1、病历书写基本规范讲座,刘 宇,变革时代对病历书写的影响,（一）管理变革,医疗改革启动要求提升服务水准病历质量与医院等级、考核的关系 管理观念变革催生病历新内容手术安全核查记录体现新管理理念 服务模式变革决定病历篇幅增减护理记录的繁简变化体现服务模式变化,（二）法律变革,侵权责任法实施提升病历重要性 病历书写基本规范出台影响行为习惯 投诉管理办法也有对病历的新要求,（三）技术革新,病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定,病历书写基本规范 新规定提示,一般习惯的改变,时间记录改为24小时制 门急诊病历也要使用蓝黑、
2、碳素墨水 “住院志”改称为“入院记录”,一般习惯的改变,“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式） 病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）,新增内容要求,对急诊留观记录做出明确要求（15） 病危（重）通知书成为必须要求（16，27） 增加有创诊疗操作记录（22-9）,新增内容要求,增加手术安全核查记录（22-16） 在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）,减少的内容要求,护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人”减小了医患记录矛盾的几率,医疗投诉管理办法 新规定
3、提示,关于医患沟通记录的规定,第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议,重 要 法 律 风 险 预 警！,重要法律警示,新规范法律措辞明显不严谨 立规者实际没有太多主动法律变化 但实际上产生大量被动法律变化 稍不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱”,1.关于会诊记录的警示,规范分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万,2.关于手术同意书的警示,手术同
4、意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23） 同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10） 医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第56条）,侵权责任法第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,拒绝是“取得了”还是“不能取得” 本条文回避了李莉云问题 谁是“负责人”？谁是“授权的负责人” 是否应当建立授权决策制度 应当明确决策标准一般医务人员标准,3.关于打印病历的警示,打印病历不被承认是电子病历 对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！） 打印病历要手写签名（包括医嘱单
5、吗？）（31） “已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解？（33）,尚需澄清的问题,诊断明确的是否可以不写鉴别诊断？ 外院专家会诊要专家亲自书写会诊记录吗？（22-10，4） 病历必须书写确定诊断吗？,如何写好病历？ （基础篇写好一份医学文书）,1.打好医学基本功,医学知识和能力培养是写好病历的基础 清晰的医学思维模式是写好病历的关键 最基本的文字功底要具备 深刻理解病历的价值,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 、规范 病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史
6、记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？ （提高篇写好一份法律文书）,前提：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（
7、打官司就是在打证据）,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞
8、无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）,1、病历复印问题,主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？,2、病人请假离院的病历记载问题,原则上不允许，但面临现实问题 患方书写“离院期间责任自负”的法律价值 最可靠的记载方式,3、使用外购药品的病历记载问题,原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查,4、尸检交待和建议的病历记载问题,尸检交待过程要在病程中记录 请患方签字确认是否尸检 患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字 在医疗纠纷受理告知书中体现,谢 谢 ！,
