1、Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style* 1用药如用兵 中医治略与兵法三十六计运用举隅F北京中医药大学 陈 明Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style* 2古为今用，兵为医用。F 陈明 题概說中国有一部兵书叫 三十六计 ，讲的是古代战争的谋略。 “三十六计 ”一语，最早见于 南齐书 王敬则传 ： “三十六策，走为上计 ”。这说明，三十六计的说法在 1500年前就已形成，它是对中国古代部分军事谋略和事例的概括
2、总结，对后世的影响很大。今天，三十六计不仅用于军事，而且被世界各国广泛用于政治、外交、经济、科技等领域。概說中医省疾问病，善于讲究谋略，古人云：治病如对仗，用药如用兵。 伤寒论 乃张仲景 “ 勤求古训，博采众方 ” 而成，其中的治病智谋深邃博大，两千年来一直有效地指导着中医临床实践。 伤寒论 不仅集中医治则、治法之大成，而且在组方、用药和煎服等方面，都包含着睿智的计谋，后来形成的兵法 “三十六计 ” 在 伤寒论 中都能体现出来。 一、瞒天过海（三十六计之一）原文： 备周则意怠，常见则不疑。阴在阳之内，不在阳之对。太阳，太阴。自认为防备周到，则思想容易麻痹松懈。而对看惯了的东西，则往往不再怀疑。
3、秘密隐藏于暴露之中，往往越是危险的地方就越安全。计名出自 永乐大典 薛仁贵征辽事略 一、瞒天过海（三十六计之一）运用：中医在临证中遇见邪气亢盛而复杂病证中往往使用此治疗计谋，如大热用寒药，当拒而不受时，将寒药温服（顺其病性），以 “瞒 ”其大热；同样，若大寒而用热药拒而不受时，则将热药凉服以 “瞒 ”其大寒。一、瞒天过海（三十六计之一） 内经 最先提出了这一治略，如 素问 五 常政大论 曰： “治热以寒，温而行之；治寒以热，凉而行之。 ”当病情进一步复杂，寒热虚实出现假象时，素问 至真要大论说： “热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用 ”。1、反佐热药治大热一女孩，年二十余，病大热，用她自己
4、的话说： “我满身是火，七窍生烟 ”。症见口舌生疮，口燥咽干，满脸痤疮，心烦急躁，失眠多梦，小便黄赤。 我用黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）加金银花、板蓝根、大青叶、连翘等寒凉药治疗。 当时想，遇到这样的纯热症真不容易，给予大剂寒凉药肯定能药到病除，因此对此案把握最大。岂料，第二天该病人却找上门来，声音嘶哑不能出声，只好在纸上写字与我对话，她告诉我头天晚上喝下一剂中药，第二天早上就说不出话来， 一、瞒天过海（三十六计之一）因此不敢再服。检查病人表现确为火热证，为何寒凉药服后致此，思虑片刻顿悟：此乃寒热相激之象，大热之体纯用大寒之品，往往拒而不受，犹如烧红之铁锅陡然加入凉水，则必锅裂无疑。
5、遂在原方中加入肉桂一热药，既能反佐寒凉，又能引火归元，用肉桂之热骗过大热之体引领寒药直驱体内，瞒天过海，一举祛除火热之敌。 果服完余下药物， “火情 ”基本得到控制，声音渐出，没有其他不适。可见，感觉最有把握之事，反而常会出现问题，真乃应本计 “备周则意怠，常见则不疑 ”之说啊。 2、寒药温服除热厥一人外感，高烧，继见四肢厥冷，牙关紧闭，但口气臭秽，渴喜凉饮。师与白虎汤加板蓝根、僵蚕。家人虑病热重，将药汁浸于凉水后，使其凉服。入胃须臾，即发恶心呕吐。后以热服，未发格拒之象，高烧肢厥遂瘳。（师语： 此凉药再以凉服，药之寒性加水之寒性，用于热病易使寒热相争，所以服后会恶心呕吐，或打寒战，比如身体大
6、热之时用冰凉之水冲浴，必生病端。 ）一、瞒天过海（三十六计之一）伤寒论 350条云： “伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。 ”知母六两，石膏一斤（碎），甘草二两（炙），粳米六合。上四味，以水一 斗 ，煮米熟汤成。 温服 一升，日三服。3、寓清于升除脾火 火伏于脾，易发口疮诸疾。然脾中伏火，清泄无益，因脾气主升，喜热恶凉。苦寒清泄，不唯热不去，且徒增腹泻纳呆。当于清热中加升脾之药，寓淸泻于升发之中，瞒天过海，祛除脾热。泻黄散就是代表性方剂。 小儿药证直诀 “泻黄散 ”：藿香叶七钱、山栀仁一钱、石膏五钱、甘草三两、防风四两 。特点：清热药六钱，升补药七两七钱。 1:13“阴在阳之内，不在阳之对
7、”一、瞒天过海（三十六计之一）一中年男性患者，患慢性口腔溃疡 10余年，唇内、口腔两侧、舌面上均有溃疡点，此起彼伏，连绵不断，中间最长仅间隔一周时间不起口疮，不敢食热、辣、酸等刺激性食品，严重时甚至不能喝开水，否则口腔疼痛，甚是痛苦。曾服过很多淸泻火热的药物，如牛黄上清丸、栀子金花丸，以及黄连、黄芩、大黄、黄柏、栀子、石膏等中药，不但溃疡不去，反而大便溏泄，没有了食欲。这是脾火徒清的结果。 3、寓清于升除脾火 于是，我给予 泻黄散加连翘、党参、升麻 等清热、升脾、补脾之品，前后仅服 21剂，多年口腔溃疡彻底痊愈。 慢性口腔溃疡基本方：藿香 1015克，栀子 10克，生石膏 1530克，防风 1
8、015克，生炙甘草各 310克，连翘 1015克，党参 1015克，升麻 610克。4、黄厚腻苔不化者当佐温通 现在有许多患者舌苔黄腻或厚腻，一般使用清热燥湿、化湿法治疗，如三黄、平胃、瓜蒌之属，然而个别情况下使用这些药物仍然不能将舌苔化去，此往往湿热太盛，对苦寒药拒而不受之故，需反佐热药以瞒天过海，化解寒热相激之困局，我常佐用干姜 3-6克，效果非常明显一 50岁中年男性，素有脾胃不和，口中乏味，以至于吃任何食物都没有兴趣，舌体胖大，舌苔厚腻而黄，此属湿热壅盛，给予上述药物服一个月，虽然食欲有所增加，但舌苔仍然不去，后加干姜4克，舌苔很快褪去，味觉也得到很大改善。 5、张仲景计救亡阳人 伤寒
9、论 ： “少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。 ” 少阴阴盛阳亡，服白通汤当属对证。不料，服完药后，病人四肢厥冷更重，腹泻不止，连脉搏都找不到了，并且呕吐连连，烦躁不安。这是因为阴寒太盛，给予大热药时身体拒而不受，反而激惹了寒邪的势力，导致证情加剧，此时张仲景及时改变策略，在白通汤中佐入寒凉的人尿、猪胆汁，以寒凉药引入热药，瞒天过海，这个方子名为白通加猪胆汁汤。 6、阳虚寒证反养阴肾为水、火之宅，肾中之火犹为 “龙雷之火” ，得阴而生，得雨而旺。温补肾阳当注意养阴。张仲景 “金匮肾气丸 ”之组方特点。张景岳： “善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助则生化无
10、穷 。 ”一、瞒天过海（三十六计之一）一 40多岁男患者，工作劳累，腰膝酸软，头晕眼花，后渐至性功能低下，自行服鹿茸三月，病症缓解不显。后服药俱为补阳、壮阳之品，如鹿茸、巴戟、杜仲、芦巴、韭子、阳起石等。服后，经常鼻衄、大便干燥、烦躁不安，性功能一度得到改善，但停药后不久，性功能又复低下，再服壮阳之品，烦躁失眠，七窍生火。我看了他的病历后认为是补阳有余，补阴不足，独阳无阴，则人体的生化动能消极，于是在 补阳的药中稍加入山茱萸、怀山药、枸杞子 等，服 2个月，就基本恢复正常了。后以药方制成丸药巩固服用半年。 二、围魏救赵（三十六计之二）原文：共敌不如分敌，敌阳不如敌阴。与其主动攻打正面之强敌，不
11、如迂回到其后方空虚之处，饲机各个击破敌人。此计出自战国时代齐国孙膑 “围魏救赵 ”的故事。 二、围魏救赵（三十六计之二）此计广泛地运用于中医临证中， 难经 六十九难 所云 “虚则补其母，实则泻其子 ”，即是此计的最好运用。如 “滋水涵木 ”、 “培土生金 ”、 “益火补土 ”及泻心以泻肝（左金丸法）、 “欲求南风开北牖 ”许多治疗方法。1、通大便以治肺喘一患儿， 10岁， 2004、 10月一天来诊。半月前感寒，发烧 39.8C，怕冷，输液治疗三天，发烧不退，并现咳嗽、气喘，白天咳，晚上喘，痰壅咽喉， 辘辘而响 ，医院确诊为肺炎，继续输液治疗四天，体温降至37.5C。 但气喘不减，仍痰多， 倚
12、息不得平卧 。随停止输液，改用中药治疗，服一周清热化痰、止咳平喘药（ 生石膏、鱼腥草、瓜蒌皮、浙贝母、桑白皮、杏仁、桔梗、枇杷叶 ），效不显。 现 患儿喘、痰 如前 ，体温 37.6C，每到下午发烧。舌苔黄厚而腻。 问其大便，其母称干结难下，现又三日未解，患儿腹部鼓胀，按之说痛，肚子里有气转动，欲想放屁而不得，须瞪眼努挣用力向下，始能放出。1、通大便以治肺喘此大肠燥热影响肺气不降之痰喘，治当通下以平上，通泄大便为先，喘始能平。 用大承气汤加瓜蒌皮、浙贝母、桔梗、芦根、冬瓜仁等 。当晚 7点，服一煎，大便未下， 8点服第二煎，大便仍不下， 9点接着再服第二剂，两煎并在一起服用，服后不到半个小时，
13、大便泻下，其母在电话说：臭秽异常，拉出足有半盆之多，患儿当晚腹胀消除，气喘大减，酣睡一宿。第二天再服一剂，咳喘基本解除，下午测量体温正常。再开清热化痰平喘之剂三剂，病愈。二、围魏救赵（三十六计之二）伤寒论： “病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。 ”2、利小便以治口干燥一老太，患干燥综合症二年，口干口渴，目 、鼻 皆 干，舌发木， 食如嚼蜡。 舌红。始用 甘露饮等 滋阴生津 之 药，服 2、 3周，干燥症 不减 。细察，舌虽红，但舌面光滑有津。口虽渴，但不喜 饮 ， 饮 水则 吐，小便频而量少不畅。判断为膀胱蓄水 重 证，伤寒论描述蓄水重证为 “渴欲饮水，
14、水入则吐，名曰水逆 。 ”滋阴药属不对证，反而会加重病情。 改用 五苓散加人参、葛根、天花粉 ，治疗一个多月，干燥症状得到明显缓解。二、围魏救赵（三十六计之二）伤寒论： “太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。 ” （另：五苓散治汗出异常案）3、纳肾气以治呃逆一中年男性患者，哮喘病史多年，二个月前感冒哮喘复发，吐白粘痰多，不易咯出，大便粘滞不爽。而最痛苦的是， 呃逆不断，从口中不停地向外喷气，嘴打嘟噜 ，汗出不断，食、眠受到很大影响。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。 曾服苏子降气汤、旋复代赭汤、丁香柿蒂汤等不效。3、
15、纳肾气以治呃逆此肾失摄纳，肺胃不降。当补肾以平肺胃，围魏以救赵。 用 定喘汤（炙麻黄、白果、炙款冬、法半夏、桑白皮）合七味都气丸（六味地黄丸 +五味子） ，定喘汤肃降肺胃，七味都气丸纳肾固气，又加 芡实、生龙骨、生牡蛎 以加强纳肾气的功能，并重用 山萸肉 50克，熟地 30克，怀山药 60克 。前后服用 30剂，呃逆得止，哮喘得平。4、通月经以治狂躁一女， 20多岁，可谓花样年华，但病躁狂不安，打人毁物，北京某医院诊断为间歇性精神病，一直给予镇静剂治疗。其母伴随来诊，观其母，面容憔悴，身上多处伤痕累累，血迹斑斑，问其故，乃知是因其女攻击殴打所致。据其母代诉，患女为单亲家庭，间歇性发作精神病五个
16、月，发作时头痛不止，两目圆睁，打人砸物，或向天呼喊，倒头便睡，不知大小便。不发作时则一如常人，又非常疼爱母亲，常为发病时殴母而深深自责。问其因， 乃 去夏一天， 气候 炎热，正值经潮，过食寒凉 ，当晚腹痛，月经停止来潮。其后闭经，但 于 经潮日 发 剧烈头痛、恶心，后渐现精神症状。来诊时，已闭经 5月余，大便三日一下。舌红 、 焦燥起刺 。此瘀热互结，上攻神明，但攻下瘀热，围魏救赵。 桃核承气汤（桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草）合抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）（ 千金要方称之为“桃仁汤 ”） 。服 10余剂，便下黑色黏物，月经来潮一天，量少而紫暗，躁狂发作程度、次数减少。续用此方加减调理，共服药 120剂，精神病症基本不发。5、张仲景补脾治心脏病伤寒论： “伤寒 二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之 。 ” 一小女生，形瘦，厌食，心悸，气短，经常下午低烧，已二个多月，舌质淡嫩，用小建中汤合当归补血汤（黄芪、当归，称作归芪建中汤），共服 14剂，热退不发。（补土克水以益火，甘温除大热）本方加黄芪，治心脾两虚之心悸、怔忡；及胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎等属于气血不足者效佳 。
