1、第六章 产前保健,南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组,定义 Definition,产前保健 包括对孕妇的定期产前检查，指导孕期营养和用药，出现异常情况及时处理，对胎儿情况进行监护，保障孕妇及胎儿健康，直至安全分娩。 围生医学（Perinatology) 是指产前、产时和产后的一段时期。国际上对围生期的规定有4种，我国采用围生期计算围生期死亡率，即：从妊娠满28周(胎儿体重500g，或身长 25cm至产后1周。,第一节 孕妇监护与管理,产前检查（antenatal care)时间 从确诊早孕时开始 妊娠20周起进行产前系列检查 妊娠20-36周期间：每4周检查一次 自妊娠36周起：每周检查
2、一次（即妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共9次），高危孕妇酌情增加产前检查次数。,首次产前检查,病史 年龄 职业 推算预产期（EDC) 月经史、既往孕产史 既往史及手术史 本次妊娠过程 家族史 丈夫健康状况,检查 全身检查 产科检查 腹部检查 （四步触诊法） 骨盆测量 阴道检查 肛门检查及 绘制妊娠图,辅助检查 血常规 血型 尿常规 肝功 B超 遗产学检查等,视：腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等； 触：四步触诊法腹壁肌紧张度、有无腹直肌分离，羊水多少、子宫肌敏感程度、宫高、腹围； 听：胎心,腹 部 检 查,四步触诊法,四步触诊法,骨 盆 测 量,骨盆外测量
3、 髂棘间径 髂嵴间径 骶耻外径 坐骨结节间径或称出口横径 出口后矢状径 耻骨弓角度,骨盆内测量 对角径坐骨棘间径 坐骨切迹宽度,坐骨棘,坐骨结节,耻骨弓,骶骨,尾骨,髂骨,髂前上棘,髂嵴,骶髂关节,耻骨,坐骨,耻骨联合,骶尾关节,髂棘间径 Interspinal diameter (IS),孕妇取伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘的距离,正常值为23-26cm,骨盆外测量,髂嵴间径 Intercristal diameter (IC),孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25-28cm,骨盆外测量,骶耻外径 External conjugate (EC),第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中
4、点的距离，正常值为18-2Ocm,骨盆外测量,坐骨结节间径或称出口横径 Transverse outlet,两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5-9.5cm,骨盆外测量,出口后矢状径 Posterior sagital diameter of outlet,坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为8-9cm,骨盆外测量,耻骨弓角度 Angle of pubic arch,正常值为90度，小于80度为不正常，此角度反映骨盆出口横径的宽度,骨盆外测量,对 角 径 Diagonal conjugate,为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2m为骨盆入口
5、前后径长度，又称真结合径。,骨盆内测量,坐骨棘间径 Interspinous diameter,两坐骨棘间的距离，正常值约为l0cm,骨盆内测量,坐骨切迹宽度,坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度，将阴道内的食指置于韧带上移动，若能容纳3横指(约5.5-6cm)为正常，否则属中骨盆狭窄。,骨盆内测量,孕 妇 管 理,1.实行孕产期系统保健的三级管理 2.使用孕产妇系统保健手册 3.加强对高危妊娠的筛查、监护和管理,第 二 节 评估胎儿健康的技术,(一)确定是否为高危儿（1）孕龄37周或42周; （2）出生体重2500g; （3）小于孕龄儿或大于孕龄儿; （4）生后1分钟内Apgar评分0-
6、3分; （5）产时感染; （6）高危产妇的新生儿; （7）手术产儿; （8）新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。,（二）胎儿宫内情况的监护,妊娠早期：妇检、B型超声检查、超声多 普勒法 妊娠中期：宫高、腹围、B超 妊娠晚期： 1.宫高、腹围、胎动计数、胎心、B超 2.羊膜镜检查 3.胎儿心电图4.胎儿电子监测,4. 胎儿电子监测 1）胎心率的监测: 胎心率基线（正常FHR：120-160bpm）无胎动、无宫缩，10分钟以上FHR的平均值；心搏次数：心动过速(FHR160bpm) 心动过缓（FHR120bpm)FHR变异：FHR的周期性波动，包括：摆动振幅：FHR上下摆动波的高度（正
7、常10-25bpm）摆动频率：1分钟内波动的次数 （正常6次）基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线 变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失, 一过性胎心率变化：受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激，胎心率发生暂时性加快或减慢，随后又回复到基线水平。 加速:是指子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，这是胎儿良好的表现；减速:是指随宫缩出现的暂短性胎心率减慢。早期减速变异减速晚期减速,早期减速,变异减速,晚期减速,无应激试验（Nonstress test，NST): 正常：至少有3次以上胎动伴胎心率加速l5bpm， 持续时间15秒; 异常：胎动数与胎心
8、率加速数少于前述情况或胎 动时无胎心率加速 缩宫素激惹试验（OCT）：缩宫素诱导宫缩并用胎儿监护仪记录胎心率的变化。 OCT阳性：多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心 率基线变异减少，胎动后无FHR增快。 OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后FHR加快，无晚 期减速。,2）预测胎儿宫内储备能力,(三)胎盘功能检查,1.胎动 12小时10次为正常 2.测定孕妇尿中雌三醇值 3.测定孕妇血清游离雌三醇值 4.测定孕妇血清胎盘生乳素。 5.测定孕妇血清妊娠特异性糖蛋白 6.缩宫素激惹试验（OCT） 7.阴道脱落细胞检查 8.B型超声行胎儿生物物理监测,(四)胎儿成熟度检查,1.正确推算妊娠周数 2.
9、尺测耻上子宫长度及腹围 3.B型超声测胎头双顶径值 4.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值，若该值2, 提示胎儿肺成熟。 5.检测羊水中肌酐值 6.检测羊水中胆红素类物质值 7.检测羊水中淀粉酶值 8.检测羊水中含脂肪细胞出现率,（五）胎儿先天畸形及其 遗传性疾病的宫内诊断,1. 胎儿遗传学检查：孕早期取绒毛，孕16-20周抽羊水，孕母外周血分离胎儿细胞； 2. 胎儿影像学检查：18-20周超声检查； 3. 测定羊水中酶、蛋白 4. 羊膜腔胎儿造影,孕期营养,关键在于所进食物应保持高能量，要含有丰富的蛋白质、脂肪、碳水化合物、微量元素和维生素 其中微量元素有铁,钙,锌,碘,硒 ,钾等 维生素有水溶性
10、（维生素B族、C）和脂溶性（维生素A、D、E、K）,产科合理用药,用药原则： 能用一种药物就避免联合用药 能用疗效肯定的老药就避免使用尚难确定对胎儿有不良影响的新药 能用小剂量药物就避免用大剂量药物 若病情所需，在妊娠早期应用了对胚胎、胎儿有害的致畸药，应先终止妊娠 妊娠药物危险性分级： FDA的5个级别,在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好,孕期常见症状及其处理,便秘 痔疮 恶心,呕吐 胃灼热 腰背痛 静脉曲张,第八章 正 常 产 褥 Normal puerperium,南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组,概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外 恢复或接近正常未孕状态 所需的一
11、段时期，称产褥期，一般规定为6周。 第一节 产褥期母体变化 第二节 产褥期临床表现 第三节 产褥期处理 第四节 产褥期保健,产褥（puerperium),第一节 产褥期母体变化,一、生殖系统的变化 二、乳房的变化 三、血液及循环系统的变化 四、消化系统的变化 五、泌尿系统的变化 六、内分泌系统的变化 七、腹壁的变化,一、生殖系统的变化,（一）子宫 （二）阴道 （三）外阴 （四）盆底组织,（一）子 宫,1 子宫复旧（involution of uterus) 胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。 （1）宫体肌纤维缩复 （2）宫内膜再生 2 子宫颈,（1）宫体肌纤维缩复,子宫复旧不
12、是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小 (肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾排出体外) 随着肌纤维不断缩复，宫体逐渐缩小 分娩结束时1000g 产后1周妊娠12周大小500g 产后10日降至骨盆腔内 产后6周比非孕期稍大5060g,（2）宫内膜再生,胎盘从蜕膜海绵层分离排出后，胎盘附着面立即缩小，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，在正常凝血功能影响下形成血栓，出血逐渐减少直至停止。 其后创面表层坏死脱落，随恶露自阴道排出。 残存的子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层。 产后3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。 产后6周胎盘附着部位全部修复。
13、 若胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。,2 子宫颈,胎盘娩出后：袖口状 产后23日：宫口可通过2指 产后1周：宫颈外形恢复至未孕状态 产后10日：宫颈内口恢复至未孕状态 产后4周：宫颈完全恢复至正常形态外口由圆形变为“一”字形,（二）阴 道,分娩后：阴道腔扩大 阴道壁松弛 肌张力低 阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失 产褥期：阴道腔逐渐缩小 阴道壁肌张力逐渐恢复 产后3周重新出现粘膜皱襞 但于产褥期结束时，尚不能完 全恢复至未孕时的紧张度,（三）外阴,分娩后轻度水肿，产后23日内自行消退 创伤于35日内愈合 处女膜痕,（四）盆底组织,盆底肌及其筋膜，因分娩过度扩张使弹 性
14、减弱，且常伴有肌纤维部分断裂 产后健身操的重要性 若盆底肌及其筋膜发生严重断裂，造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加 重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂,二、乳房的变化：泌乳,主要变化是泌乳 产后泌乳的神经体液调节 影响乳汁分泌的因素 母乳喂养的好处 乳汁,乳 汁,初乳过渡乳成熟乳 母乳含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。 多数药物可经母血渗入乳汁重，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响,初 乳,产后7日内分泌的乳汁含： beta胡萝卜素，淡黄色质稠 蛋白质较成熟乳多，尤
15、其是SIgA 脂肪和乳糖较成熟乳少 极易消化 是新生儿早期理想的天然食物,过 渡 乳,产后714日分泌的乳汁 蛋白质含量逐渐减少 脂肪和乳糖含量逐渐增多,成 熟 乳,产后14日以后分泌的乳汁 白色 蛋白质23 脂肪4 糖89 无机盐0.40.5 维生素,产后泌乳的神经体液调节,随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘升乳素、E、P水平急剧下降 产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌 垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。,影响乳汁分泌的因素,吸吮喷乳是保持乳腺不断泌乳的关键 不断排空乳房，也是维持乳汁分泌的一个重要条件母婴同室，按需哺乳 产妇营养、睡眠保证休息、睡眠、饮食
16、产妇情绪避免精神刺激 产妇健康状况,三、血液及循环系统的变化,血容量：产后最初3日增加15%25% 产后23周恢复至未孕状态 高凝状态：产后早期仍存在，产后23周内 降至正常，RBC、HGB渐增多 WBC：产褥早期可高至20G/L，中性粒增多，淋巴细胞稍减少 PLT：增多,四、消化系统的变化,产后12日内：口渴，喜进流食或半流食， 但食欲不佳，以后逐渐好转 胃酸分泌 减少，12周恢复 胃肠肌张力及蠕动力 减弱，2周恢复，易便秘,五、泌尿系统的变化,妊娠期体内潴留的多量水分经肾排出 产后最初数日尿量增多 肾盂及输尿管扩张恢复4周 易尿潴留,六、内分泌系统的变化,分娩后，E、P、胎盘升乳素骤降 P
17、RL：于产后数日哺乳产妇降至60ug/L，不哺乳产妇降至20ug/L 月经复潮：不哺乳产妇：610周 哺乳产妇：推迟或一直不来 排卵：不哺乳产妇：10周 哺乳产妇：46个月 产后较晚恢复月经者，首次月经来潮前多有排卵，故哺乳产妇未见月经来潮却有受孕的可能,七、腹壁的变化,色素沉着渐消退 妊娠纹：紫红色银白色 子宫增大腹壁皮肤部分弹力纤维断裂，腹直肌不同程度分离产后腹壁松弛产后68周恢复紧张度,第二节 产褥期临床表现,（一）体温、脉搏、呼吸、血压 （二）子宫复旧 （三）产后宫缩痛 （四）褥汗 （五）恶露(Lochia),（一）体温、脉搏、呼吸、血压,体温：多数正常 产程长致过度疲劳最初24小时内
18、略升高，不超过38度。 不哺乳者，产后34日因乳房血管、淋巴管极度充盈，可发热，达38.5度 脉搏：缓慢，6070次/分，产后1周恢复 呼吸：深慢，1416次/分 血压：平稳。妊高征产妇降低明显,（二）子宫复旧,胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指 产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降12cm，产后10日降入骨盆腔,（三）产后宫缩痛 （after pains),产后12日出现，持续23日自然消失 经产妇多见 剖宫产产妇多见 哺乳时加重,（四）褥 汗,产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液 夜间睡眠和初醒时明显 产后1周内自行好转,（五）恶露(Lochia),产后
19、随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。正常恶露有血腥味，无臭味，持续4至6周总量250至500ml，个体差异较大 分为： 1 血性恶露(lochia rubra) 2 浆液恶露(lochia serosa) 3 白色恶露(lochia alba),1 血性恶露 (lochia rubra),色鲜红，含大量血液量多 有时有小血块 有少量胎膜及坏死蜕膜组织持续3-4日,2 浆液恶露 (lochia serosa),色淡红，似浆液 含有少量血液 有较多的坏死蜕膜组织、宫颈粘液、阴道排液 有细菌 持续10日左右,3 白色恶露 (lochia alba),粘
20、稠 色泽较白 含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌 持续3周净,第三节 产褥期处理及保健,产后2小时处理 饮食 警惕产后尿潴留 重视便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理 乳房护理,产后2小时处理,产后2小时内及易发生严重并发症，应在产室严密观察，此期处理非常重要 协助产妇首次哺乳 观察阴道出血量：弯盘收集 注意子宫收缩、宫底高度、膀胱充盈否 测血压、脉搏 发现宫缩乏力按摩、宫缩剂 阴道流血不多，宫缩不良，宫底上升宫腔积血压宫底、宫缩剂 肛门坠胀感阴道后壁血肿肛查、处理 产后2小时一切正常送回病室，注意巡视,饮 食,产后1小时：流食或清淡半流食 以后进软食 食物营养丰富，足够热量和水分 哺乳
21、者：多进蛋白质和多吃汤汁食物，并适当补充维生素和铁剂,警惕产后尿潴留,产后4小时内应排尿 排尿困难者：坐起，温水冲洗，热敷，针灸，新斯地明，导尿（Q4放尿，预防感染）,重 视 便 秘,原因：卧床休息、肠蠕动减弱，食 物中缺乏纤维素 预防：多吃蔬菜，早日下地活动 治疗：口服缓泻剂（乳果糖） 开塞露 肥皂水灌肠,观察子宫复旧及恶露,子宫复旧：排尿后，按摩子宫使其收缩 测宫底高度 （每日应在同一时间） 恶露：量、颜色、气味 量多，色红，持续时间长： 子宫复旧不全宫缩剂 腐臭味，子宫有压痛： 合并感染抗生素,会 阴 处 理,洗必泰擦洗外阴，每日23次 保持会阴清洁及干燥 会阴水肿者，50%MgSO4湿
22、热敷 产后35日拆线，感染者提前拆线引流、扩创，定时换药,乳 房 护 理,推荐母乳喂养 早吸吮：产后半小时内开始哺乳 推荐按需哺乳 吸空一侧乳房，再吸另一侧 洗乳头、洗手、体位、含接、拍背 哺乳期：10个月1年 异常情况,异 常 情 况,乳胀：湿热敷、揉乳房、频繁哺乳、排空乳房； 乳汁不足：树立信心、指导哺乳方法、按需哺乳、夜间哺乳、调节饮食； 退奶：停止哺乳、不排空乳房。维生素B6，生麦芽，芒硝溴隐停、雌激素已不推荐作为退奶药 乳头皲裂：重者停止哺乳，轻者可继续哺乳,产褥期保健,饮食起居 适当活动及做产后健身操 计划生育指导 产后检查,适当活动，产后健身操,有助于体力恢复、排尿及排便 避免或
23、减少静脉栓塞的发生率 能使骨盆底及腹肌张力恢复，避免腹壁皮肤过度松弛,计划生育指导,产褥期禁性交 产后42日采取避孕措施： 哺乳者工具避孕； 不哺乳者可药物避孕,产 后 检 查,产后访视时间：出院后3日内、产后14日、产后28日 产后健康检查：产后42天,第二十三章 异 常 产 褥,南方医科大学第二临床医学院妇产科学教研组,概念：puerperal infection是指分娩及产褥期生殖道受病原体侵蚀，引起局部或全身感染，其发病率6。 病因：诱因：病原体种类：感染途径：内源性：外缘性：,第一节 产褥感染,病理及临床表现：三大症状发热、疼痛、异常恶露 诊断： 1.询问病史2.全身及局部检查3.辅
24、助检查4.确定病原体,治疗： 1.支持疗法2.切开引流3.胎盘胎膜残留处理；4.应用抗生素；5.适量选用肝素钠：血栓性静脉炎4.手术治疗,第二节 晚期产后出血,概念：late puerperal hemorrhage分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。以产后1-2周发病最常见，也有迟至产后6周发病者。 病因临床表现1.胎盘、胎膜残留。2.蜕膜残留3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全。4.剖宫产术后切口裂开5.其他：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤。,诊断 1.病史 2.体征：阴道流血、腹痛、发热、贫血、子宫复旧不佳 3.辅助检查 血常规、超声、病理、病原体检查、血-HCG.治疗 1.抗生素、子宫收缩剂，营养支持 2.胎物残留可刮宫 3.如确诊剖宫产切口裂开剖腹探查 4.肿瘤引起的出血,第三节 产褥期抑郁症,概念：postpartum depression产妇在产褥期间出现抑郁症状。多在产后两周出现症状。 临床表现：情绪改变自我评价降低创造性思维受损对生活缺乏信心,诊断：缺乏统一标准 治疗：1.心理治疗2.药物治疗 5羟色胺再吸收抑制剂、三环类抗抑郁药 预后：预后良好。,
