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1、1第十章 肾脏疾病的生物化学诊断肾脏（kidney）不仅是机体内最重要的排泄器官，还是重要的内分泌器官，肾脏在维持机体内环境的稳定和平衡方面起着极为重要的作用。第一节 肾脏的结构和功能肾脏最基本的功能是泌尿功能，泌尿过程包括肾小球滤过、肾小管选择性重吸收和排泌。肾脏泌尿功能的结构基础是肾单位和肾血管。一、肾脏的基本结构肾实质分为皮质和髓质两部分。皮质在外层，主要由肾小体和肾小管构成；髓质在内层，由2028个锥体组成，主要含髓袢的降支及升支、集合管及乳头管。肾锥体开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。（一）肾单位肾单位(nephron) 是肾脏结构和功能的基本单位。每个肾单位

2、由肾小体和肾小管组成。可把集合管视为肾小管的终末部分。1肾小体 肾小体由中央部的肾小球(glomerulus)和包绕其外的肾小囊(renal capsule)组成。肾小球是由入球小动脉反复分支形成的一团蟠曲的毛细血管网。肾小球毛细血管小叶间的轴心组织为肾小球系膜。肾小囊分内外两层上皮细胞，内层紧贴毛细血管壁，外层与肾小管壁相连，两层之间的腔隙称囊腔，与肾小管管腔相通。2肾小管和集合管 肾小管(renal tubule)长而弯曲，分为三段：近端小管，包括近曲小管和髓袢降支粗段，前者与肾小囊相连。髓袢细段，分降支和升支两部分。远端小管，包括髓袢升支粗段和远曲小管，其远端与集合管相连。多个肾单位汇集

3、于一支集合管（collecting duct） ，多支集合管汇入一乳头管，而后开口于肾盂。（二）肾的血管肾的血管系统有其特点。肾动脉由腹主动脉分出后，经叶间动脉、弓形动脉、小叶间动脉和入球小动脉进入肾小体，形成肾小球毛细血管袢，再汇集成出球小动脉。离开肾小体以后又分支成二级毛细血管网，包绕于肾小管和集合管（既起营养作用，由有转运物质的功能） ，然后汇合成静脉，经小叶间静脉、2弓形静脉、叶间静脉和肾静脉进入体循环。二、肾脏的基本功能1泌尿功能 肾脏最重要的功能是泌尿。肾脏通过生成尿液不仅可以排泄机体代谢的终产物；还可将摄入量超过机体需要的物质排出体外；而且同时精确调节体内水、电解质、酸碱和渗透压

4、平衡等，维持机体内环境质和量的相对稳定，保证生命活动的正常进行。2内分泌功能 肾脏分泌的激素包括血管活性物质和非血管活性物质。前者包括肾素、前列腺素、缓激肽等，参与全身血压和水、电解质代谢的调节。后者包括 1，25-二羟基维生素 D3 、促红细胞生成素等。此外，肾脏是许多的肽类激素和内源性活性物质的降解场所。3参与氨基酸和糖代谢 4维持血压三、肾小球滤过功能肾小球滤过（glomerular filtration）是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质，包括分子量较小的血浆蛋白，通过滤过膜滤入肾小囊形成原尿的过程。此过程是一种超滤过程。原尿除了不含血细胞和部分血浆蛋白质外，其余

5、成分和血浆相同。（一）肾小球滤液的生成机理及影响因素 肾小球滤液的生成与细胞外液的生成相似。决定肾小球滤过作用的主要因素有：结构基础：滤过膜滤过面积和通透性; 动力基础：有效滤过压; 物质基础：肾血流量。1肾小球滤过膜滤过面积和通透性 人体两侧肾脏的肾单位总数达 200万个，总滤过面积约 1.5m2，十分有利于滤过。滤过膜通透性大小由其结构决定，同时受肾小球系膜的调节。2有效滤过压 有效滤过压 (effective filtration pressure)由三种力组成，根据三种力作用方向的不同，可列出下式：肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压(血浆胶体渗透压囊内压)3肾血流量(renal blo

6、od flow，RBF) 肾脏的血液供应十分丰富。RBF中 94%左右的血液分布在肾皮质。通常所说的 RBF 主要指的是肾皮质血流量，3肾血流量中的血浆部分称肾血浆流量(renal plasma flow，RPF)。（二）肾小球滤过功能评价指标1肾小球滤过率与滤过分数 单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)。滤过分数 (filtration fraction,FF)指肾小球滤过量占流经肾小球的血流量的比值。GFR 和 FF 是衡量肾小球滤过功能的两个重要指标。2过筛系数与选择指数 滤过膜的通透性或屏障作用大小，可以用它允许通过

7、物质的分子量大小来衡量。通常以肾小囊中原尿的蛋白成分和浓度与血浆蛋白成分和浓度的比较来表明肾小球毛细血管壁通透选择性。对一特定的体内大分子物质，其在肾小囊腔与血浆浓度的比值称为过筛系数（） ；两个分子量或所带电荷不同的蛋白过筛系数或清除率之比值称尿蛋白选择指数 (selective urine protein index，SPI) 。（三）肾小球滤过功能的调节 肾小球的滤过功能主要受肾血流量及肾小球有效滤过压的调节。四、肾小管和集合管的转运功能在泌尿过程中，肾小球滤过生成的原尿需经肾小管和集合管进行物质转运，最后形成终尿。物质转运过程包括重吸收和排泌。重吸收是肾小管上皮细胞将原尿中的水和某些溶

8、质，部分或全部转运回血液的过程。肾小管和集合管的上皮细胞将其产生的或血液中的某些物质转运到肾小管腔中的过程称为分泌或排泌。（一）肾小管的重吸收1重吸收方式与物质 肾小管重吸收的方式可分为主动重吸收和被动重吸收两类。主动重吸收是指肾小管上皮细胞将小管液中的溶质逆浓度差或电位差转运到管周组织液的过程。被动重吸收是指肾小管液中的溶质顺浓度差或电位差进行扩散，以及水在渗透压差作用下进行渗透，从管腔转移至管周组织液的过程。2重吸收部位与功能 （1）近曲小管：是物质重吸收最重要的部位。原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等，几乎全部在近曲小管重吸收，Na +、K +、Cl -、HCO 3-等4也绝大

9、部分在此段重吸收。（2）髓袢：主要吸收一部分水和氯化钠。在降支内渗透压变化的过程称为“逆流倍增” ，在尿液的浓缩稀释等功能中起重要作用。（3）远曲小管和集合管：可继续重吸收部分水和 Na+等，此段的重吸收量受抗利尿激素和醛固酮的调节，在决定尿量和终尿质的方面起着十分重要的作用。其主要功能为参与机体对体液及酸碱等的调节，在维持机体内环境稳定中起主要作用。3重吸收效率与阈值 成人每天生成的原尿量约有 180L。但终尿量每天只有 1.5L 左右，表明肾小管的重吸收量达 99%。肾小管和集合管的重吸收是有选择性的，原尿中葡萄糖、氨基酸和少量蛋白质全部被肾小管重吸收，水和电解质大部分被吸收，尿素只有部分

10、被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。肾小管对许多物质的重吸收作用有一定限度，称最大重吸收量（maximum reabsorption）或阈值。如当尿糖浓度超过 l0mol/L 后，重吸收量不再增加，尿中出现葡萄糖，这个浓度界限称为肾糖阈。（二）肾小管、集合管的排泌1. 排泌方式与物质 排泌有主动和被动两个过程。2排泌部位与功能(1)近端小管、远端小管和集合管都有泌 H+功能：通过 H+-Na+交换，达到重吸收 NaHCO3的目的，在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。(2)远曲小管和集合管泌钾功能：一般当有 Na+的主动吸收时，才会有 K+的分泌，两者转运方向相反，称为 K+-Na+交换。K +-N

11、a+交换和 H+-Na+交换有相互抑制现象，即 H+-Na+交换增多时，K +-Na+交换将减少，导致酸中毒时血钾升高的原因之一。原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收，故尿中排出的 K+主要来源于钾的排泌。(3)近端小管的排泌功能：肌酐和对氨基马尿酸等，既能从肾小球滤过，又能由肾小管排泌。进入体内的某些物质，如青霉素、酚红等，则主要通过近端小管的排泌排泄。2排泌限量 排泌作用也有一定限度，称排泌极限量，通常以 Tm 表示。5（三）肾小管转运功能的调节 肾小管和集合管转运功能的调节，主要是神经和体液因素(主要是抗利尿激素和醛固酮)对肾小管上皮细胞重吸收水分和无机离子的影响，这在保证体内水和电解质

12、的动态平衡、血浆渗透压及细胞外容量等的相对恒定均有重要意义。第二节 肾脏疾病的生物化学实验室检查一、肾脏功能的生物化学检测（一）肾清除试验 当血液流经肾脏时，血浆中的某些物质通过肾小球滤过或肾小管处理而排出体外，这一过程称肾脏对血浆中某些物质的清除或廓清。衡量肾脏清除能力的指标为肾清除率，其大小主要由肾小球、肾小管功能和肾血流量决定。测定方法称肾清除试验（renal clearance test, C）或肾廓清试验，是测定肾单位功能最基本的方法之一。1.肾清除率（1）肾清除率：肾清除率表示肾脏在单位时间内(min)将多少量（ml）血浆中的某物质全部清除而由尿排出。以公式表示如下：Cx某物质单位

13、时间从尿中排出总量/某物质在血浆中的浓度(UxV)/ Px式中：Cx 为某物质清除率 (ml/min)、V 为每分钟尿量（ml/min ） 、Ux 为尿中测定物质的浓度 (mmol/L)、 Px 为血浆(清)中该物质的浓度 (mmoI/L) （2）标准化：标准化的清除值：Cx （UxV）/ Px（1.73/A）A 值计算：logA(m 2)=0.425log 体重 kg+0.725log 身高 cm-2.1442.肾清除试验应用 肾清除试验是反映肾功能最直接、最敏感的试验。肾清除试验及其临床意义参见表 10-1。表 10-1 肾清除试验及其临床意义肾脏对物质的清除方式物 质滤过 重吸收 排泌

14、清除值临床意义肌酐、菊粉、甘露醇 或极少 反映肾小球滤过功能蛋白质 选择滤过或部分 计算过筛系数或选择指数，反映肾小球屏障功能尿素 部分 清除值变异较大。尿量影响重吸收（尿量减少，重吸收增加） ，不是理想的肾功能试验6各种电解质 大部分 清除值很低，Cl0ml/min；滤过钠排泄分数能反映肾小管重吸收功能葡萄糖、氨基酸 全部 清除值为 0，接近阈值时反映肾小管重吸收功能对氨基马尿酸、酚红、碘锐特或部分 90%/次循环 反映肾小管排泌功能、代表肾血流量钾离子 清除值无意义注：表示能进行；表示不能进行；（二）肾小球滤过功能检测 1肾小球滤过率测定 GFR 尚不能直接测定，必须通过某物质清除率的方法

15、间接反映。菊粉最适合，为目前测定 GFR 的“金标准” 。其清除率 (125 ml/min)可准确反映肾小球滤过率。但菊粉是外源性物质，测定方法繁杂。临床上多测定内生肌酐清除率，它具有简便易行的优点。（1）内生肌酐清除率(C Cr)测定：肌酐为肌肉中磷酸肌酸的代谢产物，人体肌肉以 lmg/ min 速度将肌酐排入血中，严格控制饮食后，血浆内生肌酐浓度比较稳定。肌酐主要从肾小球滤过，仅少量由近端小管排泌，不被肾小管重吸收，只要同时测定血和尿中肌酐浓度，并根据每分钟尿量就可按下式计算出内生肌酐清除率。CCr=（U CrV）/ PCr参考值：根据体表面积标准化后为 80120 ml/min /l.7

16、3m2。临床意义：评估肾小球滤过功能。C Cr 80 ml/min 时，提示肾功能有损伤。CCr 5080 ml/min 为肾功能不全代偿期，C Cr 2550 ml/min 为肾功能不全失代偿期， CCr 25 ml/min 为肾功能衰竭期（尿毒症期） ，C Cr 10 ml/min 为尿毒症终末期。测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。（2）蛋白质负荷试验：本试验是在负荷后做 CCr 来确定储备能力的试验，有助于早期诊断肾功能的减退。正常人在清晨顿服大量（0.8 g/kg 体重）鸡蛋清蛋白后可使 GFR 升高 20%30%。2血肌酐和尿素浓度测定 SCr 和 Urea 浓度

17、在一定程度上可反映肾小球滤过功能。因检测方法简便，仍是临床常用的肾功能指标。尿素与尿素氮：尿素测定用血清或血浆，体液中尿素的浓度曾用尿素中含7有的氮来表示，称为尿素氮。可根据 1 分子尿素含有 2 个氮原子换算，即 1 摩尔尿素相当于 2 摩尔尿素氮。参考值：血浆肌酐 44133mol/L。血清尿素 1.8 6.8mmol/L，相当于尿素氮 3.6 13.6mmol/L。临床意义：肾功能不全的代偿期可见尿素轻度增高(7.0mmol/L)，肌酐可不增高或轻度增高；肾功能衰竭失代偿期，尿素中度增高 (17.9 21.4mmol/L)，肌酐也中度增高 (442.0mol/L)；尿毒症时尿素21.4m

18、mol/L，肌酐可达 1.8 mmol/L，为尿毒症诊断指标之一。3血清尿酸测定 尿酸可由肾小球滤过和肾小管排泌，但大部分被肾小管重吸收，最后仅排出滤过量的 8%。在严重衰竭时可有部分尿酸从肾小管排泌，慢性尿毒症时 SUA 的增高程度不明显。各种原因所致尿酸生成异常增多，如原发性或继发性痛风者，SUA 可显著升高。血尿酸参考值：男性 148.7416.4mol/L，女性 89.2356.9mol/L。4血胱抑素 C 测定 cystatin C 完全经由肾小球滤过并几乎全部被近曲小管重吸收和分解，因此尿 cystatin C 的浓度很低，仅 0.030.3mg/L。方法：乳胶颗粒增强浊度法可快速

19、检测血 cystatin C 的浓度。参考值：血浆 1.0mg/L(0.62.5mg/L)。临床意义：血 cystatin C 是一种可反映肾小球滤过功能的较为理想的内源性物质。血 cystatin C 浓度与肾小球滤过率呈良好的线性关系，其线性关系显著优于血肌酐，因而能更精确反映 GFR，特别是在肾功能仅轻度减退时，血cystatin C 的敏感性高于血肌酐。5氨甲酰血红蛋白测定 血液 CarHb 浓度虽与血清尿素浓度有关，但它反应的不是即刻的尿素浓度，而是患者近 4 星期左右期间尿素的平均水平。在鉴别急、慢性肾衰和评估血透析疗效上，较单次血尿素、肌酐测定更有价值。6中分子物质测定 测定尿毒

20、症患者血清中中分子物质，对于估计疾病的严重程度及血液透析治疗的效果有一定价值。目前临床上大多用高效液相层析测定血清中中分子物质总量。（三）肾血流量测定 8肾血流量（RBF）或肾血浆流量（renal plasma flow,RPF）是指单位时间内流经肾脏的全血或血浆量。可用对氨基马尿酸(PAH) 或碘锐特肾清除试验进行测定，但多使用 PAH。PAH 清除率仅代表有功能活性的肾实质的肾血浆流量，故称为有效肾血浆流量(effective renal plasma flow,ERPF)。计算：肾血浆流量 RPF（ UPAHV）/ P PAH ；肾全血流量 RBFRPF/（1RBC 比积）参考值：RPF

21、 600800 ml/min；RBF 12001400ml/min临床意义：RPF 降低见于慢性肾炎、晚期肾盂肾炎、高血压肾功能不全、急性心肌梗塞、心功能不全、休克等。RPF 升高则见于甲亢、妊娠等。（四）肾小管和集合管功能检测1.肾小管重吸收功能检查 试验包括尿中某物质排出量测定、重吸收率测定、排泄分数测定和最大重吸收量测定等四类。（1）尿钠与滤过钠排泄分数(FeNa) 测定： 分别检测血清钠、肌酐和尿钠、肌酐浓度，按下式计算 FeNa：FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/ 血肌酐）100式中尿钠和血钠的单位为 mmol/L，尿肌酐和血肌酐单位为 mol/L。参

22、考值：尿钠浓度20mmol/L；FeNa1临床意义：尿钠和滤过钠排泄分数可作为估计肾小管坏死程度的指标，在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。（2）肾小管葡萄糖最高重吸收率(TmG)：正常人尿糖阴性，当静脉输注葡萄糖直至重吸收极限时，尿糖阳性。计算：TmG肾小球滤液中葡萄糖总量尿液中葡萄糖总量 P GCinU GV参考值：成人 300 440mg/min临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。2.肾小管排泌功能检查 适用于评价肾小管排泌功能的物质有酚红和对氨基马尿酸。（1）酚红排泄试验（PSP）（2）对氨基马尿酸最大排泄率试验：对氨基马尿酸最大排泄率(TmPAH)，9可较好地代表肾小

23、管排泌功能，但该法操作麻烦，仅用于研究性质的试验中。静脉滴定 PAH，使血中浓度逐步达到 600mg/L,肾脏清除 PAH 能力达到最大限度。计算：TmPAH尿 PAH 总量肾小球滤液 PAH 总量U PAHVP PAHCin参考值：成人 6090mg/min临床意义：反映有功能的肾小管的数量和质量。3.肾小管和集合管水、电解质调节功能检查（1）尿比重与尿渗量测定：尿渗量比尿比重更能反映肾浓缩和稀释能力。方法：目前多采用尿液冰点下降法测定尿渗量。根据 1 渗量的溶质颗粒可使 1 kg 水的冰点下降 1 的原理测定。计算：渗量 (Osm/kg H2O)=测得溶液冰点下降度 () / 1.858参

24、考值：尿渗量为 6001000mOsm/kg H2O；尿渗量与血浆渗量之比值为3:14:1。临床意义：尿渗量和血浆渗量相比，当尿渗量高于血浆渗透压时，表示尿已浓缩，称为高渗尿；低于血浆渗透压表示已稀释，称为低渗尿；若与血浆渗透压相等为等渗尿。尿渗量下降,反映肾小管浓缩功能减退。（2）尿浓缩试验和稀释试验：在日常或特定饮食（禁水或饮水）条件下观察病人尿量和尿比重的变化，称为尿浓缩试验和稀释试验，为判断远端小管和集合管功能的指标。（3）渗量(透) 清除率与自由水清除率：渗量(透) 清除率(Cosm)表示单位时间内肾脏能够将多少血浆中的渗透性溶质清除出去。Cosm 实际上就是等渗尿量。自由水（纯水）

25、清除值（C H2O）指单位时间内使尿液达到等渗时需从尿液中减去或加入的纯水量，即单位时间内所排出尿量与等渗尿量的差。计算：Cosm=（Uosm/ Posm）V；C H2O =1-（Uosm/ Posm）V 参考值：Cosm5ml/min ；C H2O 为 -25-100ml/h临床意义：Cosm 反映了肾脏维持内环境水及溶质之间平衡，即渗透压在狭窄范围内波动（280300 mOsm/Kg H 2O）的能力。CH2O 是判断肾脏浓缩与稀释功能的指标。正常时为负值，肾脏浓缩试验时为负值，肾稀释试验时为正值；急性肾功能不全时，C H2O 持续等于或接近于 010则表示肾不能浓缩和稀释尿液，排等渗尿，

26、是肾功能严重损害的表现。常作为急性肾衰的早期诊断和病情观察的灵敏指标。4. 肾小管和集合管酸碱调节功能检查（1）肾小管排酸方式：直接排 H+：这部分可用 pH 计进行测定。H +和磷酸根、硫酸根及其他有机化合物结合后排泄。如 H+ HPO43-H 2PO42-，pH4.5 时，尿中磷酸盐几乎全部以 H2PO42-存在，这部分酸加上游离 H+。可通过酸碱滴定来测定，称为尿可滴定酸度 (UTA)。以 NH4+形式排出：NH 3 在肾小管腔中与 H+结合为 NH4+排出体外。计算：尿 H+总排泄量（UH ）：UH= UTA+U NH 4+-UHCO3-。参考值：尿H+为 126316mol/L (p

27、H 5.07.0)；UH 为 4080 mmol/24h；可滴定酸 1435mol/min 或 20 50mol/24h；NH 4+为2135 mol/min 或 30 50mol/24h临床意义：供肾小管酸化功能检查。在肾小管酸中毒及某些肾脏疾病时，肾小管排酸能力可出现障碍，血液中磷酸盐、硫酸盐、有机酸滞留，导致肾性代谢性酸中毒。（2）氯化铵负荷试验（酸负荷试验）：给病人用酸性药物氯化铵，使机体产生急性代谢性酸中毒，增加肾小管排泌氢离子量，如肾小管泌氢产生氨和重吸收 HCO3-发生障碍，酸性物质不能排出，尿液酸化受损。通过观察尿 pH 值的变化，即可判断有无远端小管酸化功能障碍。参考值：服用

28、氯化铵 2h 后，尿 pH5.5临床意义：尿 pH5.5 者为 I 型肾小管酸中毒。（3）HCO 3-负荷试验（碱负荷试验）：用一定量的碱性药物碳酸氢盐，使尿液碱化，以增加肾小管重吸收 HCO3-的负担。当近端小管受损时，其重吸收HCO3-功能减退。通过观察 HCO3-的排泄分数，有助于近端小管酸中毒的诊断。计算：HCO 3-的排泄分数(尿 HCO3- /血 HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)100参考值：正常人1%，几乎接近“0” 。临床意义：II 型肾小管酸中毒15%；I 型肾小管酸中毒5%（五）肾功能试验方法的选择11肾功能分段定位检查见表 10-2。表 10-2 肾功能分段检查及试验测定

29、部位 检测功能 常用试验 其他试验滤过功能 内生肌酐清除率血胱抑素 C、尿素、肌酐、尿酸测定菊粉、尿素清除率血胱抑素 C 测定中分子物质测定肾小球屏障功能 24 小时尿蛋白定量聚乙酰吡咯酮清除率右旋糖苷清除率蛋白尿选择性指数排泌功能 酚红排泌试验 PAH 最大排泌量近端肾小管重吸收功能 尿氨基酸、尿葡萄糖、尿钠、尿钠排泄分数 2-m 清除率葡萄糖最大重吸收量水、电解质调节功能 尿比重、尿渗量测定浓缩稀释试验自由水清除率远端肾小管(集合管)酸、碱平衡功能 血、尿 pH 测定二氧化碳结合力酸、碱负荷试验可滴定酸测定氨滴定测定肾血管和肾单位等滤过、排泌和血循环等综合功能肾血浆流量(PAH 清除率)肾

30、血流量有效肾血流量碘锐持清除率酚红清除率肾同位素扫描肾血管造影二、尿蛋白和尿酶检查（一）尿蛋白检查 蛋白尿是肾脏疾病最常见表现之一，根据发生的病理生理机理不同，可分为：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿和组织蛋白尿。1.尿蛋白的定性和定量检查 尿蛋白的检测是肾脏疾病诊断常用的粗筛试验。24h 尿蛋白定量则能更准确地反映每天排泄的尿蛋白量。通过定量可将蛋白尿分为：轻度蛋白尿(1g/d)、中度蛋白尿（13.5 g/d）和重度蛋白尿（3.5 g/d） 。2.尿蛋白电泳检测 对尿蛋白的组成成分进行分析，确定尿蛋白的来源，这有助于病因的诊断和预后的判断。 3肾小球性蛋白尿检查 由

31、于肾小球滤过屏障损伤而产生的蛋白尿称为肾小球性蛋白尿。对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。12（1）尿蛋白选择性检测：尿蛋白选择性是指肾小球滤膜对血浆蛋白能否通过具有一定的选择性。尿中仅有少量大分子蛋白质称为选择性蛋白尿。不论蛋白质相对分子量大小，都以同样的速率滤过，尿中有大量大分子蛋白质排出则称为非选择性蛋白尿。1）选择性指数（SPI）测定：目前临床上多采用尿 IgG（分子量 150 kD）和尿 Tf（分子量 77 kD）的清除率比值作为尿蛋白选择性指数。SPI=（尿 IgG / 血 IgG）/（尿 Tf / 血 Tf）参考值：SPI0.1，高度选择性蛋白尿。 临床意义：蛋白尿选择性可反

32、映肾小球滤过膜的通透性，在某种程度上与肾小球疾病的病理组织学改变有一定关系。SPI0.1 者，表明肾小球损害较轻，治疗反应和预后大多较好；SPI0.2 者属非选择性蛋白尿，表明肾小球损害较重，预后大多不良。2）分子大小和电荷选择性测定：分子大小选择性测定。若采用外源性不带电荷，且不被肾小管吸收的非蛋白聚合物作 SPI 的测定，因排除了电荷的影响可完全反映滤过膜孔径的大小电荷选择性测定。分子大小相同 (约 2.9 nm)，而所带电荷不同的尿唾液淀粉酶与尿胰淀粉酶排泌分数的比值可判断肾小球滤膜的电荷选择性。（2）尿微量清蛋白及免疫球蛋白测定：尿微量清蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白。临床

33、意义：尿微量清蛋白检测有助于肾小球病变的早期诊断。在肾脏病早期，尿常规阴性时，尿微量清蛋白的含量可发生变化。尿微量清蛋白的测定可推测肾小球病变的严重性。4肾小管性尿蛋白检查 当近曲小管上皮细胞受损，对正常滤过的蛋白质重吸收障碍，尿中低分子量蛋白质排泄增加，称为肾小管性蛋白尿。（1） 2-微球蛋白测定： 2-m 分子量小，可从肾小球自由滤过，但约99.9%在近端小管重吸收降，仅 0.1%由终尿排出体外。血清和尿液 2-m 目前主要用酶联免疫抑制试验。临床意义：尿液 2-m 升高是反映近端小管受损的非常灵敏和特异的指标。当肾小管受损或肾脏产生 2-m 增多时，尿中 2-m 含量增加。 2-m 清1

34、3除率(C 2-m )是鉴别轻度肾小管损伤的良好指标。血清 2-m 能较好地了解肾小球滤过功能。（2） 1-微球蛋白 ( 1-m)：血 1-m、2-m 与血肌酐呈明显正相关；尿 1-m 增高与肾小球通透性或肾小管重吸收改变有关。而肾小管对 1-m 重吸收障碍先于 2-m ；因此，尿 1-m 比 2-m 更能反映肾脏早期病变。（3）视黄醇结合蛋白：尿 RBP 排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生物化学指标。（4）尿蛋白-l：是近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。5TH 糖蛋白 尿中 THP 检测用于诊断、监测肾小管损伤(如肾毒物、肾移植排异反应)。6

35、纤维蛋白原降解产物 纤维蛋白和纤维蛋白原被纤溶酶降解产生的各种片断，统称为纤维蛋白降解产物(fibrin degradation products，FDP)。（1）FDP 测定：肾小球肾炎是一种免疫性损伤，在发病过程中存在着肾小球毛细血管局部凝血以及纤维蛋白沉着，继而导致纤溶亢进，尿 FDP 生成增多。（2）C D-d/CIgG测定：即肾脏 D-二聚体和 IgG 清除率比值测定。对于肾脏疾病的诊断和治疗，重要的是了解肾组织内是否有纤维蛋白的沉积以及沉积的数量。（二）尿酶的检测 表 10-2 常见尿酶的来源和临床意义名称 尿酶主要来源 参考值 临床意义LDH（ U/L） 肾脏含量丰富 11.00

36、.52 缺乏特异性，主要用于随访肾实质病变进展。LYS（mg/L） 分布于体液、红细胞及血浆中2 3g/ml 称为 LYS 尿，表明肾小管损伤，可见于肾盂肾炎、肾小管-间质性疾病、肾移植后发生排异反应时NAG（U/L ） 肾小管上皮细胞 10.60.29 能发现早期的肾毒性损害，甚至早于肾功能的改变AAP(U/g 肌酐) 近端小管上皮细胞 16 多用于监测药物等引起的肾毒性反应GRS（U/L） 肾小管和膀胱上皮细胞2.430.08 在活动性肾盂肾炎和活动性肾小球肾炎时中度升高，急性肾小管坏死、肾移植急性排异时显著升高-GT（U/L ） 近曲小管刷状缘 38.01.69 多数肾小球肾炎、肾移植排

37、异时增高，慢性肾盂肾炎时正常，肾肿瘤时含量小于正常肾脏LAP（U/L） 血液、近端小管 7.520.20 肾小球基底膜通透性增高、肾小管上皮细胞损害、药14物致中毒性肾损害和肾肿瘤时增高ALP（U/L） 肾小管上皮细胞 1.720.09 药物性肾损害的早期诊断指标组织蛋白酶 B 近曲小管 早期糖尿病患者增高大多早于尿微量清蛋白（三）尿蛋白和尿酶检查的选择 肾小球滤过功能一般以肌酐清除率作为常规评价指标，选择性尿清蛋白的测定是肌酐清除率的协同指标，这两个指标的联合应用对肾小球滤过功能的早期损伤的评价较可靠。第三节 常见肾脏疾病的生物化学测定方法和评价一、血、尿中尿素测定血、尿中尿素测定的方法可分

38、为两大类：直接法：血、尿中尿素直接和某试剂作用，测定其产物。最常见的方法为二乙酰一肟法；尿素酶法：利用尿素酶催化血、尿中尿素水解生成氨，氨可用纳氏试剂、酚-次氯酸盐或酶偶联反应显色测定。二、血、尿中肌酐测定血、尿中肌酐测定的方法主要有 Jaffe 法、酶联法、高效液相色谱法。血清和肝素抗凝血浆、尿液标本均可应用于以上方法。血液标本应在 2h 内分离血清或血浆。采集血、尿标本前 3d 禁食肉类食物，避免剧烈活动或运动。尿液标本按照 1:20 至 1:50 稀释后，应用以上方法测定尿中肌酐浓度。三、血、尿中尿酸测定血、尿中尿酸测定方法可分为两大类：磷钨酸还原法和尿酸酶法，目前以尿酸酶法为主。血清和

39、肝素抗凝血浆均可应用于以上方法。EDTA、氟化钠和草酸应避免作为抗凝剂和防腐剂，对测定方法有干扰。尿液标本按照 1:20 至 1:50 稀释后，可用以上方法测定尿中尿酸浓度。检测前应禁食含核酸过多的食物。血清和尿标本在分析前应放置在 48保存。第四节 常见肾脏疾病的生物化学诊断一、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis)，简称急性肾炎，是以血尿、蛋白15尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低为主要表现，并可有一过性氮质血症的肾小球疾病。常急性起病，多数为急性链球菌感染 13 周后，因变态反应而引起双侧肾弥漫性的肾小球损害。二、肾病综合征肾病综合征(nephr

40、otic syndrome，NS)是以大量蛋白尿、低清蛋白血症、严重水肿和高脂血症为特点的综合征。NS 不是一独立的疾病，而是许多疾病过程中损伤了肾小球毛细血管滤过膜的通透性而产生的一组症候。凡能引起肾小球毛细血管滤过膜损伤的各种疾病，均可发生 NS。三、糖尿病肾病糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构，但只有其中肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，是糖尿病全身性微血管并发症之一，故又称为“糖尿病性肾病”(diabetic nephropathy， DN)。DN 的发病机理，仍未完全清楚。遗传因素和代谢紊乱是发病的主要病因。四、肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal tubu

41、lar acidosis, RTA)指各种原因所致肾小管泌 H+和（或）重吸收 HCO3-功能障碍产生的代谢性酸中毒。特发性者多有家族史，继发性者见于许多肾脏疾病或全身疾病。五、急性肾功能衰竭由于肾小球滤过率急剧减少，或肾小管发生变性、坏死而引起的急性肾功能严重损害，泌尿功能丧失，导致急性氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征，统称为急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。起病急聚、病程短，进行性血尿素和肌酐升高，常短期内出现尿毒症是诊断 AFR 的主要依据。AFR 可分为三类：肾前性（循环衰竭）、肾性（急性肾实质损伤）和肾后性（尿路阻塞）。典型的急性肾功能

42、衰竭是急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN)。六、慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)，是在发生各种慢性肾脏疾病基础上，由于肾单位逐渐受损，缓慢出现的肾功能减退以至不可逆转的肾衰。其临床主要表现为肾功能减退，代谢废物（尤其是蛋白分解后的含氮代谢产物）16潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，以及与肾脏有关的多种内分泌功能失调，以致于不能维持机体内环境的稳定而引发的临床综合征。它不是一种独立疾病，而是一个临床综合征。慢性肾衰的病因很广，各种肾脏疾病的晚期都可以出现慢性肾衰，慢性肾小球肾炎是最常见的一种。七、全身性疾病的肾脏损害全身性疾患导致肾脏损害的疾病主要有：内分泌的代谢紊乱，以糖尿病和淀粉样变性病为主；自身免疫性有关的疾病如红斑狼疮性肾炎；肾循环障碍的肾静脉血栓症、肾梗死；遗传性疾患如多囊性肾病、Alport 症侯群；血液疾患如多发性骨髓瘤等。