1、1省外建设工程质量检测机构入川备案申请表机构名称： 填报日期： 年 月 日 四川省建设厅制2填 表 须 知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用 计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第九部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“ 无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）工商营业执照或者事业单位法人证书原件及复印件；（二）检测机构资质证书副本原件及复印件；（三）与所申请备案检测项目相对应的计量认证证书原件及复印件；（四）在川检测的办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件；（五）在川的主要检测仪器、设备清单及其检定有效期
2、证明和购置票据的原件及复印件；（六）检测机构法定代表人、技术负责人及质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证 明、 检测机构法定代表人授 权书的原件及复印件； （七）在川从事检测的检测人员的身份证、职称证书、岗位证书（特种作业岗位证书）、劳动合同和社会保险证明原件及复印件，注册工程师资格证书原件及复印件；（八）在川检测管理制度及质量控制措施文件；（九）与建设单位签订的检测委托合同原件及复印件；（十）经检测机构技术负责人批准的检测方案；（十 一 ）当 地 省 级 建 设 行 政 主 管 部 门 出 具 的 检 测 机 构 和 人 员 无 不 良 行 为 记 录 的 证 明 ；
3、（十二）申请备案检测项目的典型报告或能力验证记录；（十三）所申请项目的业绩证明资料；（十四）需要提交的其他有关证件、资料；（十五）所有复印件均须盖有单位公章。六、组织专家对申请备案的外省检测机构进行现场能力确认。七、本备案证明仅对所申请备案的单个工程项目的检测项目（参数）有效。在该工程项目检测工作完成后，本备 案证明自动作废。八、本表一式二份，四川省建设工程质量安全监督总站、入川 检测机构各存一份。注：填写时如需加页，应用 A4 型纸 。3一、检测机构法定代表人声明本人 （法定代表人） (身份证号码)郑 重声明，本机构填报的省外建设工程质量检测机构备案申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何
4、隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请备案建设工程质量检测项目，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人： （签名） （机构公章）年 月 日4二、检测机构基本情况机构名称 设立时间机构地址联系电话 邮政编码传 真 电子邮箱工商营业执照注册号或事业单位法人证书号发证机关注册资金 经济性质计量认证证书号发证机关法定代表人 职务 职称机构负责人 职务 职称技术负责人 职务 职称质量负责人 职务 职称在编人员总数 专业技术人员数中级职称人数 高级职称人数仪器设备总台（套）数仪器设备固定资产原值（万元）试验室面积
5、（m 2） 房屋建筑面积（m 2）申请检测备案工程项目名称5检测项目或参数名称依据标准 适用范围或限制申请备案检测项目三、检测机构法定代表人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业从事检测工作年限办公电话 移动电话像片资格证书编号由何年何月至何年何月在何 单位、从事何工作、任何 职、受过何种奖励或处分工作简历6申报材料属实本人签字： 年 月 日四、在川检测负责人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业从事检测工作年限办公电话 移动电话像片资格证书编号由何年何月至何年何月在何 单位、从事何工作、任何 职、受过何种奖励或处分工作简历7申报材料属实
6、本人签字： 年 月 日五、在川检测技术负责人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业从事检测工作年限办公电话 移动电话像片资格证书编号由何年何月至何年何月在何 单位、从事何工作、任何 职、受过何种奖励或处分工作简历8申报材料属实本人签字： 年 月 日六、在川检测质量负责人基本情况姓名 性别 出生年月职务 职称 学历何时/何校/何专业毕业从事检测工作年限办公电话 移动电话像片资格证书编号9由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分工作简历申报材料属实本人签字： 年 月 日10七、在川检测具备相应注册工程师资格人员情况具备注册工程师资格人员情况检测
7、类别检测内容 姓名 资格证书号 职称 专业 学历 检测年限 备注建设工程及材料检测民用建筑室内环境检测智能建筑及建筑节能检测建筑地基基础检测综合检测11八、在川检测人员情况总表序号 姓名 性别 年龄 职务 学历 专业 职称 身份证号码 从事检测工作项目 从事检测工作年限12九、在川检测主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表技 术 指 标检测项目 主要仪器设备名称/型号/规格测量范围 准确度等级/不确定度检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）1314十、申请备案审查情况检测机构申请备案工程项目名称及检测项目：法定代表人签字：（公 章）年 月 日四川省建设工程质量安全监督总站审查意见：负责人签字：（公 章）年 月 日备案编号有 效 期 年 月 日至 年 月 日15注：本备案证明仅限于所申请备案的工程项目和检测项目（参数）16
