1、病歷書寫,許志宏 醫師 彰化秀傳紀念醫院 2005/10/11,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,2,病歷的重要性,病歷是病人整體的醫療歷史，是病人病情記載唯一的文字資料，也是醫師為病人服務的証據。 可以作為學習、研究及教學之參考，更是法律佐證的重要文件！ 申請保險給付的重要依據！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,3,病歷書寫的目的,病歷書寫為的是清楚、完整地記載病程、病情，以便醫師間、護理人員間、和其他醫療相關人員間，互相的溝通（交班、會診、其他！） 。 醫療品質的好壞表現在病歷書寫內容(評鑑！)。 病歷是醫療給付的依據(健保審查！)。 病歷是防止醫療糾紛的紀錄文件 （lega
2、l document！）。 以後的調查及研究。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,4,A. 溝通：交班、會診、其他用處,應該有Weekly Summary或Weekend Summary, 以便值班醫師、或會診醫師很快瞭解病情。 TPR sheet 應該充分利用記載，以便會診醫師對病程可以一目了然。 病史都要完整、詳細、精確。 體表外觀的變化、 X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,5,B. 醫療品質：醫院評鑑！,5.1.4.1：住院、門診、急診病歷應詳實記載病況變化及治療方式說明等，以供事後檢討。 在新制醫院評鑑中，第5.1.4.1列為十四項必須項目之一
3、。 必須項目中如有一項不及格，就是醫院評鑑醫療部門不及格！ 以後的評鑑有足夠的時間仔細看多項紀錄內容！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,6,B(續). 評鑑：病歷記錄應完整詳實 以POMR方式（clinical path除外）記載（必須項目）,病人主訴、病史（含家庭、職業、等等）及理學檢查適當。 一般檢驗適當，使病人可得到迅速、安全、正確及整體的病情評估及診斷。 病程記錄品質，含TPR表上特殊檢查及治療之記錄完整。 主治醫師需親自診療評估病情，視病情及治療情形檢視病況變化、診斷之變化，及對於治療反應之處置。 住院記錄：Hx, PE, impression, management pla
4、n. 各項檢討會要點之紀錄。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,7,B(再續). 評鑑時還會注意什麼？ （不一定都可以病歷記載）,住院病人應由適當的主治醫師負責照護，並讓病人知悉其負責醫師 （必須項目）。 照會適切的會診醫師、營養師等醫事相關。 科主任應對醫師之診療狀況加以掌握，並就其問題重點加以改善與指導 。 主治醫師、住院醫師應每日迴診並有紀錄、複簽 。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,8,B(再再續). 評鑑時還會注意什麼？,對病人的申訴或要求能予反應、充分說明、並記錄之 。 同意書、檢查結果、檢驗報告、手術紀錄等必要紀錄應納入病歷 。 製作完整且適當之住院診療計畫 ，包括
5、：住院目的、病名、治療以後的經過、檢查計劃、治療計劃、護理計劃、復健計劃、說明時日、說明時會同的人之姓名等。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,9,C. 健保審查：如何避免費用被剔退,說明病人為什麼需要繼續住院（必須描寫病況；“improved” vs “improving”）。 藥物費用剔退約佔三分之一以上。其中絕大部分是抗生素！ 醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥。（利用健保局規定的重症項目） 解釋數據(data)的異常變化 (目前病歷最常見、最大的缺點)。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,10,C（續）. 如何避免費用被審查剔退,說明病人為什麼要做此項
6、特殊檢查。 醫師要每天寫病歷，不寫就無當天的診療費。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 目前抗生素費用剔除原因，大部已是因病歷書寫不夠詳細，看不出為什麼用藥、用此藥？為什麼改藥？而不是因為第一線用上管制性抗生素。 不太瞭解藥物療效，就要設法學習。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,11,C (再續). 如何避免抗生素費用被健保剔退？,呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。 WBC異常增加。（有感染也不一定會增加）N:L? CRP異常增加。 有發燒。（有感染也不一定會發燒） 有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、 等等 有徵候： rales, redness, tenderness, sw
7、elling, etc 其他：CXR、 U/A、CSF、aspirates、培養等的檢驗結果如何？ 照相、繪畫！ 每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善惡化。 用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。 換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,12,D. 防止醫療糾紛的紀錄文件,醫療品質的好壞只能從病歷記載看出。 主治醫師應該親自簽名以示負責。 要每天寫：週末、休假也要寫。寫完不能塗改。 一定要當天馬上寫隔日寫算是偽造文書。（有糾紛、法院立即扣押病歷！） 書寫要清晰可讀。看不懂的字體，法院不接受。 詳細描寫病況或傷勢、繪圖照相。 下醫囑、特殊
8、檢查、給藥的日期及時間點都要清楚。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,13,E. 以後的調查及研究,住院期間相關重要病史不問清楚、沒做該做的檢查，這份病歷將來無法用來調查或研究。 Past medical hx, family hx, social hx,都要完整、詳細、精確，不清楚就寫不清楚，不能寫沒有或沒有幫助(non-contributory)。 體表的變化、CXR、其他 X-ray變化要繪圖或照相。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,14,病歷的書寫,各種病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但不論如何，病歷書寫的目標總是一樣的。
9、它主要是在清楚地記錄與傳達正確詳實的病人訊息以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以提昇醫療照護品質。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,15,優良的書寫技巧,就是要簡、明、達意，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，正確地表達意見。 病歷書寫，要一眼就能看得清楚！因為病歷內容複雜，要注意每天的記錄內容要能夠寫出要點，不要讓讀者自己東翻西翻找相關的數據。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,16,病歷英文要正確、文理通順,英文還是中文？ 全世界科學、醫學的新進展差不多都用英文發表！ 不論是中文、英文，文理還是要正確通順。 英文不一定要用完整的句子，只要意思表達清楚，
10、電報式子句也可。 英文不佳，不反對先用中文補註清楚。以後再學習。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,17,住院病歷記錄主要內容,Orders T.P.R. Sheet Admission Note Progress Note Consultation Note Invasive Procedure Record Operation Note 麻醉記錄 Informed Consent(同意書) 給藥記錄 護理記錄 Discharge Summary X光及其他醫學影像報告,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,18,Admission Orders 住院醫囑單,Diagnosis Pe
11、rforated peptic ulcer with sepsis Uncontrolled DM Old CVA with right hemiplegia Hypertension Allergy Shrimps (urticaria); penicillin (positive skin test或urticaria或probable anaphylactic shock) Condition Critical or guarded或其他應該讓護理人員瞭解的疾病程度 Diet Activity Medications 最好用學名，並註明劑量，儘量不要寫幾顆或幾瓶 IV fluids,誰下
12、的、何時寫的要可以看出來,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,19,Discharge Orders,醫囑寫法 Discharge this afternoon Discharge tomorrow morning Discharge against medical advice (簡寫為discharge AMA，最好不要寫AAD) 不宜寫may be discharge (MBD)！ 出院指示 出院處方 必須寫藥的學名、劑量、服用方法、供應天數。 後續安排 OPD F/U in 3 days; Referred back to Dr. Lins clinic,10/11/05,病歷書寫
13、 - 許志宏,20,TPR sheet 可以記載,日期、TPR、血壓、身高、體重、I/O、BM，drainage之量； 主要的治療藥物、抗生素及其劑量； 會影響TPR的藥物：退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素、輸血、放射線治療、化療； 重要的檢查或處理：手術、切片檢查、插管拔管、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項； 重要的檢查結果、需要常常追蹤的數據：WBC、CRP、培養結果、等等； 突發事件：跌倒、昏迷、seizure、等等； （目的就是要使醫護人員或其他人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目瞭然。）,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏
14、,21,Admission Note,Chief Complaints Present Illness Past History Personal, social and occupational history Family History Review of Systems Physical Examination Image and Laboratory Impression Plan of management and treatment,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,22,Admission Note Chief Complaints,用病人自己的話來描述 發病時間不要只寫
15、出日期、月份或星期 Abdominal pain since last Sunday. (不好) 精簡，適當的形容詞 Progressive abdominal distention 4 days before (或prior to) admission. Intermittent abdominal pain for 4 hours. Sudden onset of sharp epigastric pain for 2 hours. Tarry stool over the past two days. 不能只寫 for operation, for chemotherapy，要加上為什麼
16、要做上述治療！ e.g. Colon cancer diagnosed 2 weeks ago.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,23,Admission Note Present Illness,記錄原則： 按症狀出現的先後順序記錄 時間最好少用日期 不要只寫LMD或local hospital 慢性病必需記錄使用藥物的名稱和劑量、病人服藥情形和反應。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,24,Writing “Present Illness”,1.開場白-選擇基本資料中之關鍵詞，融合過去相關病史及主訴作為開場白，如此可將病例的全貌摘要地呈現出來，有助於列舉出各個問題，並開啟解決
17、問題的步驟。例：This 65 year-old man, who is a construction worker with a history of appendectomy, was admitted from our ER because of intermittent abdominal pain for 2 days.,SKH,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,25,2. 接著，有系統地記載有助於診斷及治療的資料(包括症狀、過去的檢查、治療與治療的反應等)來推敲問題。一些與主訴相關的negative symptoms或history也應寫出，對鑑別診斷相當重要。 3. 住院的
18、理由或適應症也應在最後簡要地陳述。,SKH,Writing “Present Illness”,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,26,Admission Note Present Illness,【例】The 50 y/o male patient is a case of hypertension, DM and old CVA for 10 years with regular medications. 不要稱病人為male or female man or woman, boy or girl. 避免稱病人為 “a case” The patient has had hypert
19、ension “regular medications” taking medicine as ordered,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,27,Present illness 的寫法 不完整電報式子句,High fever up to 39C, sudden onset, daily spike for 4 days; rigor (+) initially; slight dizziness (+) ; poor appetite (+); severe malaise (+)。Visited Dr. Chens clinic (Address:, Tel#:) daily f
20、or 3 days, IV injection daily and two kinds of t.i.d. tablets; no improvement。查問症狀初發時正在做什麼，可以刺激病人的回憶。 Muscle ache(+), generalized, severe; mod. bitemporal headache (+). Dry cough, dyspnea, since this morning; rapidly progressive. Came to ER。 Needed oxygen right away。 No urinary or respiratory sympto
21、ms. Loose stool x 2; nausea (+),10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,28,Admission Note Past History,一般以發生時間的先後決定記載的次序。 手術史 : 手術之時間、當時的診斷、有無器官切除、有無輸血、住院多久、追蹤多久。 藥物史需特別著重過去對藥品的過敏反應，包括多久以前發生，藥物名稱、發生時的症狀及其處理辦法。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,29,Admission Note Personal, social and occupational history,生產史、發展史、教育程度、職業現況(職業與職稱)、婚姻狀況
22、嗜好、習慣、飲食睡眠情況 有無抽煙(量及期間)、喝酒(量及種類)、咖啡、檳榔、藥物 月經、懷孕、生育史,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,30,Admission Note Family History,遺傳或接觸性疾病：過敏、癌症、感染性疾病、精神疾病、糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病、癲癇、痛風、中風等 包括至少三代族譜的繪畫,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,31,History taking 要詳細精確！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,32,Admission Note Review of System,是為了怕遺漏掉一些訊息，應再回顧檢查各器官系統問題、症狀及疾病
23、。 有問題者還要詳細問，並放入Past History或Present Illness中。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,33,Admission Note Physical Examination,寫出異常的敘述，而不是用診斷的名稱。如：結膜是蒼白的，可能是貧血，但不要就寫anemic，寫pale就好！鞏膜是黃的，不要寫jaundice，要寫icteric。 長度及大小最好使用公分來記，避免用egg-sized, palm-sized等！ 以圖表示更好，但要精確！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,34,Admission Note Impression,診斷應儘量完整，少用
24、簡寫，除了病名外最好加上程度。 Cirrhosis, alcoholic, Child class C; Spleen laceration, Grade I, hemodynamic stable; Old CVA, with right hemiplegia 小心用R/O，不要沒有其他診斷就直接寫rule out XXX. Fever, suspected of UTI, R/O drug fever. 如果診斷暫時無法確定，可以寫fever或chest pain, cause to be determined Impression之後宜有Differential Diagnosis.,1
25、0/11/05,病歷書寫 - 許志宏,35,Admission Note Plan,依處置之優先順序順列，列出預計檢查與治療的計劃，包括照會、用藥等。 不要只寫： To give iv fluids. To give antibiotics To give antihypertensives 藥名最好用學名、寫明劑量、給藥途徑及頻率。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,36,Progress Note 的寫法,一般以Problem-Oriented Medical Record (POMR) 的方式來書寫，最常採用Subjective-Objective-Assessment-Plan
26、(S.O.A.P.) 模式，針對每一個active problem逐項(或擇要)寫出SOAP，特別注意病情的變化、評估及處理方式。 應每天書寫，內容不能一成不變，切忌張貼同樣字句！無用的數據不必每天打（貼）！主治醫師應counter-sign (複簽)，並加以修改或評語與追加。 不論何種方式，其內容： 一定要記載已接受的治療、病情的進展及對醫療效果的評估。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,37,SOAP 記錄方式,S (subjective): symptoms (chief complaints) O (objective): signs (physical exam) & lab
27、results A (assessment): impression/diagnosis and patient or disease condition P (plan): approaches to diagnosis (lab tests) approaches to therapy (medications, procedures, operation, etc.) approaches to healthcare education,SKH,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,38,Problem-oriented Progress note 之內容,按照住院時列舉之 Impre
28、ssion ，逐項討論。 給了什麼治療？有沒有好轉（數據）？為什麼？以後如何處理？ 先寫有關此診斷之症狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌肉痛、頭痛、等等。 再記載有關此診斷之檢驗數據，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。 提醒今天是用什麼治療的第幾天。不寫第幾天，就常會使用過久。 說明此問題在你的判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。 分析你認為是為什麼？ 最後說明為了解決目前的問題，或潛在的問題，要再作何檢查或治療。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,39,例：#1 Chest painS:_O:_A:_P:_#2 Upper GI bleedingS.O.A.
29、P.#3 ArrhythmiaS.O.A.P.,SKH,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,40,Assessment 錯誤的寫法 只重複寫出住院時之impression而沒有評估,Sepsis, R/O pneumonia DM type 2 Cervical CA, S/P total hysterectomy Diarrhea,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,41,Assessment / Plan 的寫法(例一) 給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？,(隨期間而會逐漸改善的治療，如抗生素、手術後、及其他大部分處理，應該寫今天是第幾天的治療),Sepsis, R/
30、O pneumonia: 3rd day of cefuroxime 1.5 gm. q8h. Clearly improving. To continue the same Rx. for 6-7 days. DM type 2: Sugar level is under control with History of cervical CA S/P total hysterectomy : Checked by Gyn. No signs of recurrence. Diarrhea has stopped 3 days after admission. Stool culture (-
31、), cause unknown; related to the pneumonia?,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,42,Assessment / Plan 的寫法(例二 ) 給了什麼治療？有沒有好轉？為什麼？以後如何處理？,High fever: Received 5 days of empiric clarithromycin 500 mg, bid. Does not seem to be improving. May be viral infection. Will D/C the antibiotic and observe. To check the report of
32、 influenza, parainfluenza virus antibodies. Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies. No jaundice. Vomited twice yesterday. 2 hours after lunch. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,43,Weekly Summary,We
33、ekend summary幫助值班醫師瞭解病情。 內容應該含： 病人何時住院 住院的主要問題是什麼 過去一週做了什麼處置 病情及治療反應如何 下週的計畫是什麼 不是將住院記錄COPY過來！,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,44,Consultation Note,有照會時除了寫會診單外，應該在病程記錄中寫照會那一科的醫師，並把照會醫師的回覆意見簡要的寫在病歷裡。 寫會診單時應多寫有關病人的病史及檢驗數據，下列的客套話可免寫： We sincerely request Your nationally reputabel expertise,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,45,I
34、nvasive Procedure Record,所有侵入性的檢查和處置都應以紅筆記錄，包括： 各種內視鏡檢查、血管攝影、組織切片、各種體液抽取、導管放置、氣管插管等 記錄內容： 執行時間、地點 執行的原因、方法、麻醉方式 檢查時的發現、處置方法、有無併發症 執行者及協助者姓名,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,46,Discharge Summary 應注意事項 (1),1. 出院診斷Primary (主要診斷) 引起病人此次住院的主要病況Secondary (次要診斷) 原已存在或者後來才發展的病況，且影響醫療/住院天數者。* 與此次住院醫療無關的疾病不應包括在內例: 主要診斷：1)
35、 acute congestive heart failure2) acute myocarditis次要診斷：1) aspiration pneumonia2) ventricular tachycardia,SKH,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,47,Discharge Summary 應注意事項 (2),2. Brief history：不要重覆冗長的住院記錄中所寫的present illness，應簡單地描述病人住院之理由及相關的現在病史。 3. Hospital course：應扼要地依時程描述(不要用列表方式)病人住院期間所作過的主要檢查與治療經過。 4. 檢驗結果 (L
36、ab results)：不應列出所有的血液及生化報告，應將他們消化後，寫出與病況有關的positive與pertinent negative findings。,SKH,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,48,Discharge Summary 應注意事項 (3),5. Discharge medications：應以獨立heading列出所有出院用藥，藥物名稱須用generic name；要寫出劑量(100 mg，不寫one tablet)與用法。 6. Follow-up plan (追蹤計劃)。 7. Instructions to the patient (給病人的指示)：這點在
37、國內做得最不夠，常被忽略。衛生署的病歷書寫範例也沒特別強調，只是列舉“出院後之建議及用藥” (Recommendations and medications)。 8. 應寫出referring physician或primary care physician 的名字，並且寄一份出院摘要的影印本給他們。,SKH,以英文記載病歷常見的錯誤,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,50,性別、所有格的錯誤,【例】：Patient is a 62 years old female, his chief complaint is abdominal pain.建議：The Patient is a 62
38、 years old woman, her chief complaint is abdominal pain.有關主訴（chief complaint）的寫法： 1. The patient is a 62-year-old woman, and her chief complaint is abdominal pain. 2. A 12-year-old girl complained of abdominal pain. 3. A 7-year-old boy was admitted to the hospital because of abdominal pain. A 40-yea
39、r-old man presented with abdominal pain. * Do not just use male or female; write “man” or “woman”.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,51,時態 (tense) 的錯誤,【例】：He had hypertension and still on three kinds of antihypertensive.建議： He has hypertension and still on three kinds of antihypertensives. He has hypertension and
40、 is on three kinds of antihypertensives. He has hypertension and is on three kinds of antihypertensive medications. 【例】：Before he came to our clinic today, he had ever went to another two hospital clinics.建議：Before he came to our clinic today, the patient had visited clinics at two other hospitals.建
41、議：Before he came to our clinic today, the patient had been to clinics at two other hospitals.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,52,介系詞的錯誤,【例】：In last Saturday, his headache was suddenly got worse.建議：Last Saturday, his headache suddenly got worse. 【例】：The patient had an acute process superimposed to his background
42、 conditions.建議：The patient had an acute process superimposed on his background conditions. 【例】: A 45 year-old woman of mitral stenosis建議 : A 45 year-old woman with mitral stenosis.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,53,主詞的錯誤,【例】：Cancer was told 這是主詞弄亂了。建議： The patient was informed to have cancer. The patient was t
43、old to be having cancer. He was diagnosed to have cancer. He was told to have cancer.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,54,單字、單詞的錯誤,【例】：Acception note建議：沒有acception一字，應該是 acceptance note 或 on service note (相對的可寫off service note) 【例】：Progression note；Progressive note.建議：應寫成 Progress note。 【例】 : Past history: Nil.建
44、議 : Nil is a Latin word; it means “nothing” or “Zero”. 應寫成 “Non-contributory”.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,55,單字、單詞的錯誤(續),【例】：Discharge diagnosis: R/O cancer.建議: R/O (rule out) 是“須排除”、“應排除”之意，R/O cancer 可用於住院時的診斷。不過住院診斷工作 (work up) 之後，癌症的診斷應該是已經被ruled in 或ruled out。如診斷仍未被確認，而癌症還是最有可能，則應寫成Discharge diagnosis
45、: probable cancer或suspected cancer。 【例】：sepsis、septicemia、bacteremia的用法。建議：有感染症狀時稱為sepsis (敗毒症)，再加上血液培養有細菌，則稱為septicemia (敗血症) 。只血液培養有細菌則稱為bacteremia (菌血症)。醫用英文翻譯成中文時，應該注意其原有的希臘文或拉丁文的字根意義。,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,56,錯誤使用 positive 或 negative,【例】：The biopsy was negative. The exercise test was positive. Th
46、e ECG was negative. 檢驗結果不要用“positive”或“negative” 這些應該寫為： Laboratory tests (studies) gave normal results. Laboratory tests showed normal values. Laboratory data were normal (or within normal limits). The result of the biopsy was unremarkable. The exercise test was abnormal. The ECG revealed no abnorm
47、ality.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,57,Nothing particular (N.P)或non-made的誤用,在病歷書寫時應避免寫“無特殊之處”，應該寫出詢問出什麼，結果正常、或無發現；或是做了檢查，結果正常。故英文應用negative for, unremarkable, non-contributory等字詞。【例】：The family history was nothing particular.應改為：The family history was unremarkable (or non-contributory). Non-made是說做了切片檢查，沒有發現
48、不正常的（癌）細胞。但是，英文不這麼說。【例】：The biopsy was non-made. The pathology was non-made. 應改為：The pathology did not reveal malignant cells.或是No malignant cells were found in the biopsy specimen.,10/11/05,病歷書寫 - 許志宏,58,贅語或俗語,常使用兩個名詞連在一起，或是為節省書寫將一些簡寫當作名詞或動詞。 肝硬化應該是cirrhosis，而常寫成liver cirrhosis或是cirrhosis of the li
49、ver. Cirrhosis本身就是肝硬化，因此不須加上liver。 seizure attack, 只需寫seizure，或epileptic fit。 a tumor mass，應寫為 a tumor, a mass (lesion)。 fever of 38C應寫為 (fever with) a temperature of 38C。 The patient was AAD (against advice discharge, 自動出院)，應寫為The patient was discharged AMA (against medical advice) 或 to be discharged AMA 或 discharge AMA。 The patient MBD (may be discharged ) today. 意思是“可以出院”，應寫為The patient is ready for discharge today.或to be discharged；discharge today；discharge tomorrow morning 或 discharge in AM 。,
