1、血管治疗 Vascular Therapy,危险因素评估,危险因素评估,判断病人发生深静脉血栓的危险级别并据此采取适当的预防措施的过程 危险评估是重点 在对医生（或护士）进行销售拜访时，应将危险评估作为重点,静脉血栓栓塞的流行病学,美国心脏协会统计： 每年600,000名美国人发生PE 60,000 人死于PE 第3位最常见的急性血管疾病 心血管 脑血管 静脉血栓栓塞,A,A63.6cm,63.6A81.3cm,A81.3cm,腿长型,膝长型,连腰型,B30.5cm,30.5B38.1cm,38.1B44.5cm,5064,5641,5768,B44.5cm,B44.5cm,B30.5cm,3
2、0.5B38.1cm,38.1B44.5cm,44.5B50.8cm,C72.4cm,C72.4cm,3922,3995,7071,7115,7203,7604,A：大腿根围长；B：小腿肚围长；C：腿长（脚后跟到臀弯下）,临床预防措施,神经科,神经外科,许多神经外科病人都存在患DVT的高风险，发生率为950，合并有中风的病人DVT发生率高达75。 在许多神经外科手术中禁忌使用一些药物治疗，因此神经外科医生更喜欢物理性疗法。 许多神经外科手术都存在患DVT的高风险性，因此神经外科应该建立常规。,神经外科,下面是神经外科手术中最常见的三类疾患： 脑瘤：通过开颅手术将肿瘤切除。先在颅骨上钻孔，然后在
3、孔之间将颅骨切除。颅骨去除后，继续切开直到脑部病变处。常见的脑瘤类型有胶质瘤、脑膜瘤、垂体肿瘤、神经瘤和转移瘤。 动脉瘤:动脉瘤是指动脉局部或弥漫性扩张。动脉壁薄弱极易破裂，通常需要用外科手术来解决。开颅后，利用银夹在动脉瘤颈部将其结扎以缓解瘤壁压力。对于大的动脉瘤可以使用液状粘性可塑形剂对血管壁形成坚固有力的支撑。 动静脉畸形：这是一种先天性血管疾病，它是由于动脉静脉联接处的毛细血管网病变所致。该异常能引发病人许多问题，常需外科手术治疗。多需开颅切除病灶。,神经外科预防常规,建议颅内手术病人使用IPC，可加ES，也可不加。 LDUH或术后应用LMWH可以任选其一（但一定要注意颅内出血的问题）
4、。 对于高危病人，物理预防（ES或IPC）和药物预防（LMWH或LDUH）联合应用比单用任一种都更有效。,急性脊髓损伤,急性脊髓损伤的病人，建议预防措施采用LMWH。 LDUH、ES和IPC三种措施单独使用时效果很差，建议不要单独应用。 发生损伤的早期，ES和IPC，与LMWH或LDUH联合应用，或在抗凝药物禁忌时应用，都可能有良好的效果。 在急性脊髓损伤的康复期，建议继续LMWH治疗，或改成全量口服抗凝药治疗（INR目标2.5，范围2.0至3.0）。,TED和SCD泵的使用常规,脊髓手术病人应选择合适的腿长型T. E. D. 弹力袜使用。 如果手术时间超过2小时，应加用SCD泵。 择期开颅手
5、术的病人应选择腿长型T. E. D. 弹力袜与SCD泵合用。 STAT开颅手术的病人 术前SCD泵 术后腿长型T. E. D. 弹力袜与SCD泵合用 血管手术：腿长型T. E. D. 弹力袜与SCD泵合用 闭合型颅脑外伤 ：腿长型T. E. D. 弹力袜与SCD泵合用 脊髓损伤 ：腿长型T. E. D. 弹力袜与SCD泵合用 为与病人体型一致，以有效降低DVT和PE的发生率，必须选择合适的弹力袜使用,临床预防措施,骨科,骨科大手术后的VTE,每年200万例手术 共100万例 DVT (有症状和无症状) 300,000 例近端 DVT (有症状和无症状) 200,000 例PE (有症状) 10
6、,000 例致死性 PE,骨科大手术: 发生VTE的危险性最高,非常高危 4080% 1020% 0.25% 高危 2040% 48% 0.41% 中度危险 1020% 24% 0.10.4% 低危 10% 2% 0.002%,* ACCP: American College of Chest Physicians,类别,腓肠肌静脉,血栓形成,近端静脉,血栓形成,致死性 PE,骨科大手术,Chest 2001;119(1 Suppl):132S175S,ACCP* 2001年会议,骨科预防常规,择期全髋置换 建议采用皮下注射LMWH（术前12小时开始使用，术后12至24小时再开始使用，或术后4
7、至6小时开始给予高危剂量的一半，然后持续以高危剂量维持），或调整剂量的华法林（INR目标2.5，范围2.0至3.0），术前开始或术后立即开始使用。 采用ES或IPC进行辅助预防可增强效果。,骨科预防常规,择期全膝置换 择期全膝置换手术的病人，建议使用LMWH或调整剂量华法林。 可以选择使用IPC。 不建议使用LDUH。,骨科预防常规,髋部骨折 髋部骨折的手术病人，建议采用LMWH或调整剂量华法林进行预防。 可以选择使用LDUH，但研究结果相当有限。 不建议只采用阿斯匹林，因为该药和其他方法相比效果较差。,TED袜和SCD泵使用常规,骨科病人在住院时即需要使用TED弹力袜（推荐使用大腿长型袜）
8、除了TED弹力袜外，骨科手术病人需要应用SCD腿套。 非手术的骨科病人应用SCD腿套时要根据以下条件： 发生血栓风险的程度 遵从医嘱 所有拟行骨科手术的病人双下肢均需应用TED弹力袜。SCD腿套和泵应伴随病人到手术室 病人在病房中要一直使用SCD腿套 病人出院时继续应用至膝长型TED弹力袜,临床预防措施,妇产科,妇产科,年龄超过40合并附加危险因素的病人DVT的发生率可高达70，且有5的病人有发生致命性肺栓塞的风险。,妇产科,子宫切除术 血栓性静脉炎和肺栓塞是术后的主要并发症，这是由盆腔静脉血流淤滞所引起的。 剖宫产 多数的病人不存在年龄风险因素， 但是往往会存在其他的几种患DVT的风险因素包
9、括手术时间,妇产科预防常规,良性疾病，手术时间短的妇产科病人，建议早期下床活动即可。 良性疾病但手术较大的妇产科病人，如无其他危险因素，建议每天给予两次LDUH。也可采用LDUH每日一次或使用IPC，术前即可开始，而且要持续到术后几天。 因恶性疾病而需要扩大手术范围的病人，建议预防常规是每日给予三次LDUH。也可采用LDUH与ES或IPC等物理预防联合应用，或应用较大剂量的LMWH。这些方法可能会有更多的保护作用。,TED袜和SCD泵使用常规,妇科/产科的病人在入院时就需要有T.E.D袜（大腿长型的更好） 仅仅存在一种风险因素的病人接受TED袜、早期运动和下肢抬高治疗 药物治疗和手术治疗的病人
10、根据评估表选择最合适的预防措施或遵医嘱 所有确定做外科手术的妇产科病人双下肢均需要应用TED袜。当SCD作为联合预防疗法的一部分时，SCD腿套和SCD泵需伴随病人进入手术室并应用。 在病人返回病房后SCD仍需持续性应用 合体的T.E.D袜将取代缠绕绷带来预防DVT,心脏外科：产品应用常规,在使用腿套前，应先对疑有DVT的病人进行临床检查（Doppler）以除外已发生的DVT 如医生无其他特殊腿套选择，推荐使用Kendall序贯加压大腿长腿套。 根据病人的体形大小和体质来选择最佳尺寸的腿套。请查看包装上标明的尺寸。 充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用可增强疗效，病人也会感到舒服。 如果是初次
11、使用充气腿套，在充气时，应使用Doppler检查足背动脉的搏动，以确定动脉血流没有被阻断。 患有外周动脉疾病的病人应尽可能始终保持腿部有支撑的体位。而且，这类病人在使用充气腿套时踝部压力应保持3545mmHg的较低范围。 Kendall序贯加压泵上有通风装置，可改善病人舒适度。 充气加压腿套必须持续使用，只能在需要清洁时才可取下，但在高危期（手术后第1天至第4天）不能超过30分钟。 充气加压腿套应在术后使用，按上述指导原则使用直至病人可正常行走。T. E. D. 弹力袜可继续使用6周。 使用腿套时所有病人踝部的压力应设定在3555mmHg。,临床预防措施,普外科,普外科,普通外科手术中DVT的
12、发生率在1925之间。 4种常见的普通外科手术具有DVT的高发生率 胆囊切除术：该手术即将胆囊切除，是一个腹部手术，时间大约1个多小时 结肠切除术：该腹部手术包括切除部分或全部结肠，结肠是大肠的一部分，从盲肠到直肠。 疝修补术：疝是指由于先天或后天的缺陷，器官组织从正常的腔隙中突出出来。许多疝发生在腹部。在这种情况下，腹部手术就是要通过外科手术修补腹部受损区域。 乳房切除术：乳癌根治术包括切除整个乳房，腋窝淋巴节，胸肌以及周围的脂肪和筋膜。,95例 术后一周DVT 35.8% 远端DVT（一例除外） 性别无差别 47 60岁 肥胖发病率高 32DVT 术后24h诊断 94 术后3天诊断,Lan
13、genbecks Arch Chir 1975 Oct 24;340(1):23-34,德国普通外科DVT发病率,普外科预防常规,行普外科小手术的低危病人，年龄40岁左右，没有其他危险因素，建议早期下床活动，不用采取特殊的预防措施。 普外科的中危病人包括三种：第一种是行普外科小手术但合并有血栓形成危险因素的病人，第二种是年龄40至60岁之间无其他危险因素的中小手术病人，第三种是年龄40岁以下无其他危险因素的大手术病人。建议使用LDUH（小剂量肝素）、LMWH（低分子肝素）、ES（弹力袜）或IPC（间断充气加压）等方法进行预防。 普外科的高危病人是指行中小手术但年龄60岁以上或合并其他危险因素的
14、病人以及年龄40岁以下或合并其他危险因素的大手术病人。建议使用LDUH、LMWH或IPC进行预防。 高危病人如果出血的可能性较大，建议使用ES或IPC进行物理预防，至少在初期可以采用。 合并多种危险因素的超高危病人，建议应采用有效的药物预防措施（LDUH或LMWH）与ES或IPC联合应用。 超高危的择期手术病人，建议医生考虑术后应用LMWH或围手术期口服华法林（INR维持在2.0至3.0）,临床预防措施,泌尿外科,泌尿外科,DVT在泌尿手术中的发生率是1040。 高龄是这组多风险因素中的最常见的一个风险因素 经尿道前列腺电切术：当直接环绕尿道的前列腺中间叶增大明显时就要进行经尿道前列腺切除术。
15、切除时一小片一小片被切下取出，出血点通过电凝止血。病人可以采取全麻或脊髓麻醉。 耻骨上前列腺切除术：在这个手术中，通过膀胱将前列腺自尿道全部切除。当前列腺组织出现较大肿块需要切除时就要进行该手术，其DVT的发生率高达40。,泌尿外科预防常规,内科,急性心梗 建议大多数心梗病人采用抗凝药预防或治疗，皮下注射LDUH或静脉注射肝素 缺血性卒中 缺血性卒中和行动不便的病人，建议常规应用LDUH，LMWH 如果有抗凝预防的禁忌证，建议采用ES或IPC等物理预防措施。 一般有血栓形成危险因素（包括癌症、卧床、心力衰竭或严重的肺疾病）的内科病人，建议采用LDUH或LEMH进行预防,产品应用的一般原则,1 在使用充气加压腿套前要先进行临床检查，除外已发生的DVT。选择病人时需要进行无创静脉检查。 2 如医生无其他特殊腿套选择，推荐使用Kendall序贯加压大腿长腿套。 3 根据病人的体形大小和体质来选择最佳尺寸的腿套。 4 充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用可增强疗效，病人也会感到舒服。 5 Kendall序贯加压泵上有通风装置，可改善病人舒适度。 6 充气加压腿套必须持续使用，只能在需要清洁时才可取下，但不能超过30分钟。 7 病人能下地行走后可取下充气加压腿套，继续单独使用T. E. D. 弹力袜至出院。,
