1、临床医学概论1临床医学概论复习范围第一篇诊断 一 常见症状（1）发热1 发热：是指机体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，使机体产热大于散热而致体温升高超过正常水平成人正常体温：36-37，正常情况下 24h 内体温波动39 24 小时内体温波动2 (败血症）间歇热：体温骤升后持续数小时，而后骤降至无热期，高热期与无热期交替出现， 不规则热：发热无规律，见于结核病回归热：体温骤升至 39以上持续数天，而后骤至正常，高热期与无热期交替性出现，见于霍奇金病波状热：体温逐渐升至 39，数天后逐渐降至正常，反复数个周期，见于布氏杆菌病毒（二）呼吸困难呼吸困难：指患者主观感觉空气不足
2、，呼吸费力，客观表现为呼吸用力甚至鼻翼煽动，张口耸肩，辅助呼吸肌与呼吸运动，可伴有发绀，呼吸频率、深度、节律异常。病因 （1)呼吸系统疾病 气管、支气管疾病：气道堵塞（支气管哮喘） 肺脏疾病：肺淤血、肺不张、肺水肿 胸廓、胸膜疾病：气胸，胸腔积液 临床医学概论2神经-肌肉疾病：呼吸肌麻痹 膈肌运动障碍：腹水（2)循环系统疾病：心力衰竭（3)急性中毒：代谢性酸中毒 急性药物中毒（吗啡、巴比妥） 急性毒物中毒（4)血液系统疾病 重度贫血、大出血休克（5)神经精神因素：颅脑疾患（呼吸中枢兴奋性降低） 癔病临床表现（1）肺源性呼吸困难（呼吸系统）a.吸气性呼吸困难 具体表现 吸气困难 三凹征：指胸骨上
3、窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时明显凹陷，伴干咳 喉鸣b.呼气性呼吸困难 具体表现 呼气费力，呼气时间明显延长，双肺哮鸣音C.混合性呼吸困难 具体表现 吸气呼气均困难，多伴有呼吸浅速及病理性呼吸音（2） 心源性呼吸困难（左心衰竭) 劳力性呼吸困难 ：干体力活时出现呼吸困难，休息可缓解 端坐困难：平卧时加重，坐位时减轻 夜间阵发性呼吸困难 ：急性肺水肿，咳大量粉红色泡沫样痰（3）中毒性呼吸困难（4）伴随症状 发热 哮鸣音 意识障碍 胸痛 咳嗽 、咳痰（三）咯血咯血：指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。发病机制 1.呼吸系统疾病（毛细血管通透性增加）1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌
4、、支气管内膜结核、慢性支气管（损伤支气管黏膜）2）肺脏疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿2.循环系统疾病1）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄、肺：淤血致毛细血管破裂或支气管黏膜下支气2）急性左心衰：急性肺水肿静脉压升高。3）其他。原发性肺动脉高压3.其他1）血液病：白血病、血友病、再生障碍性贫血2）急性传染病：流行性出血热3）风湿性疾病4）子宫内膜异位症临床表现1.年龄。 青壮年：肺结核、 支气管扩张症、心脏瓣膜病 中老年：肺癌2.咯血量小量咯血 每日100ml中等咯血 每日 100-500ml临床医学概论3大量咯血 每日500ml 或一次咯血 100-500ml 多见于肺结核空洞、支气管扩张症、慢性肺脓肿。3
5、.颜色与性状1） 所致的咯血颜色为鲜红。肺炎球菌肺炎。肺吸虫病的痰多为铁锈色克雷伯杆菌肺炎 硅红色胶冻样痰急性肺水肿时咯粉红色泡沫样痰2） 尖瓣狭窄所致咯血为暗红色（4）呕血概念：屈氏韧带以上的上消化道(包括食管 、胃、十二指肠、肝、胆、胰)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。症状 ：呕血前先有上腹不适、恶心，继而呕血或排黑便。出血量少时无其他全身症状，出血量大时可有全身症状：头晕、乏力、心悸、冷汗、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降等。出血量评估：大便潜血试验（+）：5ml；黑便：60ml；呕血：300ml；400ml：头晕、心悸、乏力、冷汗；800-1000ml：脉搏增快、四肢湿
6、冷、皮肤苍白等急性失血症状；1200-1500ml：急性周围循环衰竭休克咯血与呕血的区别鉴别点 咯血 呕血病因 支气管-肺疾病 消化道疾病出血前表现 喉痒、胸闷、咳嗽 上腹不适，恶心呕吐出血方式 咯血 呕出出血颜色 鲜红 暗红咖啡色血内混有物 痰液泡沫 食物、胃液血液性质 碱性 酸性黑便 若无吞咽则无黑便 有，柏油样出血后痰性状 多有痰中带血 无排痰（5）黄疸概念：因胆红素代谢障碍，血液中胆红素浓度增加，致使皮肤、粘膜和巩膜呈现黄色。正常胆红素值：17.1mol/L (0.1 1.0mg/dl)TB结合胆红素：0 3.42mol/L (0 0.2mg/dl)CB非结合胆红素：1.7 13.68
7、mol/L (0.1 0.8mg/dl)UCB病因学分类：1）溶血性黄疸2）肝细胞性黄疸3）胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）临床医学概论44）先天性非溶血性黄疸(以前三类多见)溶血性黄疸（1）病因：能引起溶血的疾病（2）临床表现：黄疸：轻度，呈浅柠檬色，不伴有皮肤瘙痒；伴随症状：急性溶血多伴有发热、寒战、腰痛、头痛等，并有不同程度的贫血、血红蛋白尿，严重时肾衰竭；慢性贫血多有脾肿大。（3）实验室检查：血清 TB，以 UCB 为主，CB 基本正常；尿胆原，但无胆红素，粪色加深；血常规：Hb 下降，网织红，骨髓造血肝细胞性黄疸（1）病因：各种使肝细胞广泛损害的疾病（2）临床表现：黄疸：皮肤、粘膜浅黄至
8、深黄色，可呈金黄色；伴随症状：疲乏、食欲减退、恶心呕吐、肝脾肿大、出血倾向；（3）实验室检查：血中：CB，UCB 均增加尿中：尿胆红素及尿胆原均阳性血液生化检查有不同程度的肝功能损害.胆汁淤积性黄疸（1）病因肝内性：a. 肝内阻塞性胆汁淤积（肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病）b. 肝内胆汁淤积（毛细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化）肝外性：胆总管结石、狭窄、肿瘤；（2）临床表现黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞颜色更深，甚至呈黄绿色；皮肤瘙痒；心动过缓；尿色深；粪便颜色变浅或呈白陶土色（3）实验室检查血中：CB 尿中：尿胆红素（+）尿胆原、粪胆素减少或缺如血清碱性磷酸酶及总胆固醇胸
9、部检查：（ ）1、胸骨角的医学意义：是计数肋骨的主要标志。标着支气管分叉、心房上缘，上下纵膈交界。2、肩胛下角的医学意义：肩胛骨的最下端，作为后胸部计数肋骨的标志，成人平第 78 肋间隙。临床医学概论53、胸壁的异常：（1）胸壁静脉：正常胸壁无明显经脉可见。上腔静脉或下腔静脉阻塞时，侧支循环建立致胸壁静脉明显显露或曲张。（2）皮下气肿：指胸部皮下组织有气体积存。视诊患处饱满，触诊有握雪感。见于肺、气管、胸膜损伤，气体溢出于皮下。（3）胸壁压痛：正常无压痛。胸壁局部压痛见于胸壁炎症、损伤，肋软骨炎，肋骨骨折等。胸骨压痛见于骨髓异常增生如白血病等。（4）肋间隙：吸气时肋间隙回缩，见于呼吸道阻塞；吸
10、气时肋间隙膨隆，见于大量胸水或气胸。4、胸廓的异常：（ ）正常胸廓两侧对称，呈扁圆形，前后径约为 1:1.5,。（1）桶状胸：前后径增大，前后径：横径约为 1:1。见于阻塞性肺气肿。（2）扁平胸：前后径缩小，前后径：横径约为 1:2。见于无力型，慢性消耗性疾病。常见于瘦长体型。（3）佝偻病胸：多见于儿童。鸡胸：前后径大于横径，前后径：横径约为2:1，胸廓上下距离短，胸骨下端前突；佝偻病珠串：前胸壁各肋骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；肋膈沟：前胸壁自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；漏斗胸：胸骨下部剑突处显著内陷，形成漏斗。（4）胸廓一侧变形：单侧膨隆；胸廓一侧平坦或下陷；（5）胸廓局部隆起：心脏肿大
11、；心包积液；（6）脊椎畸形引起的胸廓改变。5、肺和胸膜！）视诊：呼吸运动：膈肌胸廓肺（是籍膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。 ）正常情况下，男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。呼吸频率：成人 1620 次/分，新生儿约 44 次/分，呼吸与脉搏之比为 1:4.呼吸节律规整，深浅适中。（1）呼吸方式异常：腹式运动减弱胸式运动增强：见于腹部疾病，如腹膜炎、大量腹水等；胸式运动减弱腹式运动增强：见于胸部疾病，如肺炎、肺气肿、肋骨骨折等；反常呼吸：吸气时胸壁内陷，呼气时胸壁外凸，见于肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨损伤等。（2）呼吸频率异常：呼吸
12、过速：是指呼吸频率超过 24 次/分。呼吸过缓：是指呼吸频率低于 12 次/分。（3）呼吸节律异常：潮式呼吸：又称 Cheyne-stokes 呼吸。呼吸由浅缓变为深快再变为浅缓最后暂停，每一周期为 30 秒至两分钟，暂停 530 秒。提示呼吸中枢抑制，见于颅脑疾患、急性中毒等；间停呼吸：又称 Biots 呼吸（临终呼吸） ，规律呼吸变为暂停再变为规律呼吸。提示呼吸中枢严重抑制，病情危重，患者预后不良。叹气样呼吸：正常呼吸中间插一次深大呼吸，伴有叹息声。见于神经衰弱、临床医学概论6精神紧张、抑郁症等。（4）呼吸深度异常（需要熟悉一下多见病）呼吸浅快：见于胸腔积液、气胸、肺炎、肺梗死、肠胀气、大
13、量腹水、肥胖等；呼吸减缓：见于呼吸肌麻痹、麻醉剂或镇静剂过量等；呼吸深快：见于运动、情绪激动、癔症、代谢性酸中毒早期；呼吸深慢：Kussmaul 呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。2）触诊：（1）语音震颤加强或减弱的情形语音震颤减弱或消失见于：肺泡内含气量过多、如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；传音距离增大，如大量胸腔积液或气胸、胸膜增厚黏连、胸壁皮下气肿。语音震颤增强见于：肺泡变实：如大叶性肺炎实变期；接近胸膜的肺内巨大空腔，如肺结核空洞、肺脓肿。7、肺下界的位置（P47）肺下界：平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛线第 10 肋间。肺气肿时双肺下界下移
14、；肺不张、腹内压升高时肺下界上升。8、胸部异常叩诊音：正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。（1）过清音：见于肺气肿；（2）鼓音：见于气胸及肺内较大空洞，如肺结核、肺脓肿形成的空洞；（3）浊音：见于肺组织含气量减少或消失：如肺炎、肺结核及肺膜病变如胸腔积液、胸膜增厚等；（4）实音：见于肺不张、肺癌、大量胸腔积液等。3）听诊正常呼吸音有：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音异常呼吸音：（1）异常肺泡呼吸音：肺泡呼吸音性质异常。肺泡呼吸音减弱或消失，见于胸廓活动受限、呼吸肌疾病、支气管阻塞、压迫性肺不张等；肺泡呼吸音增强，见于需氧量增加致呼吸深长增快、酸中毒
15、刺激呼吸中枢等；呼吸音延长，见于支气管哮喘、肺气肿等；粗糙性呼吸音，见于支气管或肺部炎症早期；断续性呼吸音：见于肺结核、肺炎；（2）异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管养呼吸音，可由以下因素引起：肺组织实变；肺内大空腔；压迫性肺不张；胸腔积液；（3）异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音的听诊区域内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期等。10、啰音（ )啰音是呼吸音以外的附加音。正常情况下不存在，按性质的不同可分为湿罗音、临床医学概论7干啰音。（1）湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体（如渗出液、痰液、血液、粘
16、液和脓液等） ，形成水泡并破裂所发生的声音，故又称水泡音。听诊特点：断续而短暂，可连续出现多个；于吸气时或吸气终末明显，也可出现于呼吸早期；部位较固定，性质不宜变；中小水泡音可同时存在；咳嗽后可减轻或消失。按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多少分粗、中、细湿罗音和捻发音：粗湿罗音又称大水泡音：见于支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；中湿罗音又称中水泡音：见于支气管炎、支气管肺炎等；细湿罗音又称小水泡音：见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等；捻发音：一种细致而均匀一致的湿罗音见于老年人、常年卧床上、肺淤血；（2）干啰音：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时形成湍流所
17、产生的声音。听诊特点：音调较高；持续时间较长；吸气及呼吸时均可听及，但以呼吸时为明显；强度、性质和部位易改变，在瞬间内数量可明显增减。干啰音根据音调的高低可分为高调和低调两种：高调干啰音又称哨笛音：多起源于较小的支气管和细支气管；低调干啰音又称鼾音：多发生于气管或主支气管；两侧干啰音常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等。局部性干啰音是由于局部支气管狭窄所致，常见于支气管内膜结核或支气管肺癌。胸膜摩擦音：胸膜由于炎症、纤维素渗出而变的粗糙时，随着呼吸胸膜脏层和壁层相互摩擦而成。多见于纤维素胸膜炎。练习题1. 下列哪一心音可作为心室收缩期开始的标志（A）A. 第一心音 B.第二心音C. 第
18、三心音 D.第四心音2. 哪种心脏病不能触及震颤（D）A 二尖瓣狭窄 B 室间隔缺损C 动脉导管未闭 D 房间隔缺损3 .哪种疾病引起第一心音减弱（D）A 阵发性室上心动过速 B 二尖瓣狭窄 C 甲亢 D 二尖瓣关闭不全4 . 开瓣音最常见于（B）A 二尖瓣脱垂 B 二尖瓣狭窄C 二尖瓣关闭不全 D 主动脉瓣关闭不全5. 二尖瓣狭窄不会出现的体征（C）A.S1 亢进 B 开瓣音临床医学概论8C.第二心音减弱 D,第二心音亢进心脏及血管检查1. 视诊：（1）心尖搏动：是心脏收缩时，心尖部向前冲击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外搏动，主要代表左心室搏动。（2）正常位置：心尖搏动一般位于左侧第五肋间
19、锁骨中线内侧 0.51.0cm 处，距前正中线 7.0-9.0cm,搏动范围直径为 2.02.5cm心尖搏动移位横膈位置的影响纵隔位置的影响一侧胸膜增厚、肺不张心尖搏动移向患侧一侧胸腔积液、气胸 心尖搏动移向健侧心脏增大左室大:向左下移位右室大:向左移位2. 触诊：（2） 抬举样心尖搏动：指心间区徐缓有力的搏动，使手指尖端抬起，这种较大范围的外向运动叫做抬举样心尖搏动，是左心室肥厚的特征性体征（3） 震颤：心脏跳动时，用手触诊感触到的一种细微的震动，其感觉与猫喉部所摸到的呼吸震颤类似,又称猫喘.是器质性心血管病的特征性体征之一。（4） 心包摩擦感：因心包膜炎性渗出物沉积，两层心包膜不光滑而随心
20、脏运动相互摩擦产生的震动，传至体表可以触及即为心包摩擦感。是纤维素性心包炎的体征(注意于胸膜摩擦感的区别在于屏气时摩擦感是否消失）3. 叩诊心界的组成部分：a. 左界自上而下为 第 2 肋间处相当于肺动脉瓣，第 3 肋间处相当于左心耳部，4、5 肋间处相当于左心室。b. 右界自上而下为第 2肋间处相当于升主动脉和上腔静脉，第 3 肋间以下相当于右心房。c. 第1、2 肋间水平的胸骨部分浊音区称为心底部浊音区。d. 主动脉和左室交界处向内凹陷为心腰4. 听诊正常生理情况下人有四个心音。1. 第一心音：心室收缩开始，二尖瓣、三尖瓣关闭听诊特点：音调低，音响强，持续时间长（约 0.1s） ，心尖部听
21、诊最清楚，与心尖搏动，大动脉搏动同时2. 第二心音：心室舒张开始，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭听诊特点：音调高、音响弱，持续时间较短（约 0.08s） ，心底部最清楚出现于心尖搏动之后3. 开瓣音的临床意义：见于二尖瓣狭窄，提示二尖瓣瓣叶活动性和弹性良好，为二尖瓣分离术适应症的参考指标奔马律是心急严重损害的体征。外周血管检查：1.脉搏临床医学概论91) 水冲脉：脉搏骤起骤降，急促有力。主要见于主动脉瓣关闭不全，动脉导管未关闭，甲亢，严重贫血2) 交替脉：节律正常而脉搏的强弱出现交替的改变。 由左心室收缩强弱交替引起，是心功能损害的重要体征。主要见于急性心肌梗死，高血压性心脏病3) 奇脉：吸气时脉搏明
22、显减弱或消失，呼气终末时变强。主要由于左心室博血量减少所致。见于心包积液，缩窄性心包炎2.周围血管征 ：由于脉压差增大所致，见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血1）枪击音：股动脉、肱动脉可闻短促如开枪音2）杜氏双重杂音：股动脉听到的连续性杂音3）毛细血管搏动征：用手指压被检者指甲末端，或用清洁的玻片轻压被检者口唇黏膜，引起局部变白，如出现随心脏冲动而有规则的红白交替现象。4）水冲脉腹部检查：1 视诊1）腹部外形：腹部膨隆：仰卧时前腹壁明显高于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部膨隆。分生理性如妊娠、肥胖等和病理性如腹水、腹内积气及巨大肿瘤等。腹部凹陷：仰卧位前腹壁明显低于肋缘至耻骨联合的平面，称腹部凹
23、陷。见于显著消瘦、严重脱水、恶病质等，腹部向下塌陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，全腹呈舟状，常可看到腹主动脉搏动及胃肠轮廓，称舟状腹。2）呼吸运动：腹膜有炎症时，腹式呼吸减弱或消失。3）腹壁静脉：出现腹壁静脉曲张4）腹壁皮肤5）胃肠型及蠕动波：由于胃肠道梗阻，梗阻上端的胃肠道由于胀气膨龙可见到胃型和肠型。2 触诊：1）腹壁紧张度腹壁紧张度增加按压腹壁时，阻力较大，有明显抵抗感。1 胃肠道穿孔或实质脏器破裂致急性弥漫性腹膜炎时，腹壁触之硬如木板，称板状腹。2 腹膜慢性炎症，使腹膜增厚，全腹紧张，触诊时如揉面团一样，称揉面感，常见于结核性腹膜炎，癌肿的腹膜转移。3 局限性腹肌张力增加见于
24、局部脏器炎症累及壁腹膜如右下腹壁紧张见于急性阑尾炎。腹部紧张度降低按压腹壁时，感到腹壁松软无力，多为腹肌张力降低或消失所致。全腹紧张度减低，见于慢性消耗性疾病、身体瘦弱的老年人和经产妇。全腹紧张度消失，见于脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力等。2）压痛及反跳痛由浅入深按压发生疼痛，称为压痛。出现压痛的部位多表示所在内脏器官或腹膜有病变存在，如炎症、结核、结石、肿瘤等病变引起。若压痛局限于一点，临床医学概论10称为压痛点。用一、二手指逐渐用力压迫腹部某一局限部位后，手指可于原处稍停片刻，给病人有短暂的适应时间，然后迅速将手抬起，若此时病人感觉腹痛加重，并有痛苦表情，称为反跳痛，表示炎症已波及腹膜壁
25、层。3） 触诊腹部包块需注意事项位置、大小、形态 、质地、压痛、活动度 肝脏触诊的注意事项大小 、质地 、表面及边缘 、压痛 、搏动、肝颈静脉回流征：当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用力压迫肝脏，可使颈静脉怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。莫菲症：医生将左手掌平放在病人的右季肋，左拇指指腹钩压于胆囊区，嘱患者深吸气，吸气中患者突然疼痛而停止呼吸即为阳性。见于急性胆囊炎。脾脏肿大的临床意义1)轻度肿大见于急慢性肝炎、伤寒、疟疾等。2)中度肿大见于肝硬化、血吸虫性肝病、溶血性疾病、慢性淋巴细胞性白血病等血液肿瘤。3)重度肿大见于白血病、骨髓纤维化、吗，慢性粒细胞性白血病、慢性疟疾等。4)脾肿大合并
26、触压痛见于脾周围炎、脾不完全破裂、脾脓肿、脾梗塞等。液波震颤：腹腔内有大量腹水（3000-4000ml)时，让病人仰卧，医生用一手的掌面请贴于病人的一侧腹壁，用另一只手叩击对侧腹壁，叩击产生的震水波可借液体传导至对侧腹壁，使贴在腹壁的手掌有一种液体冲击的感觉。3 叩诊：移动性浊音：腹腔内有游离液体超过 1000ml 以上时，当病人仰卧位是因重力关系液体积聚于腹部两侧，该处叩诊呈浊音，腹部中间因肠管内有气体而漂浮在液面上，故叩诊呈鼓音。当病人侧卧位时，因腹水积于下部而肠管上浮，故下部叩诊为浊音，上部呈鼓音，此种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音。4 听诊：肠鸣音：肠蠕动时，肠管内气体
27、和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声，称为肠鸣音。正常情况下，肠鸣音一般每分钟 45 次。1）肠鸣音活跃：10 次/分钟以上，音调不高亢，见于急性胃肠炎、腹泻、肠道积血等 2)肠鸣音亢进：肠鸣音高亢响亮，呈金属音，频率快，见于肠梗阻。3)肠鸣音减弱：数分钟 1次，提示肠蠕动明显减少。见于老年人、腹膜炎、低钾血症。4)肠鸣音消失：听诊 35 分钟没有听到肠鸣音，提示肠蠕动几乎消失。见于肠麻痹、急性腹膜炎等。心电图诊断1 心电图各波段的组成和命名P 波 反映心房的电激动过程电位和时间的变化P-R 间期 代表心房开始除极到心室开始除极的时间P-R 段 代表心房激动通过房室交界区下穿至心室的时间Q
28、RS 波群 反映心室除极过程电位和时间的变化，典型的 QRS 波群包括三个相连的波。第一个向下的波为“Q”波；继之向上的波为“R”波；继 R 波之后向下的波为“S”波。临床医学概论11S-T 段 从 QRS 波群终点到 T 波起点的线段，反映心室早期复极过程电位和时间的变化T 波 反映晚期心室复极过程电位的变化U 波 代表心肌活动的“激后电位”Q-R 间期 从 QRS 波群到 T 波终点的时间，反映心室除极和复极的总时间2 心电图记录纸横向距离和纵向距离的意义心电图直接描记在印有许多纵线和横线交织而成的小方格纸上，小方格的各边细线间隔均为 1mm，横向距离代表时间，用以计算各波和间期所占的时间
29、，因为心电图纸移动的速度一般为每秒 25mm，所以每 1mm（1 小格）代表 0.04s；粗线间隔内有五个小格，故每两条粗线之间代表 0.2s。纵向距离代表电压，用以计算波振幅的高度和深度，当输入定准电压为 1mV 使曲线移位 10mm 时小格为1mm，每格代表 0.1mV。3 窦性心律、心律失常的分类窦房结是心脏正常的起搏点，凡起源于窦房结的心律称为窦性心律。1）正常窦性心律：第一 P 波在、aVF 直立，在 aVR 倒置；第二 P 波频率60100 次/分；第三 P-R 间期0.12s2）窦性心动过速 窦性心律成人心律100 次/分，一般不超过 160 次/分，窦性心动过速可发生在正常人。
30、运动或者情绪激动、过量的烟、酒、浓茶及咖啡均可引起窦性心动过速。 病理情况下见于发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心力衰竭、心肌炎，或应用肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等药物后。3）窦性心动过缓 窦性心律成人心律0.12s。5）窦性停搏 心电图上规则的 P-P 间期后，突然 P 波脱落，形成长的 P-P 间期，长 P-P 间期与正常 P-P 间期不成倍数。病理状态下见于迷走神经张力过高、器质性心脏病、高钾血症、药物作用等。4 心动过速特点突然发作、突然停止发作时心律一般在 160220 次/分心律大多规则发作持续时间短，一般为数秒至数小时，但也有少数病人持续数天5 心房颤动心房肌发生的 3506
31、00 次/分的乱颤。窦性 P 波消失，代之以大小不等、间距规则不一致的 f 波，频率 350600 次/分；f 波部分下传，心室律绝对不规则，R-R 间距不等；QRS 波群形态正常，见于器质性心脏病、甲亢、药物作用、特发性等。6 房室传导阻滞的分型1）一度房室阻滞 房室传导时间延长，但每个来自心房的激动均可下传至心室，心电图表现为 P-R 期间0.20s，每个 P 波之后有 QRS 波群2)二度房室阻滞 一部分心房的激动不能下传心室。根据有无 Wenckebach 现象分为两种类型1 二度型（莫氏型、文氏型） P-R 期间逐渐延长，直至 P 波未能下传，脱临床医学概论12漏一次 QRS-T 波
32、群，之后 P-R 间期最短，然后再逐渐延长，直至 P 波后脱漏QRS-T 波群二度型（莫氏型） P-R 期间固定，正常或延长，突然 P 波未能下传，脱漏QRS-T 波，形成一定的比例脱漏。病变通常在希式束下方，预后较差，易发展为完全性房室传导阻滞，需安装起搏器。3)三度房室阻滞 也称完全性房室传导阻滞。心房的激动不能通过房室结下传心室，窦房结的激动控制心房，心室的激动常由房室结发出，呈完全性房室分离。表现为 P 波与 QRS 波群无关系，P-R 期间不固定 P-P 间距R-R 间距。内科疾病呼吸系统疾病一、呼吸系统防御机制：1、理化性，如鼻黏膜加温、鼻纤毛过滤、咳嗽反射、打喷嚏、支气管收缩、黏
33、膜纤毛运动等；2、生物性， 如巨噬细胞吞噬作用、局部分泌免疫球蛋白（IgA） 、生物活性物质的灭活与清除作用等。二、慢性支气管炎：1、概念：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。2、主要病因：（1）大气污染（2）吸烟（3）感染（4）过敏因素（5）其他： a、自主神经功能失调；b、老年人呼吸道防御功能下降；c、营养因素如维生素 C、维生素 A 缺乏；d、遗传可能是慢支的易患因素；e、内分泌、免疫机制以及蛋白酶抗蛋白酶失衡等。3、临床表现：（1）症状：慢支最主要的临床表现是反复发作性咳嗽、咳痰，部分还有气喘。此病缓慢起病，病程较长，反复急性发作，冬春季节加重1）咳嗽：晨间较重，白天较
34、轻，夜间阵咳；2）咳痰：清晨排痰较多，白粘痰，急发黄痰3）喘息：部分患者支气管痉挛，喘息，哮鸣音，晚期气促（2）临床分期：按病情进展分为三期。1）急性发作期：指在 1 周内出现脓性或黏液性脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或“咳” 、 “痰” 、“喘”等症状任何 1 项明显加剧。2）慢性迁延期：有不同程度的“咳” 、 “痰” 、 “喘”症状，迁延 1 个月以上者。3）临床缓解期：经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持 2 个月以上者。（3）临床分型：分为单纯型和喘息型。4、诊断：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续 2 年或以上，并排除其他心、肺
35、疾病（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、临床医学概论13心力衰竭等） ，可作出诊断。如每年发病持续不足 3 个月，而有明确的客观检查依据（如 X 线、呼吸功能等） ，亦可诊断。三、阻塞性肺气肿1、概念：是指由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。2、COPD：由于大多数肺气肿患者同时伴有慢性咳嗽、咳痰病史，很难严格将肺气肿与慢性支气管炎的界限截然分开，因此，临床上统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，即 COPD） 。3、临床表现：（1）症状。（2）体征：早期体征不明显，随着病情发展，可出现桶状胸，
36、呼吸运动减弱；触觉语颤减弱或消失；叩诊双肺呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下移；听诊心音遥远，呼吸音普遍减弱，呼气延长。（3）并发症：自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。4、实验室检查：（1）x 线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨变平，活动减弱，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。肺血管纹理外带纤细、稀疏和变直，而内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏常成垂直位，心影狭长。（2）肺功能检查：慢支并肺气肿时，既有通气功能障碍尚有残气量增加，残气量占肺总量的百分比增加，超过 40%对诊断阻塞性肺气肿有重要意义。四、慢性肺源性心脏病1、概念：简称慢性肺心病，是由慢性胸肺病变引起的肺组
37、织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高、右心室肥大，伴或不伴右心衰竭的一类心脏病。2、临床表现：（1）肺、心功能代偿期：肺动脉瓣区第二心音亢进，提示有肺动脉高压。剑突下可见心脏搏动，三尖瓣区闻及收缩期杂音，提示有右心室肥大。（2）肺、心功能失代偿期：呼吸衰竭；心力衰竭。（3）并发症：a、肺性脑病：缺氧、CO2 潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征；b、酸碱失衡及电解质紊乱；c、心律失常；d、休克；e、消化道出血；f、其他。3、实验室检查：（1）X 线检查：除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm，横径与气管横径之比1.07；肺
38、动脉段明显突出或其高度3mm；右心室肥大，是诊断肺心病的主要依据。（2）超声心动图检查：较心电图和胸片敏感，右心室流出道内经=30mm，右心临床医学概论14室内径=20mm，右心室前壁的厚度5.5mm，左、右心室内径的比值500uL 持续 4 周，或定量200ugL 持续 8 周，或 AFP 由低浓度逐渐升高不降，则可诊断原发性肝癌。 （2）谷氨酰转移酶同工酶（GGT-）(3Q)其他 超声检查 CT MRI 放射性核素 X 线肝血管造影 腹腔镜检查 肝穿刺活体组织检查 剖腹探查治疗：亚临床肝癌及小肝癌术后五年存活率达 70%左右。手术治疗：手术切除为治疗肝癌最好方法；肝移植也取得很大进展介入性
39、治疗：肝动脉栓塞化疗是目前肝癌非手术疗法中的首选方法放射治疗：疗效不理想临床医学概论24化学抗癌药物治疗免疫治疗：手术、放疗、化疗后可免疫治疗中医药治疗（五）肝硬化（cirrhosis of liver）8. 慨念：是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，由不同病因长期损害肝脏所引起。9. 病因： 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 长期胆汁淤积 循环障碍 其他（寄生虫感染、营养不良、遗传和代谢疾病、自身免疫性肝炎）10. 临床表现 代偿期：表现为乏力、食欲减退、腹部不适、恶心、上腹部隐痛，多呈间歇性。 失代偿期：主要表现为肝功能减退和门静脉高压两方面。 （1）肝功能减退的临床表现
40、：全身症状：一般情况、营养状况较差，肝病面容、消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、口炎、不规则低热等，部分患者卧床不起。消化道症状：食欲不振、上腹部饱胀不是、恶心、呕吐、腹泻。出血倾向和贫血：牙龈出血、鼻衄、皮肤黏膜出血、贫血等。内分泌失调：雌、雄激素平衡失调，表现男性睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳房发育；表现女性月经失调、闭经、不孕。 （2）门静脉高压症的表现：脾脏肿大；侧支循环建立和开放；腹水11. 并发症： 急性上消化道出血 肝性脑病（晚期肝硬化最严重并发症，最常见死亡原因） 原发性肝癌 感染 肝肾综合征 其他12. 腹水的治疗 限制水、钠摄入：每克钠盐可潴留 200ml 的液体，
41、腹水患者必须限钠，给无盐或低盐饮食，一般每日限制钠盐量 2gL 以下。 利尿：对轻度患者可以单独使用利尿剂，首选螺内酯；治疗不佳或腹水较多的患者，螺内酯和呋噻米联合应用。 提高血浆胶体渗透压：有利于肝功能恢复和腹水消退。人血白蛋白10-20g 或应用血浆，定期、商量、多次静脉滴注。 放腹水疗法：仅限于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水可致严重水电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征。 其他：自身腹水浓缩回输术；临床医学概论25一、 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）13. 慨念：是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。
42、14. 分型：水肿型（间质型）多见 出血坏死型：少见15. 临床表现： 症状：腹痛呈持续性，可有阵发性加重，位中上腹部，可为钝痛，刀割样痛、钻痛，半数患者向腰背部和肩部放射，呈束带状。恶心、呕吐；发热持续 3-5 日热退；低血压或休克；水、电解质、酸碱失衡；其他 体征：轻度急性胰腺炎，腹部体征较轻，常与主诉不符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。重症急性胰腺炎，患者腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肠鸣音消失，可出现移动性浊音，腹水多呈血性，可见脐周青紫征或两侧腹青紫征。16. 并发症：局部并发症，胰腺脓肿、假性囊肿；全身并发症，消化道出血、感染、多器官功能衰竭、慢性胰腺炎、糖尿病等。17.
43、 检查 白细胞计数 血、尿淀粉酶测定 淀粉酶的测定是诊断急性胰腺炎的重要方法，血清淀粉酶超过正常值得 3 倍可诊断为本病。血清淀粉酶一般于起病 6-12 小时开始升高，48 小时后开始下降，3-5 日恢复正常，超过 500udl 即可诊断。尿淀粉酶发病后 12-14 小时开始上升，1-2 周后恢复正常，尿淀粉酶大于 500udl 具有真算价值，但易受尿量的影响。 血清脂肪酶测定 其他酶、蛋白测定 血生化测定：血钙可偏低，低于 1.75mmolL 为重症胰腺炎；血糖升高，持续性空腹血糖10mmolL，提示胰腺坏死，预后不良。 影橡学检查检查18. 急性出血坏死型胰腺炎的症状a) 全腹剧痛、腹肌张
44、力增加、腹膜炎炎体征；b) 烦躁、四肢湿冷、血压下降等休克表现；c) 血钙降低2mmolL；d) 腹腔诊断性穿刺腹水淀粉酶活性升高；e) 尿淀粉酶突然降低与病情不符；f) 肠鸣音减少或消失，出现麻痹性梗塞；g) 皮肤紫癜出现 Cullen 或 Grey-turner 征；h) 正铁血白蛋白阳性；i) 肢体脂肪坏死；j) 消化道大出血、弥漫性血管内凝血、急性肾衰竭、血糖升高。19. 治疗中的外科治疗的手术适应证有 a) 诊断未明确，与其他急腹症难以鉴别；b) 出血坏死性胰腺炎经内科治疗无效；临床医学概论26c) 胰腺炎并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死；d) 解除顽固性致病因素，如胆结
45、石等。4. 泌尿系统疾病：急性肾小球肾炎：概念: 以血尿、蛋白尿、高血压、水肿等肾炎综合征为临床表现的免疫性疾病临床表现: (1)起病急，好发于儿童和青少年男性，链球菌感染后 1-3 周发病(2)全身表现：乏力、厌食、呕吐、头晕、视物模糊(3)水肿：眼睑及双下肢，重者全身水肿伴浆膜腔积液（常为本病早期症状）(4)高血压：水钠潴留相关，轻至重度(5)尿异常：少尿、血尿、蛋白尿水肿、高血压、血尿、蛋白尿为肾炎综合征实验室检查中血液成分的变化:抗链球菌溶血素 O 抗体（ASO）滴度升高诊断:(1)链球菌感染后 1-3 周(2)血尿，蛋白尿，水肿，高血压，补体降低（急性肾炎综合征表现）(3)肾活检：毛
46、细血管内增生性肾小球肾炎治疗原则(一般治疗和治疗感染灶）（1）休息：卧床休息至肉眼血尿消失，水肿消退（2）低盐饮食，限钾饮食，肾功不全者低蛋白饮食（3）限水摄入：尿量 + 不显性失水量（4）治疗感染灶：青霉素抗炎 2 周，感染灶不明显者也是如此。慢性肾小球肾炎：临床表现：常无诱因，起病隐匿、缓慢，极少数由急性链球菌感染后急性肾炎发展而来，免疫介导的炎症性疾病（1）蛋白尿：所有患者均见，1-3g/d（2）血尿：镜下血尿，急性加重可呈肉眼血尿（3）水肿：大多数晨起眼睑及下肢水肿（4）高血压：部分患者首诊原因，多呈中度(5)肾功损害，且呈渐进性尿素氮肌酐增高，晚期发展至尿毒症多样化：以高血压为突出表
47、现，伴眼底出血以大量蛋白尿为突出表现短期内加重，祛除诱因后可缓解急性发作：感染诱因，短期内（1 周内）加重，大量蛋白尿、肉眼血尿、水肿高血压加重，肾功能恶化，去除诱因，可恢复到原有水平，但因此会加速肾脏损害的进展诊断：金标准：肾活检凡蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压 1 年以上，伴有肾功能正常或不同程临床医学概论27度受损，并除外继发性及遗传性肾小球肾炎。治疗：主要目标：1、防止或延缓肾功能进一步恶化。2、改善或缓解临床症状3、防治严重合并症饮食中对各种成分的限制：（1）水肿、高血压：限水限盐，盐3g/d。（2）肾功不全：限制蛋白，0.50.8g/kg/d，以优质蛋白为主（3）肾功能正常伴大
48、量蛋白尿者：蛋白质摄入 1.0 g/kg/d，避免过多摄入（4）控制高血压和保护肾功能的药物：高血压药物选择：（1） ACEI：贝那普利（2）血管紧张素 II 受体拮抗剂：氯沙坦（3）-受体阻制剂：美托洛尔（4）钙通道阻制剂：硝苯地平（5）利尿剂：氢氯噻嗪（6）-受体阻滞剂：哌唑嗪应避免的肾功能损害因素：（1）感染；劳累；妊娠；（2）肾毒性药物：中药，氨基糖甙类（3）心衰；尿路梗阻；高血压习题：1. 当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是什么 （E）A 肾脏功能检查 B 肾脏 B 型超声检查 C 血肌酐清除率检查D 肾脏静脉造影 E 肾活检病理检查2. 急性肾小球肾炎的主要治疗是 （B）A 休息和加强营养 B 休息和对症 C 用激素与免疫抑制剂D 抗凝疗法 E 透析疗法3.急性肾炎饮食中不限制食盐摄入的时机是 （B）A 症状消失，血沉正常 B 水肿消退，血压正常C 水肿消退，肉眼血尿的消失 D 镜下血尿消失E 血清补体恢复正常4.慢性肾炎临床表现错误的是 （D）A 中等程度蛋白尿 B 轻、中度水肿 C 高血压临床医学概论28D 不导致肾功不全 E 贫血5.慢性肾炎治疗的主要目的 （E）A 消除蛋白尿 B 消除血尿 C 控制感染D 应用血小板解聚药 E 防止或延缓肾功衰竭肾病综合症1. 概念:各种病理类型的肾小球病变，其特点为大量蛋白质、低蛋白血症、高
