1、附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：1. 曾经住精神病院，目前在家。 有 没有2. 因精神异常而被关锁在家。 有 没有3. 经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4. 经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。 有 没有5.
2、 经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没有6. 在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没有7. 疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没有8. 过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没有9. 对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没有10. 自杀，或者自残。 有 没有11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。2. 调查提问时逐条向知情
3、人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。3. 每个问题答为“有”或“没有” 。4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（区、市） 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 社区（村、居委会）村编号姓名 性别年龄单位及职业 家庭详细地址和电话 户主姓名与户主关系符合“线索调查问卷”第几条诊断 诊断复核 精神科执业医师签名及日期注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写后，报县级精防机构。2.精神科执业医师对确立重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确
4、定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除” ；签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称： 填表人： 电话： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 诊断复核机构名称： 主管人员： 电话： 日期： 年 月 日 表 1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街
5、道(乡、镇) 村 号住院诊断： 住院病案号： 医院名称： 省（区、市） 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇)村 号联系电话： 本人同意下列事项： 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务
6、中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。签字人（签名）： 签字时间： 年 月 日表 1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院， （患者本人 监护人 近亲属）已签
7、署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 患者姓名 性 别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日家庭电话 联 系 人 姓 名 联系人电话常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族 1 汉族 2 少数民族 初次发病时间既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他发病后对家庭社会的影响1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次4 自伤_次 5 自杀未遂_次门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治疗情
8、况 住院 曾住精神专科医院 次（含此次住院）病案号 门诊： 住院：住院诊断 诊断 确诊日期药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院用药药物 3： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg住院康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他疾病编码/处置编码 / 住院疗效 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除下一步治疗方案及康复建议：药物 1： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 次每次剂量 mg用药药物 3： 用法
9、：每日(月) 次 次每次剂量 mg康复措施 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 经治医生（签字）： 联系电话： 医院 年 月 日表 1-5 重性精神疾病失访(死亡)患者登记表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日患者姓名 性别 年龄 患者编号 失访原因 死亡原因 备注：1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县级精防机构。2.失访原因（标出以下编号或写出具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续 3 次失访 其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请
10、具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他） 、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药 、灭鼠药 、其他 ） 、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：
11、粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他（请说明）： 。表 1-6 重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日单位 人数 人次数危险行为 人 人次自伤自杀行为 人 人次急性或严重药物不良反应 人 人次处置内容其他： 人 人次现场临时性处置 人 人次精神科门诊/急诊留观 人 人次精神科紧急住院 人 人次精神科会诊 人 人次其他科会诊 人 人次处置措施其他措施： 人 人次精神分裂症 人 人次偏执性精神病 人 人次分裂情感性精神病 人 人次双相障碍 人 人次处置诊断其他： 人 人次自愿治疗 人 人次保护性治疗 人 人次处置性质
12、强制性治疗 人 人次当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次处置对象来源非本地常住居民 人 人次自费 人 人次处置费用支付方式 免费 人 人次期间应急医疗处置总人数、总人次数 人 人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县级精防机构。填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日表 1-7 重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日单位 人数 人次数危险行为 人 人次自伤自杀行为 人 人次急性或严重
13、药物不良反应 人 人次处置内容其他： 人 人次现场临时性处置 人 人次精神科门诊/急诊留观 人 人次精神科紧急住院 人 人次精神科会诊 人 人次其他科会诊 人 人次处置措施其他措施： 人 人次精神分裂症 人 人次偏执性精神病 人 人次分裂情感性精神病 人 人次双相障碍 人 人次处置诊断其他： 人 人次自愿治疗 人 人次保护性治疗 人 人次处置性质强制性治疗 人 人次当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次处置对象来源非本地常住居民 人 人次自费 人 人次处置费用支付方式 免费 人 人次期间应急医疗处置总人数、总人次数 人 人次重大人身伤害
14、、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县级精防机构。填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日表 1-8 重性精神疾病应急医疗处置非自愿治疗医疗意见书接受应急医疗处置人员姓名： 性别： 年龄： 现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号应急医疗处置单位（全称）： 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“” ）： 该人员为（疾病名称） 疾病的（ 患者 疑似患者 ） 。该人员在精神病态的影响下（ 已经 可能 ）出现（ 危险行为 自伤自杀行为 ） 。该人员
15、的行为（ 已经 将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。 由于精神病态，该人员不认为自己的行为为精神疾病所致，拒绝接受治疗。因此，必需立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦精神病态得到控制，该人员行为不再对本人或他人构成威胁，这种措施将予以解除。 以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ） ；因客观原因（注明原因： ） ，本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属）而由公安机关现场执行公务的以下人员证实。精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时精神科执业医师（2）： 时间： 年 月 日 时监护人（家属
16、）意见： 监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 时联系电话： 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员（1）： 警号： 时间： 年 月 日 时公安机关公务人员（2）： 警号： 时间： 年 月 日 时联系电话： 表 1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者姓名 性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点报告人 报告时间报告途径处置开始时间 处置结束时间人员损伤(若为自伤自杀需标注) 受伤人数： 人 死亡人数： 人财物损失估计 元执行人员精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 处置缘由（划“” ） 出现危险行为
17、出现自伤自杀行为 出现急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施（划“” ） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 精神科会诊 其他科会诊 其他措施： 诊断 确定诊断： 疑似诊断： 治疗性质（划“” ） 自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交 精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构处置效果 完全达到目的 部分达到目的 未达到目的填报人： 填报时间： 年 月 日表 1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表报告期间：自 年 月 日 至 年 月 日单位 人数 人次数危险行为 人 人次自伤自杀行为 人 人次急性或严重药物不良反应 人 人次处置内容其他： 人 人次现场临时性
18、处置 人 人次精神科门诊/急诊留观 人 人次精神科紧急住院 人 人次精神科会诊 人 人次其他科会诊 人 人次处置措施其他措施： 人 人次精神分裂症 人 人次偏执性精神病 人 人次分裂情感性精神病 人 人次双相障碍 人 人次处置诊断其他： 人 人次自愿治疗 人 人次保护性治疗 人 人次处置性质强制性治疗 人 人次当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 人 人次处置对象来源非本地常住居民 人 人次自费 人 人次处置费用支付方式 免费 人 人次期间应急医疗处置总人数、总人次数 人 人次重大人身伤害、财物损失的个案报告注：本报表由精神卫生医疗机构按季度填
19、写，于每年 4 月、7 月、10 月和次年 1 月的 15 日以前报当地县级精防机构。填报单位： 报告人： 填报时间： 年 月 日表 1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表（A ）（卫生行政部门用）督导地区： 省（区、市） 督导时间： 年 月 日市（地、州） 督导组织单位： 区（县、县级市） 督导人员： 被督导单位： 一、组织管理1 本级是否成立了政府精神卫生工作领导组织？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立 （2）未成立原始文件：（1）有 （2）无名称： 2 本级是否下发相关管理工作制度、工作流程等文件？（要求提供原始文件）（1）已制定 （2）未制定（3）正在制定中原始文件：
20、（1）有 （2）无3 是否设立了本级精神卫生防治技术管理和指导机构?其工作职责？ （要求提供文件）（1）已设 （2）未设如已设，名称： 设在： 上一年度财政经费： 万元4 本级精神卫生防治技术管理和指导机构人员组成？（要求提供人员名单）该机构编制： 人现有人员共： 人其中：专职 人 兼职 人人员名单：（1）有 （2）无现有人员包括：行政管理人员 名精神科医生 名精神科护士 名心理卫生人员 名其他人员 名5 本级指定承担技术任务的精神卫生医疗机构名称（即精神专科医院/具有精神科的综合医院）？其工作职责？（要求提供文件）精神卫生医疗机构名称： 机构编制病床数： 张机构编制人员数： 人上一年度补助经
21、费： 万元6 本级否建立了重性精神疾病管理治疗网络？（要求提供参与机构的名单）机构名单：（1）有 （2）无（1）已建立 （2）未建立如已建立，参与的机构有：省级医院： 个市级医院： 个区/县级医院： 个社区卫生服务中心： 个社区卫生服务站： 个乡镇卫生院： 个村卫生室： 个居民委员会： 个村民委员会： 个二、工作管理7 本级是否下发了年度工作计划？（要求提供原始文件）（1）是，下发日期 （2）否原始文件：（1）有 （2）无8 本级是否组织开展人员培训？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）无年，已举办 期，培训 人培训主要内容： 9 本级是否组织过工作督导/检查 /绩
22、效考核/评价？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否原始文件：（1）有 （2）无年，已开展督导/检查 次绩效考核/评价 次10 本级是否建立了重性精神疾病管理治疗信息系统？（要求提供原始文件）（1）是 （2）否如是：上一年度补助经费： 万元督导员签字： 督导日期： 年 月 日 表 1-11 重性精神疾病管理治疗工作 督导检查表（B ）（业务部门用）督导地区： 省（区、市） 督导时间： 年 月 日市（地、州） 督导组织单位： 县（区、市） 督导人员： 被督导单位： 一、组织管理1 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作领导组？（要求提供原始文件，了解人员构成）（1）已成立，日期 （2）未成立原始文件
23、：（1）有 （2）无2 是否成立了重性精神疾病管理治疗工作办公室？（要求提供原始文件）（1）已成立，日期 （2）未成立形式：（1）单独设置 人数： （2）与 科（室）联合办公3 是否成立了重性精神疾病社区管理治疗组？（要求提供人员名单）现有人员共： 人其中：专职 人 兼职 人人员名单：（1）有 （2）无（1）已成立，日期 （2）未成立人员包括：精神科医生 名，其中：主任医 名，副主任医 名，主治医 名，住院医 名精神科护士 名，其中：主任护师 名，副主任护师 名，护师 名，护士 名其他人员 名，其中： 4 是否成立了重性精神疾病应急医疗处置组？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有 （2）无（
24、1）已成立，日期 （2）未成立现有人员 人，其中：精神科医生 名，精神科护士 名，其他人员 名，为 专用电话：（1）有，号码： （2）无5 是否有专人负责数据/资料的质量管理（质管员）？（1）是，姓名： （2）否6 是否建立了重性精神疾病管理治疗工作队伍？（要求提供人员名单）人员名单：（1）有 （2）无（1）已建立 （2）未建立如已建立，参与工作的人员有：精神科医生 名精神科护士 名社区全科医师/护士 名乡镇卫生院医师/护士 名乡村医生 名警察 名街道办事处/乡镇政府 名居委会/村委会人员 名其他人员 名二、经费情况7 行政拨款：本年度计划拨款： 万元其中：人员经费 万元工作经费 万元患者补助
25、经费 万元上一年度共收到行政拨款： 万元。其中：（1）中央： 万元 （2）省级 万元（3）地市级： 万元 （4）区县级 万元（5）街道/乡镇： 万元8 机构自筹经费： 时间： 年，金额： 万元来源： 9 科研合作经费： 时间： 年，金额： 万元来源： 10 其他来源经费： 时间： 年，金额： 万元来源： 时间： 年，金额： 万元来源： 三、工作情况 累积至： 年 月 日11 登记重性精神疾病患者并建档立卡 例12 录入重性精神疾病管理治疗信息系统 例13 社区/乡镇基层医疗机构已随访患者 例14 应急医疗处置的患者数 例其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例
26、例例例15 药物治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例16 住院治疗的患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数自费患者数例例例例例17 解关锁患者数其中：医保报销患者数政府经费补助患者数其他 渠道经费补助患者数 例例例例四、培训情况18 截至： 年 月共办培训班 期，培训 人次主要内容： 19 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料）举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （1）执行培训情况总结 （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像
27、记录20 上一年，培训内容 （1）执行培训情况总结 （查文件、培训原始材料）举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像记录21 上一年，培训内容 （查文件、培训原始材料）举办时间： 举办地点： 培训天数： 参加人数： 对象： （1）执行培训情况总结 （2）培训日程表（3）教材 （4）考试试题（5）学员情况及学员意见汇总表（6）学员名单 （7）声像记录五、技术质量（抽查重点为得到政府经费补助的患者）22 抽查 10 例药物治疗患者记录表注： 如发现所使用的药物品种、初始剂量、药物剂量调
28、整原则或对最主要副作用的处理原则不合理，则免费用药方案不合理。实际查： 例，有政府经费补助患者 例其中：方案不合理 例主要问题： 23 检查上述 10 例药物治疗患者的“实验室检查记录表”注： 如发现所查项目及对阳性结果的处理不合理，则对异常项目的临床处理不合理。实际查： 例对异常项目的临床处理不合理： 例主要问题： 24 抽查“应急医疗处置记录表”5 例注： 如发现所处置的问题不属于应急医疗处置范围，则评为不符合应急医疗处置范围。如发现采取的应急医疗处置方式不合理，则评为不合理。实际查： 例不符合应急医疗处置的范围： 例原因： 处置措施不合理： 例原因： 25 抽查 3 例住院治疗患者记录表
29、 实际查： 例注： 如发现不符合住院标准，则为不符合住院条件。如发现采取的治疗方法不合理，则评为不合理。不符合住院条件： 例原因： 治疗方法不合理： 例原因： 六、综合评价26 （1）优 （2）良 （3）中 （4）差请写出 300 字左右的简要报告；如有必要，提出今后改进意见督导员签字： 督导日期： 年 月 日 附件 2 患者个案管理记录手册建立日期： 个案管理服务记录手册患者姓名： 性 别： 出生年月： 居住地址： 联系电话： 街道/乡镇名称（行政区划编码）： （ ）居/村委会名称（编码）： （ ）居/村委会联系人： 电 话： 注：1.每一位参加患者个案管理的患者专用一册。 手册是个案管理组
30、对患者进行随访记录的原始资料，记录患者治疗康复过程中治疗、康复、病情变化、社会参与等情况，反映患者动态情况，是评估康复效果和汇总上报数据的重要依据。2.手册原则上由社区/乡镇个案管理员负责填写登记，也可作为精神科执业医生在社区/乡镇随访患者时记录用，实行“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的手册由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的手册由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管） 。重性精神疾病患者个案管理服务登记表 患者编号： 登记人 登记日期 年 月 日 一、患者个人信息（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）姓 名 性别 1 男 2 女 出生日期 _年_月_日身份证号 工作
31、单位家庭电话 联系人姓名 联系人电话婚姻状况 1 已婚 2 未婚 3 离婚 4 丧偶 5 分居共同居住者 1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 亲戚 8 朋友 9 同学 10 同事 11 无经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫困（按当地贫困线标准）监护人姓名 与患者关系 电话监护人住址 监护人邮编二、既往治疗情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）初次发病时间门诊治疗 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 住院治疗 曾住精神专科医院 次末次出院日期 _年_月_日 确诊诊断末次住院医院 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4
32、加重发病以来对家庭社会的影响1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次4 自伤_次 5 自杀未遂_次 6 无残疾鉴定 无 有（结论： ）关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除三、登记时病情和治疗情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）主要症状1 幻觉（耳闻人语） 2 交流困难（思维混乱、言语文字难以理解）3 猜疑 4 喜怒无常（情绪不稳定、烦躁、 ）5 行为怪异（言谈举止、衣着饮食紊乱奇特） 6 兴奋话多7 伤人毁物（冲动、打人、自伤、自杀） 8 悲观厌世（忧愁、悲伤、紧张、恐惧） 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散（闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能
33、有效工作学习、生活不能自理）12 其他（欣快、平淡、呆滞、健忘、睡眠障碍、人际关系紧张、否认自己有病、拒绝看病和治疗， ）危险性评估 0 级 次 1 级 次 2 级 次 3 级 次 4 级 次 5 级 次病 情 1 急性发作期 2 稳定期 3 波动期 4 慢性残留期接受治疗方式 1 门诊 2 住院 3 社区康复治疗 4 自购药物 5 未治未治原因 1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应 5 其他 门诊就诊医院 1 精神专科医院 2 综合医院 3 社区卫生服务机构 4 乡镇卫生院 5 其他住院就诊医院 1 精神专科医院 2 综合医院 3 社区卫生服务机构 4 乡镇
34、卫生院 5 其他服药依从性 1 规律 2 间断 3 未服服药方式1 自行服药 2 他人给药自己服 3 强制给药 4 暗服 5 注射给药 6 多途径 7 医嘱停药 治疗药物及剂量实验室检查异常药物不良反应1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 6 嗜睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其他_治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 5 其他_ 四、登记时康复情况（请在符合的项目上打“” ，或者填写相应内容）康复措施1 疾病知识教育 2 规范用药和治疗依从性教育 3 患者心理支持4 家庭心理教育 5 抗复发计划
35、 6 个人生活能力训练7 家庭职能训练 8 社会交往训练 9 学习劳动训练10 职业功能训练康复地点 1 在家 2 社区 3 工疗站 4 看护网 5 未落实患者社会功能状况1 个人生活料理 （好 中 差）2 家务劳动 （好 中 差）3 生产劳动及工作 （好 中 差）4 学习能力 （好 中 差）5 社会人际交往 （好 中 差）患 者 个 案 管 理 服 务 随 访 表患者姓名： 患者编号： 年度： 一、随访记录（目前症状） 主要症状 期间危险行为发生次数 自知力序号日期月/ 日 幻 觉交流困难猜 疑喜怒无常行为怪异失 眠饮食较差兴奋话多悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散轻度滋事肇事肇祸自伤自杀完全
36、不全缺失危险性评估级别访视人签名123456789101112注：1.此表为个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者的记录。 2.随访时间次数：依据患者管理等级确定。3.主要症状、自知力：在相应栏目中划“” 。 4.期间危险行为发生次数：填写上次随访至本次随访中危险行为发生的次数。 5.危险性评估级别：填写 0-5 级。 6.如遇特殊情况发生，如肇事、死亡、迁出、走失、住他处等可在“记录纸”中说明。二、随访记录（治疗情况与措施） 年度： 治疗方式 用药依从性 用药方式 治疗效果 病情分类序号日期月/ 日精神专科医院门诊综合医院门诊社区卫生服务中心门诊乡镇卫生院门诊自购药物未治疗遵医嘱服药未遵医
37、嘱服药医嘱停药自行停药未用药自行服药他人给服强制暗服注射多途径缓解好转无变化加重药物不良反应稳定基本稳定不稳定管理级别更改转介措施（地点）药物名称、剂量、用法123456789101112注：在相应栏目中划“” ，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。三、随访记录（社会功能与康复措施） 年度： 未治疗原因 目前社会功能 康复措施个人生活料理 家庭功能 学习能力生产劳动及工作 人际交往序号日期月/ 日经济条件不允许觉得病已好对治疗无信心药物不良反应其他好 中 差 好 中 差 好 中 差 好 中 差 好 中 差个人生活能力训练家庭职能训练社会交往训练学习劳动训练职业功能训练其它123456789101112注：在相应栏目中划“” ，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。记 录 纸记录时间年 月 日内 容 记录人注：用于记录患者病情变化过程、治疗方案变化情况、服药剂量变化情况、病人变动情况（死亡、迁出、走失、住他处等）及变动的时间、肇事的内容等。 记录者需签名。
