 P
22、TC510，可视为深度神经肌肉阻滞。优缺点 ： 由于每次PTC间至少需间隔6分钟，不能连续 动态观测深度神经肌肉阻滞的动态过程，尤其是单次静注中 短效非去极化肌松药应用PTC监测的时间较短，往往仅一次,强直后单爆发刺激 Post Tetanic Burst；PTB,临床意义：全麻诱导时为便于气管插管，常需一次静注大剂量中短效非去极化肌松药，达很深的阻滞程度，即使PTC检测等于零，仍有部分病人声门开放不完全。 深部手术刺激仍出现体动反应 方法：50Hz持续5秒，超强刺激电流为50mA，间隔3秒，给予单短爆发刺激，频率为50Hz， 超强刺激电流为50mA，由三个刺激脉冲组成，每个刺激脉冲宽度0.2
23、ms，脉冲间隔20ms。在深度非去极化阻滞期，PTC检测无反应，即可行PTB监测。监测PTC测不出的深度非去极化阻滞,强直后单爆发刺激 Post Tetanic Burst；PTB,双重爆发刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),背景：TOF神经刺激器刺激与目测或触感法TOF中第一与第四个颤搐刺激间的第二与第三个刺激干扰目测触感法判断衰减程度强直刺激目测触感法增加病人痛苦 DBS目测触感法，50Hz强直刺激能使肌肉对刺激发生融合反应，每组24个脉冲能使肌肉收缩反应像一个短暂单一的持续收缩，两组短暂的强直刺激间的间隔时间比TOF的脉冲所间隔的500ms更长，能将两组肌
24、肉反应清晰分开，便于主观感觉辨别,双重爆发刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),基本方法 ：由两组短暂的强直刺激组成，组间间隔为750ms，各组中脉冲间隔20ms，刺激脉冲宽度0.2ms，超强刺激电流50mA， 亚强刺激电流2030mA。正常情况下，肌肉对DBS中两组短强直刺激反应强度相等，神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二组短强直刺激反应出现衰减，依据衰减程度判断残余阻滞。根据两组短暂强直刺激所含刺激脉冲数不同，分为不同的DBS。如两组各含四个刺激脉冲称为DBS4,4 ；各含三个刺激脉冲称为DBS3,3 ；如此类推DBS3,2 ，DBS4,3 。经临床证明：DBS
25、3,3 与TR的相关性最好，DBS3,2 检测残余神经肌肉阻滞的能力最强，临床多用前者，其次为后者,双重爆发刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),双重爆发刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),临床意义 ： 用于神经肌肉非去极化阻滞后，经TOF已 不能检测出衰减的恢复期，监测残余非去极化阻滞。当TR恢 复至0.40.7时，TOF目测触感法已大部分判断不出衰减， 若此时采用DBS目测触感法， 则有7283的比例能判断 出存在衰减；TR恢复至0.95以上，DBS自动检测法仍有约 95%能检测出衰减。DBS显著提高了残余肌松的检出率，经 DB
26、S3,3 、DBS3,2 检测无衰减，余下残余阻滞无临床意义,双重爆发刺激 (Double Burst Stimulation；DBS),优缺点： DBS数倍缩短了强直刺激时间， 肌 肉疼痛较强直刺激大为减轻，清醒病人虽仍有不适 感，且重于TOF，但仍可耐受；同时， DBS后NMT 恢复正常时间亦较强直刺激大为缩短，两次DBS之 间只需间隔1520s即可。因而与TOF一样能进行 连续动态观测非去极化阻滞恢复过程。其缺点主要 为对清醒病人所致的不适感重于TOF,十、影响NMT监测的因素,人-机连接介面的影响参照值校准时机的影响 中心体温与受检部位温度的影响恢复过程中 T1、TR 值过高或不能恢
27、复至参照值的常见因素,人-机连接介面的影响,电极连接时常见的影响因素1.粘贴电极处的皮肤未处理干净，阻抗增加，参照值自动校准时需很大增益与超强刺激电流，甚至校准困难，得不到参照值2.刺激电极未放置在神经干走向的皮肤上， 或两个刺激电极间的距离超过2cm，超强刺激电流超过70mA亦未获得参照值3.应用EMG型肌松自动监测仪时，参考电极与测拾电极间的距离2cm，所检测的数据易出现伪差,人-机连接介面的影响,导电膏应用不当的影响1.电极表面导电膏涂抹过多，电极间易形成短路，参照值校准失真或无法校准2.长时间连续监测，导电膏导电性能下降，刺激电流与肌电信号或收缩力衰减增加，检测结果失真及术毕不能恢复至
28、参照值。,人-机连接介面的影响,受检部位固定不当的影响 受检部位均需良好的固定，既不易移位，且应松紧合适，若固定不当，所检测的数据波动过大，使检测者难以置信。例如，加速度传感器或力传感器所需的指环连接在大拇指上，其余四指应固定并与大拇指分开一定距离，以免影响大拇指的运动速度或收缩力，但其余四指又不能拉扯过紧，过紧亦影响拇指运动,参照值校准时机的影响,中枢神经系统的状态与静脉、吸入全麻药影响NMT。 全麻诱导时不用肌松药，诱导后TOF中T1下降至80%，最低 可降至60%。校准时机选在全麻诱导前，病人处于清醒状态 下，所需刺激电流、增益小，术中维持既定肌松程度所需肌 松药因此而减少，术毕并无肌松
29、药的残余作用，但因全麻药 或意识状态的影响，常使颤搐反应高度不能恢复至麻醉前参 照值,参照值校准时机的影响,如在全麻诱导及意识消失后，静注肌松药前校准参照 值，要将已下降的颤搐高度提高至100%，所需刺激电流与 增益较诱导前、清醒状态下大，术中维持既定肌松程度所需 肌松药增多，术毕颤搐反应不能恢复至麻醉前参照值的发生 率下降。因此，参照值校准时机宜选在全麻诱导后、静注肌 松药 前,中心体温与受检部位温度的影响,中心或局部温度下降引起T1高度降低，降低的幅度与两者下降的程度呈线性相关。中心体温引起T1下降的温度阈值为36，拇内收肌为35.2，受检部位皮肤的温度应维持在32以上，可排除低温对T1高
30、度的影响。中心体温低于其温度阈值1，T1降低14%；拇内收肌温度低于其阈值1，T1高度下降18%,中心体温与受检部位温度的影响,室温条件下，全麻时中心体温常自主下降， 局部温度随之降低，不同程度地影响NMT,致使神 经肌肉阻滞程度与真实药效不符，阻滞后恢复水平 不能达麻醉前参考值而误认为肌松药的残余作用或 全麻药的影响，尤其是由此所得的监测数据的可靠 性下降,中心体温与受检部位温度的影响,中心温度、被检测部位温度对T1的影响，以肌肉 最大，皮肤最小，中心体温居中。肌肉皮肤温度维 持正常有赖于中心体温，但只维持中心体温正常， 被检测部位长时间暴露在室温下，肌肉皮肤温度亦 下降而影响NMT。需要维
31、持中心体温于阈值以上， 且应注意受检部位保温与监控,神经肌肉阻滞后恢复过程中 T1、TR值过高 或不能恢复至参照值的常见因素,应用神经肌肉阻滞药物后的恢复晚期，临床遇到T1、TR值超过参照值，尤以加速度肌松自动监测仪多见；或不能恢复到参照值，常见于EMG型肌松自动监测仪,神经肌肉阻滞后恢复过程中 T1、TR值过高 或不能恢复至参照值的常见因素,原因：参照值校准时机未掌握好随意改变自动校准时所设的刺激参数病人在麻醉清醒过程中不配合所致干扰受检肢体固定不合适或病人清醒过程中挣脱未发现,神经肌肉阻滞后恢复过程中 T1、TR值过高 或不能恢复至参照值的常见因素,原因：监测时间过长，导电膏导电性能下降中心体温与受检部位温度下降全麻药及其它药对NMT影响未完全消除抗胆碱酯酶药物用量不当,其它影响因素, 在电刀的正极和肌松监测仪的电极之间放置前者的负极片，以减少前者对后者的干扰 保证被监测肢端可自由活动，以避免信号偏低 肥胖病人可加大刺激电流或脉宽或增益，以选择前两者为宜,谢谢！,
