1、金安区城北乡敬老院入住托养合 同 书托 养 入 住 合 同 书 编 号： 号甲方名称： 六安市金安区城北乡敬老院 （以下简称甲方）乙方托养人姓名： （以下简称乙方）丙方经济担保人姓名： （以下简称丙方）托养期限： 自 年 月 日起至 年 月 日照片粘贴处前 言本合同签约各方，就本合同书中所描述的项目内容，以及相关的法律问题经过平等协商，在真实，充分地表达各自意愿的基础上，根据中华人民共和国合同法和老年人社会福利机构基本规范法的有关规定，经各方友好协商，就乙方入住六安市金安区城北乡敬老院托养的有关事宜达成如下协议，由签约各方共同遵守。本合同共分三部分内容：第一部分：基本规范第二部分：费用说明第三
2、部分：三方责任和义务请三方在签订合同时，认真研读合同内容，确保各方利益。一、基本规范：（1）甲、乙、丙三方根据中华人民共和国（合同法）和老年人权益法、社会福利机构基本（规范法）的有关规定，经友好协商，就 乙方入住六安市金安区城北乡敬老院托养的有关事宜达成如下协议：（2）乙、丙双方已了解甲方提供托养服务的基本情况后，自愿向甲方提出申请入住，并要求将丙方送甲方入住托养。（3）丙方是乙方入住在甲方托养的主要经济担保人，并承担乙方的经济担保责任和监护责任。（4）乙方入住甲方 栋 房号 床号，（5）本合同托养期限最低不少于三个月，自 年 月 日至 年 月 日止或乙方寿终。二、费用支付方式：（1）乙方于合
3、同签定之日起向甲方支付一次性设施使用 600 元；乙方可使用甲方提供的设施设备直到合同终止，该费不作退回。（2）乙方于每月 5 日前交付下月的房间费 300 元，伙食费 元，护理费 .元，杂费 元，管理费 元，水电费 元，合计费用 元。中途回家小住各种费用照付，各种费用按月计算，不满一个月按一个月计算。（3）如托养人在本托养机构寿终、因病故、突发性死亡等，另收取临终关怀费1000 元。三、甲方的权利和义务：1 甲方权利：（1）根据有关规定制定适合本公寓的实际规章制度。（2）按照有关收费标准，甲方根据乙方的日常生活行为、及自理能力来确定护理级别，制定收费标准、且可根据乙方自身体状况的变化和护理难
4、度及时调整护理等级，及收费标准。（3）在乙方末按约定日期支付各项费用（丙方也未代其交付）的情况下，甲方有权单方解除本合同的权利，所收费用一律不退，并行使追付乙方己欠费用的权利。（4）严禁乙方自带各种危险物品入住甲方，丙方应做好监护责任，如造成后果由丙方负责。（5）甲方发现乙方出现病情，经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，甲方有权要求乙方自行出院，或由丙方接出到专科医疗机构治疗。否则，造成后果由丙方负全部责任。2、甲方义务：（1）甲方应竭诚向乙方提供住宿、膳食、娱乐、护理和康复保健服务。（2）乙方在托养期内，因身体健康状况或生活行为、情绪等各方面有重要的变化导致出现的各种病况
5、， （如血压升高、心脏病发作、碰撞受伤、跌碰出现骨折、进食过程中出现的意外及其他意外） ，甲方不承担经济责任，需要立即枪救处理时，甲方应及时将乙方送到医院冶疗，并通知丙方费用由乙方自理。（3）乙方在托养期间要求外出就珍或留医时，甲方应予必要的协助。（4、乙方于托养期内死亡（寿终、病故、突发性死亡） ，甲方应按规定通知丙方，如丙方不能如约而到，甲方应通知殡仪馆，费用由丙方自负。（5）乙方入住甲方时因使用药物而引起的各种后果，甲方不承担一切责任。（6）乙方于托养期内出现自伤、自残、自杀或患有急病，甲方不承担责任，重病需送医院急救时，甲方应立即将乙方送到医院急救，费用由乙方或丙方负责。四、乙方的权利
6、和义务：1、乙方的权利：（1）乙方有权使用甲方提供 栋 号房 号床位及有关现有的设施， （限乙方本人使用）到合同解除或寿终止。（2）乙方有权享受甲方提供的住宿、善食、娱乐、护理和现有康复、保健等服务。（3）乙方入住托养期间在履行请假等必要手续后可以外出。2、乙方义务：（1）乙方必须按甲方的规定办理好有关出入手续入住。（2）按时按约向甲方支付各种费用。（3）遵守甲方制定的管理规章制度、遵纪守法，否则，责任自务；（4）乙方外出应事先书面告知甲方，外出期间发生事故，一切责任由乙方自负。（5）及时偿还甲方为乙方垫付的各项医疗费用以及为其处理其他有关事务发生的费用。（6）乙方在托养期内，应将贵重物品交丙
7、方保存，或登记后，交甲方代管，否则，出现遗失，由乙方自行负责。（7） 乙方在托养期间因自身各方面等原因出现意外事故，如乙方出现自伤、自残、自杀、碰撞损伤、跌碰骨折、或患有各种急病出现的意外事故，甲方不承担任何责任。（8）乙方不得自带危险物品入住托养机构，（9）乙方如非正常走失，甲方不负任何责任。五、丙方的责任：（1）丙方是乙方入住在甲方托养的经济担保人，对乙方自合同签定后该支付的所有费用负连带保证偿付责任，应按时按约向甲方支付各种费用。（2）乙方在入住托养期内经医疗机构确认患有传染病、精神病等不适宜继续入住托养时，丙方应负责将乙方接到专科医疗机构治疗，待乙方痊愈后再送回费用由乙方或丙方负责。（
8、3）乙方因病或其他原因失去民事行为能力时，丙方应协助乙方履行好监护职责。（4）丙方接到甲方发出的有关于乙方死亡通知时，应立即到甲方办理有关善后事宜，并负担所有费用。（5）乙方因病或其他原因死亡后，丙方签约人代表全家来甲方办理善后事宜的有关人员不得超过 3 人，更不得带众多家属来甲方，以免造成其他入住托养者的恐慌，如造成其他托养人突发急病或人身受害伤害者，由丙方负责精神或经济赔偿。（6）丙方留有联系电话，地址或其他联系方或，如有改变，应及时书面通知甲方，如不及时通知甲方，因联系不上丙方而造成的后果由丙方负责。（7）乙方如非正常走失，丙方不得追究甲方任何责任。六、本合同对三方共有同等效力，各方应切
9、实履行，如有争议，应友好协商解决。七、本合同一式两份，甲、丙双方各执一份，由甲丙双方签字或盖章后生效。甲方名称：六安市金安区城北乡敬老院代表人签名： 地 址： 联系电话： 签定日期： 年 月 日乙方姓名： 性别： 年龄： 岁身份证号： 工作单位： 实际居住地址： 联系电话： 丙方姓名： 性别： 与乙方关系： 身份证号： 实际居住地址： 工作单位： 联系电话： 签定日期： 年 月 日附件 1：金安区城北乡敬老院入院须知金安区城北乡敬老院为一所公办敬老院，随着养老需求的不断提高，城北乡敬老院积极努力转型，逐步开放社会化养老服务。目前总床位 180 张，设有标准化特护房40 间，院内设有博爱超市，全
10、科医疗康复中心，活动室、浴室、餐厅等，可满足老人的日常生活需求。入院条件：1、无传染病、严重精神病，能适应集体生活的老人，自愿且家属同意即可入住本养老院；2、具有身份明确、且具有民事能力的经济担保人（子女、亲属、或单位负责人） ；3、老人及经济担保人应熟悉养老服务合同、协议，履行其权利与义务； 4、按规定缴纳相关费用。 入住准备：请您在入住时携带：1、老人及担保人的身份证原件，2、老人 1 寸免冠照片 2 张； 3、应佩备老人生活必需用品：洗漱用品、洗涤用品、换洗衣物、餐具等； 4、老人近期病历、必需药品； 5、提前预交入住相关费用； 入院手续： 1、申请人持书面申请，与城北乡敬老院签订入院协
11、议书，签订协议时需有经办（担保）人签名，并携带身份证原件，如有单位的需加盖经办单位公章和经办人有效身份证原件。2、填写老人入院申请表； 3、入院老人选择护理项目缴纳相应费用；4、入院老人需提供本人的身份证、户口簿及复印件，同时应提供担保人身份证复印件；入院收费：1、入院时一次性缴纳住院设施费 500 元；2、根据入院老人生活自理程度，按标准缴纳各项费用； 3、老人在院期间的医疗费自付。 住养期间护理级别调整：1、本院护理服务分为四个等级，三级为自理、二级为介助、一级为行动不便需要他人搀扶护理、四级为特殊护理，本院护理级别是根据老人实际情况和家属要求自选护理级别。2、老人因病或其他原因（如年龄增
12、大、行动不便、特殊需要）调理等级的，由本院护理部主管及时按老人的实际情况通知家属调整有关护理级别；3、护理级别调整后，养老院向老人及家属或单位发出调整护理级别及收费的通知书； 4、老人及家属或单位在接到调整护理级别收费的通知书后，应按规定及时缴纳有关费用； 5、全部手续办妥后，老人即可享受新级别享有的一切生活护理及医疗护理服务。协议解除 凡有下列情况之一的人员不能入院，已经入院的则劝其离院。寄养协议书即日起自行终止。 1、患有传染性疾病者；2、患有严重精神病； 3、隐瞒病史者； 4、严重妨碍其他老人正常生活者； 5、不按时缴纳入住费用者； 6、无视养老院正常工作和规章制度者； 7、不适应集体生
13、活者，因其它原因不宜入院者。8、未尽事宜面议。护理收费标准；三级护理 二级护理 一级护理 特级护理 备注800 一 1000 元 1000 一 1200 元 1200 一 1400 元 120 元/天护理等级划分：三级护理自理老人1、一般慢性病，病情较轻日常生活完全自理，不依赖他人帮助，意识清楚。每天清扫房间一次,室内应无异味。2、每天送餐、开水、物品到房间。3、督促老人漱口、洗脸、洗手、洗脚、洗头、洗澡、修剪指（趾）甲、理发剃须、如厕等。4、协助老人整理床铺、翻晒被褥。5、老人床上用品（床单、被套、枕套、枕巾）每月清洗 2 次（必要时随时换洗）。7、组织老人参加院内的各种康复娱乐活动。8、服
14、务人员 24 小时值班，呼叫求助随叫随到。9、符合上述条件者评定为三级护理，提供三级护理服务二级护理介助老人1、日常生活部分能够自理，需要他人给予相应的帮助，意识清楚。2、包括所有三级护理在内，夏季每日擦席 1 次。3、协助老人洗头，清洗换洗衣物，帮助老人定期剪指（趾）甲，理发剃须。4、毛巾、洗脸盆经常清洗，便器每周消毒 1 次。5、重病期已过，病情好转、稳定，部分生活需护理人员帮助（给老人打餐、清洗餐具等）6、身体较弱或肢体有残障、不能自己洗头、洗澡，但可以自己洗脸、漱口；可以自己吃饭（不需要喂餐）。8、可以自己解决大小便，但需要帮助清倒便盆。符合上述条件之者评定为二级护理，提供二级护理服务。一级护理特护老人1、包括所有三级、二级护理内容。2、早晨帮助老人漱口、洗脸、洗手、梳头，晚上帮助老人洗脸、洗手、洗脚、洗会阴部。3、帮助老人洗澡或擦身，每周 1 至 2 次。4、送饭到房间，喂饭、喂水、喂药。5、整理床铺。行动不便者、需要重点照顾的痴呆老人。6、因身体残弱，大小便不能自理，需护理二便。6、协助老人穿、脱衣物。7、征得老人同意，视天气情况，每天带老人到户外活动 1 小时。8、符合上述条件者评定为一级护理，提供一级护理服务。特级护理1、包括所有三级、二级、一级护理内容。2、跟据老人或家属的要求制订有关服务。
