1、女性健康与保健,第三军医大学第一附属医院 （重庆西南医院妇产科） 常青,女性的一生,新生儿期 出生后4周内 儿童期 出生4-12周岁 青春期 10-19岁，标志：初潮 性成熟期 18岁始 约30年 围绝经期 卵巢功能衰退至绝经1年 绝经后期 绝经一年后的时期 老年期 60岁以后,月经,正常月经周期：24-35天经期: 2-7天平均失血量：20-60ml 对有规律排卵的妇女月经类型相对稳定 中国人平均绝经年龄50岁左右,子宫肌瘤妇科最常见的肿瘤,子宫良性肿瘤 30-50岁妇女好发，40-50岁最多见 无症状者占20% 尚无有效治疗药物，少数需手术治疗 绝经前缓慢生长、恶变极少,子宫肌瘤有效检查方
2、法B超,子宫肌瘤治疗,非手术疗法 随访观察 药物治疗：无确切疗效 子宫动脉栓塞（严格适应症） 手术治疗 子宫肌瘤挖除术 子宫切除术 经阴道肌瘤摘除术和宫腔镜肌瘤切除,子宫肌瘤手术治疗,适应症：1.子宫妊娠子宫2.5月大小2.粘膜下子宫肌瘤 3.症状明显致继发贫血者。,宫颈癌,容易早期发现、早期干预 有性生活女性应定期体检（TCT、阴道镜检查） 积极治疗慢性宫颈炎（局部物理治疗）,慢性盆腔炎（易过度治疗）,病因：急性盆腔炎治疗不及时、不彻底或病人体质差时迁延而至。 病理：输卵管炎、粘连、积水（伞端闭锁） 输卵管卵巢囊肿：炎性包块、粘连。 慢性盆腔结缔组织炎增厚。,慢性盆腔炎临床表现,1、腰腹痛，
3、经期、性生活、劳累时加剧 2、经期延长，经量增多或痛经 3、白带增多、脓性 4、不孕 5、低热、疲乏、不适等，可急性发作 6、体查：子宫后位、受限、附件压痛、增厚、包块正常人盆腔有少量积液盆腔积液盆腔炎,围绝经期、绝经期,绝经（menopause）：卵巢功能衰竭，月经最终停止。 自然绝经：卵巢内卵泡生理性耗竭所致绝经。无明显病理或生理原因。 人工绝经：手术切除双卵巢或医疗性终止卵巢功能，如放疗或化疗。卵巢功能急性丧失。初级预防 避免及消除宫颈癌发病的各种危险因素，包括：性卫生、及时诊治宫颈疾病等。 二级预防 普查： 建议妇女自20-30岁始坚持普查至60岁，若涂片正常则不再进行，如此可获90%
4、以上的保护作用。,平均绝经年龄： 城市妇女：49.5岁农村妇女：47.5岁,有关绝经,提前绝经(过早绝经，45岁前绝经) 卵巢早衰（40岁绝经）雌激素是维持女性体征最重要激素与机体正常生理密切相关,月 经 紊 乱,骨质疏松症,泌尿生殖道及皮肤萎缩,血脂改变,40岁,50岁末经,55岁以后,血管舒缩症状,围绝经期,老年痴呆,神经、精神症状,围绝经相关的症状,近期症状1、月经紊乱 周期不规律 经期长短不一 经量多少不一,近期症状,2、血管舒缩症状 潮热（轰热），继之出汗 反复出现、短暂 持续1年-数年性激素治疗适应症之一,近期症状,3、自主神经失调症状 出现心悸、心烦 眩晕 头痛、耳鸣 失眠等,近
5、期症状,4、精神、神经症状注意力不集中，情绪波动大易激惹、抑郁、焦虑、多疑记忆力认知功能生活质量工作效率,围绝经期、绝经期,不规则阴道流血应首选诊刮 子宫内膜活检明确诊断 必要时宫腔镜检查 严格掌握HT适应症,HT子宫内膜的安全性,PEPI子宫内膜活检结果,A级证据：CEE/MPA复合制剂的安全性与安慰剂相当,JAMA 1996; 275:370-375.,安慰剂 E EP序贯 EP连续 N 119 119 118 120正常 98% 38% 95% 99% 单纯增生 1% 28% 3% 1% 复合增生 1% 23% 2% 0% 不典型增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0
6、%,围绝经期（更年期）综合征,绝经前后（40岁后）由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状 历时约45年 1/3妇女无症状，2/3因性激素减少而引起一系列症状（其中1/3症状严重必须治疗）,围绝经期综合征,血管舒缩症状：潮热、出汗、心悸、血压波动等。 神经、精神症状：抑郁、情绪不稳定、记忆力减退、注意力不集中、失眠、头痛等。 骨与关节症状：多个部位肌肉和关节酸痛。 泌尿生殖道症状：反复性尿路感染、外阴干燥瘙痒、阴道炎、尿失禁。 皮肤改变：出现皱纹、色素沉着、皮肤感觉异常等。,潮热,绝经过渡期开始标志 40岁以上女性出现月经周期改变与血管舒缩功能症状如：潮热、出汗等 对于月经不规律女性应以血
7、管舒缩功能症状出现作为标志性激素治疗适应症之一,如何判断卵巢功能衰退,年龄病史：月经史、绝经史、症状体检：生殖道是否萎缩、宫颈粘液B超内膜、其它黄体酮撤退试验BBT激素测定？,围绝经期妇女血FSH和E2水平,测定结果的多种表现形式：FSH E2 FSH E2 FSH E2 FSH E2 在月经第5-7天测定，非必查，仅供参考,治疗原则,卫生宣传注意饮食、运动生活方式、心理治疗药物的应用任何一种运动方式都比久坐好 有爱好、乐观、积极生活,药物治疗,一般对症治疗 纠正失眠：安定，治疗抑郁症 调节植物神经功能紊乱：谷维素 潮热症状严重时必须多学科协作 （妇产科、神经内科、心内科、内分泌科等）,围绝经
8、期抑郁症状发生率23.8,Ying Li, Qi Yu, Liangkun Ma, et al. Prevalence of depression and anxiety symptoms and their influence factors during menopausal transition and postmenopause in Beijing city. Maturitas 61 (2008) 238242,药物治疗,激素治疗（HT） 卵巢功能内分泌失调E2，是绝经前后心理及器官功能失调的基本病因，补充雌激素是缓解上述问题的病因性治疗掌握适应症、注意禁忌症、个体化治疗,谁需要用
9、HRT（适应证）,年龄段 是否有卵巢功能衰退？ 是否有性激素低下相关疾病？,HT用药原则,HT药物在缓解围绝经期症状上的积极作用是:毫无疑问 不可替代 HT必须有明确的适应症： 潮热出汗等围绝经期相关症状 泌尿生殖道萎缩相关的问题 有骨质疏松症的危险因素(含低骨量)及绝经后骨质疏松症,HT用药原则,低剂量、个体化 尽量从绝经早期开始用药（围绝经期） 充分考虑长期用药风险/利益比 定期体检（1-2次/年） 不限制用药时间,HRT与骨质疏松症状,性激素治疗适应症之二,骨质疏松的定义,单位体积骨质含量降低，骨组织成多孔性改变，使骨骼脆性增加，骨的强度下降，骨折危险度增大。,正常,轻,中,重,我国女性
10、骨质疏松症不容忽视,沈汝枫等，中国妇幼保健，2004，19：71-74.,随年龄增长女性骨质疏松症患病率激增,激素治疗时间对骨质丢失影响,Lindsay. R. The menopause: sex steroid and osteoporosis. Clin Obstet Gynecol. 30(4): 847-859, 1987.,激素治疗要及早开始！,中老年女性骨质疏松,发生比例高、危害性大 需要早期预防、早期治疗 围绝经期为预防、治疗窗口期 激素替代治疗有重要作用,骨质疏松症治疗策略,Diane L ,et al.current diabetes reports.2003,3:37-4
11、2.,钙剂 维生素D 运动治疗 手术干预,选择性雌激素 受体调节剂 降钙素 双磷酸盐,非药物治疗,药物治疗,建议补充含维生素D钙制剂,中国居民的膳食钙摄入普遍不足,2002年中国居民膳食营养与健康状况 调查结果显示： 我国城乡居民每日钙摄入量为388.8mg，仅为建议摄入量1/3 北京地区60岁人群: 平均日摄入量505mg 女性 479mg,翟凤英, 等. 营养学报. 2005;27(3):181-4.,绝经后女性钙需求量增加,North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95,雌激素,年 龄,钙利用率下降,肠钙吸收
12、率下降,钙摄 入量 需求 增加,骨头汤不能补钙！,HRT与生殖泌尿道萎缩,性激素治疗适应症之三,临床表现,生殖道萎缩 绝经愈久生殖道萎缩愈明显，性生活质量下降。 子宫体萎缩及盆底肌肉筯膜萎缩，加重子宫脱垂。 泌尿道症状： 盆底肌松弛：膀胱、直肠膨出 泌尿器官萎缩、功能下降：尿频、尿急、尿失禁,发病率,约有30%绝经后妇女发生老年性阴道炎 美国与欧洲研究显示大约30% 40%的绝经后妇女，有泌尿道的萎缩症状 发生率随年龄增加而增加，大约在75岁以上的妇女其发生率增加至66%。,局部用药,提倡局部用药 亚洲：只治疗外阴、阴道症状应首先考虑局部用药 专家：为泌尿生殖道萎缩可长期经局部及阴道内使用维持
13、量 欧洲：对于泌尿生殖道症状，已认为长期的局部雌激素治疗可能安全有效不能将口服或注射雌激素改为外用,激素治疗：危险吗？,风险中风血栓和栓塞乳腺癌？心脏事件（绝经早期？）认知功能（绝经早期？）,？,血栓性疾病（指南）,中国：血栓是禁忌，有血栓形成倾向慎用 亚洲：有深静脉血栓史者不应口服HT 专家：绝经后HT增加VT危险 欧洲：DVT妇女不推荐使用HT 北美：具有静脉血栓栓塞病史，应用HT后静脉血栓风险增加，而且HT应用的头两年风险最高。 国际：绝经后HT与深静脉血栓引起的中风和肺栓塞增加有关,国际绝经学会(IMS)关于 绝经后激素治疗的最新推荐(2007),关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论 目
14、前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小（小于0.1%/年）,IMS Updated Recommendations on Postmenopausal Hormone Therapy Climacteric 2007:10:181-194 WHO 1998 医学科学国际组织顾问委员会,HT与乳腺癌（指南）,中国： HT4年，相关危险度可能增加 亚洲： HT5年，乳腺癌风险无明显增加；HT5年，风险可能增加；ET7年，风险未见明显增加； 专家： HT：4-5年，轻度增加乳癌；ET：是否增加危险有争论一般女性不限制用药时间,国际绝经学会的评论：心血管,目前关于HT对绝经过渡期妇女的心脏保护作
15、用的有效研究仅限于流行病学和观察性研究，提示绝经过渡期开始雌激素治疗可能有心脏保护作用。,小结：不用于心血管病的预防；绝经早期用可能受益。,HT,附壁血栓,HT,3545岁,4555岁,5565岁,65岁,Lobo R. Workshop on HRT, International Menopause Society, Vienna, 2 December 2003,激素补充要趁早！,未行HT 治疗,早期HT 治疗,晚期HT 治疗,随着年龄的增长，血栓的风险会越来越高； 及早开始激素补充（围绝经期），对于附壁血栓的形成有显著的抑制作用； 如果在65岁之后才开始激素补充，则显著增加了血栓形成的风
16、险！,HRT与心血管疾病小结,大量研究结果证实了激素治疗对血脂水平以及其他心血管疾病有积极的作用 在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续（通常被作为“时间窗”），可充分发挥激素治疗的保护作用,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy. CLIMACTERIC2007;10:181194,围绝经期的长期危害,研究已经证实，妇女骨质疏松性骨折所致的死亡率超过乳腺癌、宫颈癌和子宫内膜癌的总和！ 绝经后死于心血管疾病的占绝经后妇女死亡率之首, 女性一生有23%死于心梗的危险性，远大于乳腺癌4%的死亡危险性！,HT的启用
17、时机各国指南的推荐,中国：在卵巢功能开始衰退并出现相应症状时即可应用 亚洲：在绝经过渡期或早期应用受益最大 专家：在绝经早期启动HT对疗效更好 国际：在绝经过渡期开始HT可以对并发症如骨折、潜在的心脏、大脑疾病提供保护,各国指南一致指出：早期开始使用,HT临床应用规范,明确的适应症和禁忌症 绝经早期开始 最低有效剂量 个体化 局部问题局部治疗 加强安全性监测 期限：不定,体重指数增加及体脂分布,近期研究：绝经前后体重和体重指数随年龄稳定增加，伴随腰围和臀围比增加。,使用期限,各国指南一致指出：不限制HT的期限 每年进行一次个体化危险/受益评估，只要受益大于风险即可继续使用，长期应用 以治疗症状
18、为目的，可以暂时停用；降低骨折，需5-10年长期应用患者知情选择，每年评估剂量和方案。,HT原则,1、尽量选天然雌激素，低剂量、个体化 2、生理性补充，保持健康的生理状况 3、注意适应症、禁忌症 4、有子宫女性必须周期性加用孕激素,激素治疗应选用天然雌激素,天然雌激素： 戊酸雌二醇（克龄蒙、补佳乐）替勃龙（利维爱）合成雌激素： 乙炔雌二醇 己烯雌酚,经阴道用（雌三醇霜） 经皮用（皮贴及涂抹剂）,非肠道途径,口服,不推荐应用大豆异黄酮（保健品）,用药剂量选择原则,需使用最低有效剂量，低于标准剂量的用量即可维持大部分妇女的生活质量 尽管骨质丢失的减少量与雌激素剂量相关，但是对大多数妇女来说，低于标
19、准剂量的用量也可以对骨指数产生积极的影响 低/极低剂量的雌孕激素治疗方案对子宫内膜刺激更小，出血更少有用激素替代禁忌症或恐惧用激素目前唯一推荐植物雌激素（莉芙敏）,HRT的益处和风险,肯定有益 更年期症状 泌尿生殖道萎缩 骨折 早期应用有好处，晚期有害 心血管事件（CAD） 认知/痴呆 对乳腺癌高危人群使用5年以上可能有小风险乳腺癌 小风险，经皮可以避免 中风 血栓栓塞性疾病,激素补充治疗的利弊分析小结,激素补充治疗能有效预防骨质疏松。有证据表明，如果在围绝经期就开始使用激素补充治疗并且长期持续（时间窗），对心血管则具有保护作用，同时还有其他益处 乳腺癌和绝经后激素补充治疗的相关程度仍存在争议。激素补充治疗相关乳腺癌发生的可能风险很小（小于每年0.1%，属罕见级别）,谢谢,
