1、预防医学学习资料 1绪论本章学习要点：掌握预防医学的定义、内容和特点；学习预防医学的重要性。熟悉三级预防的内容和公共卫生的定义及职能。预防医学：是医学（范畴）的一门应用学科，它以个体和确定的群体（对象）为对象，目的是保护、促进和维护健康，预防疾病、失能和夭折（目的）。预防医学的定义：应用卫生统计学、流行病学、环境医学、社会行为科学等原理和方法分析健康的影响因素，有针对性的采取三级预防措施达到促进健康和预防疾病、防治残疾和夭折的目的。预防医学的内容：医学统计学、流行病学、环境医学、职业医学、营养与食品卫生学、社会医学、健康促进、卫生管理学。预防医学的特点：工作对象包括群体和个体；着眼于健康和无症
2、状患者；研究重点为人群健康与环境（工作、生活、社会环境）的关系；采取的对策更具积极的预防作用和更大的效益；研究方法注重微观和宏观相结合。公共卫生：是指通过有组织的社区力量，高效率地预防疾病、延长寿命、促进心理和身体的健康的科学和艺术。 公共卫生的职责：预防疾病的发生和传播；保护环境免受破坏； 预防意外伤害；促进和鼓励健康行为；对灾难做出应急反应，并帮助社会从灾难中恢复；保证卫生服务的有效性和可及性。现代公共卫生的基本职能：一、评估（assessment ）:社区健康状况和需求诊断二、政策制定(policy development：设计和优先问题的确定，制定综合的公共卫生政策三、保证（assur
3、ance)：通过委托、管理、或直接公共卫生服务来保证个人和社区获得必要的卫生服务。医学生学习预防医学的意义医学教育目的要求：是培养促进全体人民健康的医生 爱丁堡宣言健康需求：从治疗扩大到预防、从生理扩大到心理、从院内扩大到社会；医学学科的融合：弥合临床与公共卫生的裂痕。环境与健康 自然环境掌握：环境、生物圈、生态系统和生态平衡的概念熟悉：各种环境因素对人体健康的影响环境是指以人为主体的外部世界，是人类生存的物质基础，是人类和生物生存的空间。自然环境：由各种物质因素如空气、水、食物和土壤等所组成的环境。社会环境：由各种非物质因素所组成的环境。自然环境分为：原生环境：天然形成的地质环境条件。次生环
4、境：由于人类生活、生产以及社交等活动导致对自然环境的受到污染和破坏后的环境。（书上的定义不准确）次生环境：人类活动影响下形成的环境。（我的定义）构成环境的因素人类的环境是由各种环境因素组成的综合体，主要包括空气、水、土壤、食物及生物在内的生活和生产环境，以及与其相关的社会环境。构成这些环境的主要因素按其属性可以分为生物、化学、物理和社会因素。生物因素：整个自然环境是一个以生物体为主的有机界与无机界构成的整体，生物体包括动植物、昆虫、寄生虫和微生物。在“生物医学模式” 里，生物因素是人类疾病的主要病因。物理因素：自然环境的物理因素：声、光、热、辐射，一般无害。人为物理因素：噪声污染、光污染、电子
5、污染，危害日趋加重。化学因素：生物圈中的空气、水、土壤等自然环境的化学物质相对比较稳定。人类活动尤其是生产、生活污染物的排放，使环境化学成份明显改变。生物圈：地球表面适宜于人或一切生物生存的范围叫生物圈。包括大气圈下层、岩石圈的上层、水圈和土壤圈，其范围通常指海平面以下 11km 至海平面以上约 15km。生物圈内生存着 200 多万种生物,我国有 60多万种，其中昆虫 20 多万种 。各种生物之间相互依赖、相互制约，不断进行着物质循环、能量流动和信息传递，使生物圈充满了生机与活力。生态系统：人类或生物群落与周围环境相互作用，通过物质循环和能量交换共同构成的生物与环境的结合体，叫做生态系统。生
6、态系统的组成：生产者（绿色植物、光合细菌等）、消费者（动物，根据食物类型可分为多个级别）、分解者（微生物）、无机界（空气、水、阳光、矿物质等）生态系统的功能：能量交换和物质的循环转移生态平衡：生态系统内部在一定条件和一定时间内，保持着自然地、暂时的相对平衡的状态，叫做生态平衡。自然环境中的地震、火山爆发和季节变化都会对生态平衡造成影响。人类的生产和生活更容易破坏生态平衡。环境与健康环境污染与人体健康掌握：环境污染的概念、全球主要环境问题、环境基因组计划、公害病的概念及特点。熟悉：污染源的分类及迁移，环境污染物对人体健康的影响。环境污染：由于人为的或自然的因素，使环境的组成成分或状态发生变化，扰
7、乱和破坏了生态系统和人类生产、生活环境条件，对人体健康产生直接的、间接地、即时的或潜在的有害影响，称为环境污染。严重的环境问题称为公害。环境污染的种类：化学性污染物：种类繁多、对健康威胁最大、影响最广，是最主要的环境污染物物理性污染物生物性环境污染的来源：生产性污染：环境污染的主要来源，主要是化学性污染物，工业“三废”。生活性污染：垃圾、粪便、生活污水其他污染：汽车尾气、电磁辐射 化学污染物在环境中的分布与迁移污染物进入环境，稀释、扩散、溶解、沉淀氧化、还原、水解生物浓集环境污染物进入生物体内后，发生一系列生物化学变化，并沿着食物链在各种生物体之间传递，某些物质在传递过程中可使生物体内的浓度逐
8、渐增高，这种现象叫生物浓集。少量污染物 一过性进入环境中，可经物理、化学及生物转化过程而使环境恢复平衡，环境的这种功能叫自净作用。环境自净中微生物的分解起了重要作用。环境污染造成的全球性环境问题：1.全球气候变暖 ：人类活动排放大量的温室效应气体如二氧化碳等所致 。2005 年 2 月 16 日京都议定书正式生效实施。2.臭氧层破坏 :主要原因是人类大量使用氯氟烃（chlorofluorocarbons，CFCs ）造成的，臭氧空洞 3.酸雨:主要是由于大气中的成酸物质如硫氧化物等遇水而形成的。4.生物多样性锐减：生物多样性是指地球上所有的生物如动物、植物和微生物等及其存在的生态综合体。它由生
9、物的遗传（基因）多样性、物种多样性和生态系统多样性三部分组成。物种灭绝导致生物多样性锐减。环境基因组计划1997 年 10 月美国国家环境卫生科学研究所（National Institute of Environment Health Sciences，NIEHS ）提出环境基因组计划（Environmental Genome Project，EGP），拟在美国人口中寻找环境相关疾病的遗传基因的多态性（gene polymorphisms）。收集、分析和确定 200 多个环境疾病易感基因。EGP 的主要目标：推进有重要功能意义的环境应答基因的多态性研究，确定它们引起环境暴露致病危险性的差异；推
10、进基因-环境相互作用对疾病发生影响的流行病学研究。公害与公害病人类活动引起的严重环境污染和破坏可造成公众在安全、健康、生命财产和生活方面的危害，即公害。发生与公害有因果关系的地域性疾病，即公害病。公害病特点公害影响区域内的人群有与公害相关的共同症状和体征。病区内人群不分年龄和性别。大多具有低剂量长期危害下陆续发病的特点。公害病与环境污染最大区别是公害病具有严格的法律定义，必须经过科学的鉴定和国家法律认可。住宅的卫生学要求：1、小气候适宜：如冬暖夏凉、干燥、通风等；2、采光照明良好：如白天阳光，晚间灯光；3、室内空气卫生：无有毒有害污染气体；4、环境安静整洁：保证休息、工作和学习等；5、卫生设施
11、齐全：如上、下水道等，利于室内清洁卫生。但理想与现实肯定有差距。住宅设计的卫生要求国家对住宅等建筑都有严格的管理标准和规范，在建设施工前，要求必须将全套设计方案报请职能部门批准，否则，不能开工。有关卫生部门批准的有：室内参数和室外环境，以及近年来开始要求小区有自己的污水处理装置。在世界任何规范化国家，开建房屋是需要经过严格的多部门审批。住宅的平面配置1、住宅的朝向：主要作用是提高采光、通风等指标，改善微小气候。我国理想方案：主要房间朝南。2、住宅的间距：同样是不能影响采光、通风等指标。但间距与住宅高度有关。国家有严格的标准。3、住宅中房间的配置：保证住宅功能齐全，如家居必须含有卧室、卫生间、厨
12、房等。以上配置有时不能达到理想或要求，现实工作中有很多变通，但有些也是违规的。住宅的卫生规模住宅的卫生规模含以下指标：1、居室容积2、居室净高3、居室面积4、居室净深上述指标显然与建设成本密切相关，因此，不仅仅是一个卫生学的单纯指标，如居室容积肯定越大越好，现有标准也肯定会随着社会的进步和发展而变化。居室容积即室内有效空间容积。室内存在人呼吸耗氧而排出 CO2，自然通风增加新空气，从而增加氧气，减少 CO2，保持室内空气的良性循环，但若居室容积过小，势必导致空气质量恶化，影响健康。我国住宅居室容积卫生标准规定：城镇住宅居室容积为 20m3/人。居室净高即地板到天花板的高度。净高越高越有利于提高
13、居室容积，从而利于通风、采光等指标，改善微小气候。但过高却不利于保暖。净高过低，除影响居室容积和通风、采光等指标外，过低净高的房间会给人压抑，影响居住人群的身心健康。我国住宅建筑设计规范要求居室净高为 2.42.8 米。居室面积即室内有效面积。有时分建筑面积和实用（使用）面积。其差可达 20%以上。居室面积是衡量一个国家生活水平的重要指标。发达国家已超过人均 50m2，但欠发达国家落后很多。我国小康水平定义：20m2/ 人。居室净深窗户墙内面到对面墙内面的距离。净深影响采光：净深大采光差。净深影响通风：净深大通风差。一般要求净深与居室宽度比为 2：13：2。住宅设计的发展方向1、健康：住宅设计
14、的卫生学指标满足标准和规范的要求，建筑和装修材料无毒无害。2、节能、环保：既满足日益增长的需求，同时能耗少，无环境污染。我国开始对健康和节能、环保住宅进行规范化研究，不久回出台一系列相关政策和法规，硬性规定和要求。室内小气候（microclimate ）:也称微小气候，包括气温、气湿、气流和热辐射四个气象因素。室内小气候综合作用于人体，对健康产生影响。室内小气候除受住宅大环境影响外，还受住宅设计与建筑的影响。如何合理设计与建筑，使室内小气候对人体健康有益，减少不利影响是本节的研究重点 。地方病地方病：是指具有一定地区局限性和依存性的一大类疾病。按照病因可分为生物源性，化学元素性，生活方式性三类
15、n 生物源性地方病：是由生物媒介传播的传染性或寄生虫性疾病。l 鼠疫、布鲁氏菌病、乙型脑炎、森林脑炎、流行性出血热、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、黑热病、肺吸虫病、包虫病等。l 化学元素性地方病是因自然环境中化学元素过量、缺少或比例失调引起的疾病，也称为地球化学性疾病。如地方性氟中毒、地方性碘缺乏病等。 我国地方病的特点 种类多；分布广；危害人口多。 重点防治的地方病：鼠疫、血吸虫病、布鲁氏菌病、碘缺乏病、地方性氟中毒、克山病、大骨节病、地方性砷中毒。判断地方病的依据 该病在当地居住的各人群中发病率均高，并随年龄增长而上升。 在其他地区居住的相似的人群组，该病发病率均低，甚至不发病。 外来的健
16、康人，到达当地一定时间后，发病率和当地居民相似。 迁出该地区的居民，发病率下降，患者症状减轻或趋向自愈。 当地对该病易感的动物可能发生类似的疾病。 根除病区自然环境中的致病因子，病区可转变为健康地区。碘缺乏病碘广泛分布于自然界中，岩石、土壤、空气、水和动植物体内都含有碘，以碘化物存在。 水碘可反映环境碘含量，水碘含量与 IDD 的流行有密切关系，5g/L 以下预示 IDD 的流行。碘在人体内的分布l 甲状腺（815mg 人体总共有 2050mg）l 乳腺l 唾液腺l 生殖腺l 胃粘膜l 松果体甲状腺储存的碘在停止碘供应后，只够维持 23 月碘的代谢u 人体碘-食物（8090% ）、水（1020
17、% ）和空气（5%）；u 食物进入肠道 13 h 完成碘的吸收；u 碘的排泄：8085%以上由尿排出， 10由粪便，5% 经汗液、呼吸、毛发脱落、乳汁等排出。碘的生理作用1.甲状腺激素的合成2.甲状腺激素的生理作用 促进生长发育 调节蛋白质、脂肪和糖的代谢 调节水和无机盐代谢 维持神经系统正常功能碘缺乏病n 碘缺乏病（Iodine deficiency disorders, IDD）是由于碘摄入不足所引起的一系列病症。n 碘缺乏病是世界上分布最广泛、侵犯人群最多的一种地方病。 主要分布在东北、华北、西北、西南、中南、华南等地的山区，共同特点是地形倾斜，雨水冲刷严重，降雨量集中、水土流失大、土壤
18、中碘含量极少。 地区分布规律:山区多于丘陵，丘陵多于平原，平原高于沿海。内陆高于沿海，内陆河的上游高于下游，农业地区高于牧区。各年龄段均可患病；青少年期：女性 1218 岁、男性 915 岁患病率最高;成年男性患病率下降，女性仍保持较高水平。欧洲、北美洲的大部分国家都基本上控制了缺碘乏病的流行；碘缺乏病主要分布于拉丁美洲、非洲、大洋洲及亚洲的大多数发展中国家。 消除碘缺乏病的评估标准 指标 实现 基本实现未实现碘盐合格率（%） 90 80 808 尿碘中位数（g /L） 100 100 100 尿碘中位数50g/L比例（%）20 30 30-10岁儿童甲肿率（%） 5% 10% 10IDD 的
19、病因l 自然环境碘缺乏l 营养条件l 人体储碘能力有限l 致甲状腺肿物质 l 碘过多致甲状腺肿物质有机硫化物 如硫氰酸盐主要抑制碘的吸收( 萝卜、杏仁、木薯等含有) 和硫葡萄糖苷主要抑制碘的有机化(芥菜、卷心菜等含有 );水中的钙、氟等化学元素；某些药物 如氯丙嗪、磺胺类等。甲肿 分度正常 甲状腺看不见、摸不着度 摸得着度 看得见实验室检查 尿碘5% ；尿碘300g/L；尿碘800g/L）（2）甲状腺肿大度以上；（3）排除甲亢、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。（4）尿碘30%。饮水型病区，饮水含氟量1.0mg/L；生活燃煤污染型病区，燃煤污染总摄氟量3.5mg/d（五）地方性氟中毒流行现状l 全国有
20、病区县 1297 个（不包括饮茶型病区），占全国总县数的 45.93%。有病区村 15 万多个，病区村人口 1.1 亿。 l 饮水型氟中毒病区县 1135 个，有病区村约 12.7 万个，病区村人口约 8700 万人，氟斑牙人数 2360 万，氟骨症患者 140 万六、地方性氟中毒的诊断（一）氟斑牙诊断 出生或幼年在氟中毒病区生活, 或幼年有长期摄氟过量者, 牙齿釉质出现不同程度的白垩样变, 伴不同程度缺损和棕黄、棕黑色色素沉着, 排除其他非氟性改变者。二）氟骨症诊断 生活在高氟地区,并有饮高氟水,食用被氟污染的粮食或吸入被氟污染的空气。临床表现有氟斑牙,同时伴有骨关节痛, 肢体或躯干运动障碍
21、即变形者。骨及骨周软组织具有氟骨症 X 线表现者。实验室检查：尿氟含量多超过正常值。七、地方性氟病的预防措施一级预防：根本措施：控制氟来源，减少氟摄入。二级预防：结合环境监测和人体健康检查早期发现和早期诊断，早期治疗。控制氟来源、减少氟摄入的措施饮水型地方性氟病的预防 1.改用低氟水源 2.饮水除氟 生活燃煤型地方性氟病的预防 1.不用或少用高氟劣质煤 2.改进炉灶 3.减少食物氟污染八、地方性氟病的治疗原则n 减少氟的摄入和吸收n 促进氟的排泄 n 拮抗氟的毒性n 增强机体抵抗力n 对症治疗 第四节 地方性砷中毒 l 地方性砷中毒（地砷病）是由于长期自饮用水、室内煤烟、食物等环境介质中摄入过
22、量的砷而引起的一种地球化学性疾病。以末梢神经炎、皮肤色素代谢异常、掌跖部皮肤角化、肢端缺血坏疽、皮肤癌变为主要表现, 是一种伴有多系统、多脏器受损的慢性全身性疾病三、砷的毒作用机制u 进入体内的砷化物与蛋白质或酶中巯基结合，尤其是含二巯基的酶，使酶的生物活性受抑制，引起相应的代谢功能障碍。u 砷也是一种毛细血管毒物，可引起血管通透性增加，毛细血管麻痹，组织细胞营养缺乏。 五、地方性砷中毒的流行病学特征1.病区类型和分布饮水型病区全世界约有 20 多个国家发现有地方性砷中毒病区或高砷区存在。饮水砷0.5mg/L 时，长期饮用可引起慢性砷中毒 燃煤污染型病区六、地方性砷中毒的预防措施及治疗原则预防
23、措施1.改换水源 2.饮水除砷 3.限制高砷煤炭的开采使用 4.改良炉灶以减少室内空气砷污染治疗原则1. 治疗末梢神经炎 2. 营养支持药物3. 皮肤用药 5%二巯丙醇油膏4. 砷的解毒剂 二巯基丙磺酸钠、 10%硫代硫酸纳 5. 早期发现、处理皮肤癌职业性有害因素与职业中毒n 人类在从事生产劳动的过程中，由于生产环境与过程中存在某些可能危害劳动者健康的因素，称为职业性有害因素。 职业性有害因素按其性质可分为下列三类：化学性有害因素物理性有害因素生物性有害因素第二节 生产性毒物毒物是指在一定条件下投予较小剂量时可造成生物体功能性或器质性损害的化学物。中毒是指生物体因毒物作用而受到损害后出现的疾
24、病状态。劳动者在生产劳动过程中由于接触毒物而发生的中毒称为职业中毒。（在工农业生产中产生或使用的有毒物质称为生产性毒物，由生产性毒物所引起的中毒称为职业中毒）。毒物中毒生产性毒物职业中毒生产性毒物进入人体的途径（一）呼吸道 气体、蒸气及气溶胶形式的毒物均可经呼吸道进入人体。由于人体肺泡总面积大，空气在肺泡内流速慢，血流丰富而肺泡壁薄，这些都极有利于吸收。所以，呼吸道是生产性毒物进入人体的最重要的途径。进入呼吸道的毒物，如气体、蒸气、气溶胶等，通过肺泡直接进入大循环，其毒作用发生得快。不经肝脏解毒。大部分职业中毒系毒物由此途径进入体内而引起的。（二）皮肤 某些毒物可透过完整皮肤而进入体内。经皮肤
25、吸收途径有两种，一是通过表皮屏障到达真皮，进入血循环；另一种通过汗腺导管，或通过毛囊与皮脂腺，绕过表皮屏障而到达真皮。汗腺与毛囊分布广泛，但总截面积仅占表皮面积的 0.1%1.0%左右，实际意义不大。毒物经皮肤吸收后也不经肝脏而直接进入大循环（三）消化道 生产性毒物经消化道进入体内而致职业中毒的事例甚少。个人卫生习惯不好和发生意外时可经消化道进入体内。进入消化道的毒物主要在小肠吸收，经门脉肝脏再入大循环，有的毒物如氰化物，在口腔内即可经粘膜吸收。 毒物在体内的代谢（一）分布 毒物在吸收后，随血循环（部分随淋巴）分布到全身。毒物在全身的分布的情况在很大程度上决定于它通过细胞膜的能力及与体内各组织
26、的亲和力。开始毒物往往定位于血液充足或易透过其膜的组织或器官，以后缓慢地重新分布于血循环较差的部位，如铅吸收进入血流很快在血浆及红细胞之间取得平衡。（二）生物转化 毒物吸收后受到体内生化过程的作用，其化学结构发生一定改变，称为毒物的生物转化。其结果可使毒性降低（解毒作用）或增加（增毒作用于）。大多数有机毒物在体内的代谢转化反应可归结为氧化、还原、水解（I 相）及结合（ II 相） 。（三）排出 排出的途径有多种，其中肾脏是最主要的一个途径，但是其它途径对排出一些特殊的化合物也是非常重要的，如肺排出有毒气体及蒸气，肝及胆道排出 DDT 和铅、锰等金属，机体各种分泌腺似乎都能排泄毒物。1、经肾排出
27、 包括三种过程：肾小球过滤，肾小管扩散及肾小管分泌。其中以过滤对排泄毒物较有意义。肾小球滤液中毒物的浓度大致等于血浆中游离毒物的浓度。一旦滤出后，毒物可能随尿排泄，也可能经肾小管细胞被动重吸收。这种重吸收是一种简单的扩散，所以，脂/水分配系数较大的物质都有易于重吸收；而极性化合物及离子则难于重吸收，于是随尿排出。2、经消化道排出 毒物及其化谢产物主要以主动运输方式从肝脏排入胆囊，简单扩散虽有可能，但不重要，因为脂溶性足以扩散，通过细胞进入胆汁的毒物很可能在肠道重吸收，而形成肠肝循环，因此随胆汁有效地排出的物质是高度极化的物质，与葡萄糖醛酸、硫酸等结合的毒物（或其代谢产物）即使分子量大于300
28、也能排出，且其浓度可高于血浆中的浓度，铅、锰、镉、砷等均主要从肝脏排至胆汁而随粪便排泄。铅可逆浓度梯度运输，当胆汁/血浆的铅浓度比达 150/50 时，仍可排出，故认为金属也是以主动运输从肝胆排出的。3、经呼吸道排出 气体及挥发性毒物可经肺排出，如一氧化碳、苯等。经呼吸道吸收的气体及挥发性毒物都能由肺排出。排出的方式是简单扩散，排出的速度与吸收速度成反比，故血/气分配系数小的毒物排出较快。血浆与肺泡气之间的浓度梯度有重要意义。因此，发生有毒气体或挥发性毒物急性中毒后，应立即将患者转移至新鲜空气中，不仅能停止继续吸收毒物，而且可促使它从肺排出。4、其它排出途径 有的毒物可以简单扩散方式经乳腺排入
29、乳汁，有的经唾液腺及汗腺排出，但其量甚微。头发和指甲并不是排泄器官，但有些毒物如砷、汞、铅、锰等，可聚集于此。毒物经以上各途径排出后，除已产生的损害外，即不能继续发挥毒作用。在排出过程中，毒物也可损害排出器官和组织，如镉与汞引起肾近曲小管损害，砷从汗腺排出引起皮炎，汞随唾液排出引起口腔炎等。经不同途径排出的毒物或其代谢产物常可以间接衡量体内吸收或负荷情况。（四）蓄积 毒物或其代谢产物在接触间隔期内，如不能完全排出，则可在体内逐渐积累，此种现象称为毒物的蓄积。毒物的蓄积作用是引起慢性中毒的物质基础。当毒物的蓄积部位与其靶器官一致时，则易发生慢性中毒。如有机汞化合物蓄积于脑组织，可引起中枢神经系统
30、损害。若蓄积部位并非其毒作用部位时，此部位又称毒物的“储存库”, 如铅蓄积于骨骼内。在储存库内的毒物处于相对无活性状态，故认为贮存库对急性中毒具有缓冲作用。但在血浆中毒物浓度降低时，贮存库缓慢释放出毒物，这又使其成为体内毒物的来源，是构成慢性中毒发生的一个条件。四、影响毒物对机体作用的因素n （一）毒物的特性1、化学结构 化学物质的毒性与其化学结构有一定关系，目前已获得一些规律。因此，改变化学结构可引起毒作用的变化。在同一类有机化合物中，不饱和化合物的毒性大于饱和化合物。有人认为最外层电子不饱和程度愈大，毒性愈强，电子稳定性愈低的元素，毒性亦愈强。2、理化特性 与毒性作用关系较密切者有分子量、
31、比重、熔点、沸点、蒸气压、溶解性、分配系数等。分散度高的毒物其化学活性大。化学物质的挥发性常与沸点平行，挥发性大的毒物吸入中毒的危险性大。某些化学物质的毒性与其溶解度有密切关系，与毒作用特点也有关，砒霜（As2O3）与雌黄（As2S3）相比，前者的溶解度大，毒性也剧烈得多（二）剂量、浓度、接触时间化学物质的毒性再高，进入体内的毒物剂量不足也不致引起中毒。空气中毒物浓度高、接触 的时间长，则进入体内的剂量大，从事接触毒物的作业中，发生中毒的机率，人体受损害的程度，与进入体内的毒物量或空气中毒物浓度及作用时间有直接联系。降低空气中毒物浓度，减少进入体内的毒物量是预防职业中毒的重要环节（三）毒物的联
32、合作用几种毒物同时存在而作用于人体，这种联合作用可表现为独立作用、相加作用、增强作用或拮抗作用。对生产环境进行卫生评价时，应考虑毒物的联合作用问题，尚应注意到生产性毒物与生活性毒物的联合作用，如酒精可增强苯胺、硝基苯的毒作用。（四）生产环境与劳动强度生产场所的气温、气湿、气流等气象条件，不但可影响毒物本身的挥发性及在空气中的稳定性，而且还影响毒物对人体经皮肤和呼吸道的吸收。劳动强度增大时，血管扩张，血流量增加，毒物吸收的量也多。 （五）个体感受性接触同一剂量的毒物，不同个体所出现的反应可迥然不同。引起这种差异的个体因素很多，如性别、年龄、生理变动期（孕期、月经期、授乳期）、健康状态、营养、内分
33、泌功能、免疫状态等。个体感受性与某种遗传性缺陷也有关。种属差异，人类对于毒物的作用一般比其它动物敏感，根据 260 种化合物的毒性资料比较，动物的致死剂量大多数比人大 110 倍。表明在利用动物毒性实验结果来估计人类的安全接触剂量时，必需有一定的安全系数。 职业病的诊断与防治n 一、职业中毒临床类型n 1、急性中毒（acute poisoning）n 2、慢性中毒（chronic poisoning）n 3、亚急性中毒（subacute poisoning）职业中毒的诊断n 1、职业病诊断原则a）综合诊断n b）集体诊断 由授权的诊断组确诊。n 2、诊断依据n a）职业史n b）劳动卫生条件调
34、查n c）症状与体征n d）实验室检查职业中毒的急救和治疗原则职业中毒的治疗可分为病因治疗、对症治疗及支持治疗三类。病因治疗的目的是阻止毒物继续进入体内，促进毒物排泄以及拮抗或解除其毒作用。对症治疗是为缓解毒物引起的主要症状，以促进人体功能的恢复。支持治疗能提高患者抗病能力，促使早日恢复健康。铅中毒的临床表现n 消化系统铅线（PbS, 蓝黑色）、口内金属味、便秘、铅绞痛（lead colic）。腹绞痛是铅中毒的典型症状之一，表现为腹部阵发性绞割样疼痛，检查时腹软、喜按，无固定压痛点，多伴有呕吐、面色苍白、烦躁冷汗、体位蜷曲等。n 神经系统神衰综合征、周围神经炎（感觉型、运动型、混合型，如腕下垂
35、）神经衰弱综合征：早期多见，表现为头晕、头痛、乏力、肌肉关节酸痛、失眠、健忘等；周围神经病：感觉型为四肢末梢呈手套、袜套样感觉障碍。运动型以伸肌无力为特点，出现腕下垂、足下垂。n 造血系统低 Hb 性贫血：血浆铁不降低外周血象改变:点彩红细胞网织红细胞碱粒红细胞n 其他治疗n 驱铅治疗：首选依地酸二钠钙次选二巯基丁二酸钠n 对症治疗：铅绞痛静脉注射葡萄糖酸钙或皮下注射阿托品n 一般治疗：适当休息，合理营养，补充维生素汞中毒的临床表现n 慢性中毒*易兴奋症：神衰综合征 ，精神症状肌肉震颤：眼睑、舌、手指、四肢 口腔炎：汞线 其他：胃肠功能紊乱，肾功能损害 n 急性中毒：神经系统及全身症状；明显的
36、口腔炎及胃肠道症状 n 口服汞盐(升汞)：急性腐蚀性胃肠炎、汞 毒性肾炎、急性口腔炎 n 诊断：可根据临床症状诊断为五级 n 中毒特效治疗：首选：二巯基丙磺酸钠次选：二巯基丙醇n 误服汞盐患者：尽速灌服高蛋白物质或用活性炭吸附，不能洗胃苯中毒的临床表现n 急性中毒：中枢神经系统症状(酒醉样) 。 n 慢性中毒： n 神经系统：神衰 n 造血系统：血液有形成分(白细胞、血小板、红细胞 )减少；再生障碍性贫血；白血病。 n 局部刺激作用：皮肤炎症n 诊断： n 依据职业史、作业环境苯浓度、血液及骨髓检查和临床表现诊断和分级 n 急救和治疗： n 急性中毒者：立即移至新鲜空气处，静注维生素 C 和葡
37、萄糖醛酸 n 慢性中毒者：采用中西医结合疗法刺激性及窒息性气体中毒窒息性气体的分类1. 化学性窒息性气体能对血液或组织产生特殊化学作用，使氧的运送和组织利用氧的功能发生障碍，造成全身组织缺氧，引起中毒。常见的有一氧化碳、氰化物、硫化氢等。2. 单纯性窒息性气体单纯窒息性气体是指能引起组织供氧不足发生窒息的无毒微毒气体和惰性气体。如二氧化碳、甲烷、水蒸气等。 刺激性气体常以局部损害为主，其作用的共同特点是对眼睛、呼吸道粘膜及皮肤有不同程度的刺激作用。刺激作用过强时可引起全身反应。病变程度主要取决于毒物的浓度和作用时间；病变部位与毒物的溶解度有关。溶解度大的毒物接触到湿润的眼和上呼吸道粘膜时，易附
38、着在局部立即发生刺激作用，如氯化氢、氨。有机磷农药中毒临床表现1急性中毒（1）毒蕈碱样症状：副交感神经末梢兴奋所致，主要为平滑肌痉挛，腺体分泌增加(excessive lacrimal serection)的表现。（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积的表现。（3） 中枢神经系统表现。急性中毒的分级：轻度中毒：毒蕈碱样表现为主。中度中毒：除上述症状加重外，有肌颤(muscular fibrillation)，步态不稳。重度中毒：昏迷(coma)、肺水肿(pulmonary oedema)、呼吸麻痹(breath paralysis)、脑水肿(4)迟发性神经病(organoph
39、osphate induced delayed polyneuropathy OPIDP)：急性中毒症状消失后 23 周（445 天），出现主要累及肢体远端的周围感觉和运动障碍。下肢重于上肢，发病与 ChE 抑制无关，与抑制神经病靶酯酶有关(neuropathytarget NTE)。沃勒变性(Wallerian degeneration)与继发性长神经元脱髓鞘病变。治疗1解毒药：ChE 复能剂和抗胆碱药。轻度中毒：ChE 复能剂，中、重度中毒联合用药。（1）ChE 复能剂：使抑制的 ChE 恢复活性。主要解除烟碱样毒作用：对已老化的 ChE 无复活作用，对乐果中毒无效。常用药：解磷定（PAM
40、1），氯磷定（PAMCl ）。要早期，足量反复给药。脂溶性有机磷出现迟发性神经病可以用。2对症治疗：以维持正常呼吸功能为重点，密切观察病情，予以相应治疗，为防止复发，至少观察 7 天。n 矽肺(silicosis)是尘肺中最为常见的一种类型，是由于长期吸入大量含有游离二氧化硅粉尘所引起，以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。n 严重时影响呼吸功能，丧失劳动能力。营养与营养素 营养(nutrition)是指人体摄取、消化、吸收和利用食物中营养物质以满足机体生理需要的生物学过程。 营养素(nutrient)是指食物中可给人体提供能量、构成机体成分、参与组织修复以及具有生理调节功能的化学成分蛋白质的功
41、能1.是人体组织的构成成分 正常成人体内约 16%19%是蛋白质。 人体的任何组织和器官都以蛋白质作为重要的组成成分。 瘦组织如肌肉、心、肝、肾等； 骨骼和牙齿-胶原蛋白； 指、趾甲-角蛋白； 蛋白质(protein)是一切生命的物质基础。2.构成体内各种重要的生理活性物质 在代谢过程中，具有催化和调节作用的酶; 运输氧气的血红蛋白; 免疫作用的抗体; 调节各种生理过程并维持内环境稳定的激素； 细胞膜和血液中担负着各类物质的运输和交换的蛋白质。3.供给能量 由于蛋白质中含碳、氢、氧元素，当机体需要时蛋白质可被代谢分解，释放出能量 1g 食物蛋白质在体内约产生 16.7kJ(4.0kcal)的能
42、量。蛋白质的化学组成 l 碳、氢、氧外，还含有氮和少量的硫；氮的平均含量占 16。l 蛋白质的基本结构单位 限制氨基酸(1imiting amino acid,LAA)u 是指食物蛋白质中一种或几种必需氨基酸相对含量较低，导致其它的必需氨基酸在体内不能被充分利用而浪费，造成其蛋白质营养价值降低，这些含量相对较低的必需氨基酸，称为限制氨基酸。u 食物中最主要的限制氨基酸是赖氨酸和蛋氨酸氨基酸模式(amino acid pattern)：是蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。 计算：将某种食物蛋白质中的色氨酸含量定为 1，分别计算出其它必需氨基酸的相应比值，这一系列的比值就是该种蛋白质氨基酸模式。
43、含必需氨基酸种类齐全，氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式越接近，营养价值高，不仅可维持成年人健康，也可促进儿童生长、发育的蛋白质称为优质蛋白质。脂肪酸的功能必需脂肪酸 人体不可缺少而自身又不能合成，必须通过食物供给的脂肪酸。- 亚油酸 + 亚麻酸 功能：l 细胞膜的重要成分，缺乏时发生皮炎，对儿童还影响其生长发育；l 合成磷脂和前列腺素的原料，还与精细胞的生成有关；l 促进胆固醇的代谢，防止胆固醇在肝脏和血管壁上沉积；l 对放射线引起的皮肤损伤有保护作用。EPA,DHA 的功能 降低 LDL,升高 HDL; 可抑制血小板凝集，防止血栓形成和中风; 增强视觉功能; 提高脑细胞的活性，增强记忆力和思
44、维能力; 预防炎症和哮喘; 降低血糖，预防糖尿病; 预防乳腺癌和直肠癌甘油三酯的功能 贮存和提供能量 维持体温正常 内分泌功能 帮助机体更好地利用碳水化合物和节约蛋白质 机体重要构成成分食物中甘油三酯的功能 增加饱腹感 改善食物的感官性状 提供脂溶性维生素 体内碳水化合物功能1、贮存和提供能量2、机体的构成成分3、节约蛋白质的作用4、抗生酮作用5、保护肝脏和解毒作用膳食纤维的主要生理功能1.增强肠道功能、有利粪便排出-不溶性纤维2.控制体重，防止肥胖。-可溶性纤维3.降低血糖和胆固醇浓度4.预防结肠癌矿物质的特点u 矿物质在体内不能合成，必须从食物和饮水中摄取； u 矿物质在体内分布极不均匀；
45、u 矿物质相互之间存在协同或拮抗作用； u 某些微量元素易产生毒性作用。矿物质的功能u 构成人体组织的重要成分:Ca Mg Pu 调节细胞膜的通透性: Na K u 维持神经和肌肉的兴奋性:Ca Mg Na K u 组成激素、酶、维生素、核酸的成分，参与酶的激活 维生素的特点维生素(vitamin) 是维持机体正常生命活动过程所必需的一类微量的低分子有机化合物。在体内不能合成或合成量不足，虽需要量很小，但必须由食物供给。 一是按发现的历史顺序，以英文字母顺序命名，如维生素 A、B、C 、D、E 等；二是按其生理功能命名，如抗坏血酸、抗干眼病维生素和凝血维生素等；三是按其化学结构命名，如视黄醇、硫胺素和核黄素等。四是按其溶解性划分为水溶性和脂溶性维生素。平衡膳食膳食中所含的营养素种类齐全，数量充足，比例适当。糖尿病患者的饮食调控(1) 热能：v 合理控制热能为糖尿病营养治疗的首要原则v 监测指标：体重v 目标：维持或略低于理想体重;合理进餐制度：适当增加餐次;预防低血糖发生(2) 选用高分子 CHO：占总热能 5560%。
