1、重视严重创伤院内救治质量控制Attaching importance to quality control of in-hospital treatment for severe trauma张连阳 （400042 重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室）Zhang Lian-yangTrauma Center of PLA, State Key Laboratory of Trauma, Burns and Combined Injury， Research Institute of Surgery/Daping Hospital, Thir
2、d Military Medical University, Chongqing 400042, PR China. E-mail: 摘要：严重创伤的救治理念有了显著变化，发达国家创伤死亡模式已从 3 峰曲线转变为单峰曲线，由多学科医师组成的团队全程负责其全程救治成为多发伤救治的标准模式，涉及气道、呼吸和循环功能的救命手术本身成为复苏的组成。院内伤情评估应根据不同阶段区分重点，做到“既快又好” 。救治中应注意控制院内术前时间、手术时间和到达复苏终点的时间，实施主动、有计划、分期的损害控制策略，遵循通气（ventilation）、手术（operation）、控制出血（control bleed
3、ing）、灌注（infusion）和搏动（pulsation）的救治顺序。关键词 创伤；院内救治；质量Abstract: The treatment concept for severe trauma has significantly changed. In developed countries, trauma mortality pattern has shifted into singlet curve from three-peak curve, resulting in standard pattern in which multidisciplinary surgeons tak
4、e responsibility of the whole treatment course. Life-saving operations referring to airway, respiratory and circulatory function also belong to resuscitation. Focus on in-hospital traumatic evaluation should be distinguished in different stages, with the concept of “the faster the better”. In the pr
5、ocess of treatment, surgeons should control the pre-operation time, surgery time and time to achieve resuscitation endpoints, take planned and staged damage control strategy actively and follow the treatment order of ventilation, operation, bleeding control, infusion and pulsation. Keywords: trauma;
6、 in-hospital treatment; quality全球范围内每天1.6万人死于创伤，据WHO预计到2020年创伤将成为第二大常见致残和影响年损失生命数的原因 1。我国正处于经济高速发展阶段，汽车广泛普及和基础建设方兴未艾等都使严重创伤的发生率逐年增加。严重创伤是全身性疾病，可累及多系统多脏器，或导致明显的全身反应。院前救治水平受救治体系、交通状况、现场救援等因素限制，就现阶段而言，加强院内紧急救治是改善严重创伤救治状况的低成本、快速度和高效率的途径。本文结合笔者所在创伤专科医院经验和国内外进展，阐述严重创伤救治的新理念和院内紧急救治质量控制要点。1 严重创伤救治理念转变1.1 创伤
7、死亡高峰 20 世纪 80 年代初期 Trunkey2总结出了创伤死亡曲线的 3 个峰，第 1 高峰见于伤后 1h 内（约占 45） ，第 2 高峰见于伤后数小时内（占 34） ，第 3 高峰常在伤后 14 周内（约占20） 。该观点影响深远，是高级创伤生命支持教程的重要基础理念。但 2004 年 Demetriades等 3分析 4151 例创伤死亡患者数据，没有观察到典型的 3 峰曲线。2008 年 Knegt 等 4仅观察到伤后 1h 的单一显著高峰，其后曲线急剧下降。以后多项研究也得到类似结果。严重创伤死亡的时间曲线与致伤机制、年龄、受伤部位、伤情严重度及创伤救治体系密切相关，随着创伤
8、救治体系和技术的进展，降低了第 2、3 峰中可防止死亡者的死亡率，从而呈现单峰模式。我国创伤死亡模式一段时间内仍然适用三峰曲线，应努力完善救治体系、普及先进技术、缩短伤后确定性手术时间等，降低脓毒症、MODS 等发生率，可望尽快首先在各大城市等发达地区将3 峰模式转变为单峰模式。1.2 多发伤及救治模式 多发伤是最常见的严重创伤，死亡率远高于单发伤。据 1 组 1989-2007 年的创伤数据库统计 26541 例多发伤，与同期单发伤比较分析，合并多发伤的骨关节损伤、颅脑损伤、胸部损伤和腹部损伤的死亡率分别为 15.9%、32.4%、29.6%和 36。3，均较单一的骨关节损伤、颅脑损伤、胸部
9、损伤和腹部损伤的 2.1%、15.3%、7.0%和 5.3%显著升高 5。多发伤概念仍有待统一，首先是何为“多”？即解剖部位的划分，由于 AIS-ISS 的引进和普及，已经将其从 AIS 的 9 个部位（头、面、颈、胸、腹和盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢、体表）统一到 ISS 的 6 个部位上来（头颈、颌面、胸、腹、四肢及骨盆、体表） 6。但多发伤更强调的是多处损伤病理生理的叠加效应，故有一个损伤严重度的问题，尚无统一标准。主要有 3 种观点：我国学者多主张有1 处为重伤（AIS3） ，即多发伤 ISS 10；国外有专家提出需 2 处以上为重伤（AIS2 分） ，即 ISS18 5；也有认为是 2
10、 处以上创伤，ISS16，伴明显的全身反应和脏器功能损害即为多发伤 7。由于多发伤救治涉及多部位、多学科，这与现代医学的专科化、专病化趋势产生了明显的矛盾，尤其不能满足黄金小时内给予确定性处理的要求。由多学科医师组成的团队全程负责其急诊复苏、紧急手术、重症监护治疗、稳定后的确定性手术的整体化救治已经成为新的标准模式，是提高严重创伤院内救治的基础 8，也是我国医院创伤救治模式建设的方向。1.3 严重创伤复苏及复苏性手术复苏指生物体或离体的器官、组织或细胞等在生理机能极度减缓后又恢复正常的生命活动。一般概念上的复苏术指呼吸心跳骤然停止时所采取的一切急救措施。严重创伤面临气道、呼吸和循环功能衰竭，其
11、紧急救治具有复苏的性质，骨折固定、剖胸、剖腹手术等本身都是复苏的组成，存在持续出血的创伤患者必须手术，出血的“龙头”不关闭复苏就到达不了终点，此即为复苏性手术的概念，也是创伤手术区别于其他外科手术的基本理念。传统教科书“生命体征平稳后再手术”的提法不适用于持续出血的创伤患者， “边抗休克边准备手术”也应转变为“尽快手术止血同时给予限制性液体复苏” 。2 严重创伤院内伤情评估策略及质量控制严重创伤由于伤情（损伤后出血量、休克程度、脏器功能失代偿程度等）随时间而显著变化，故称为“时间敏感性疾病”，救治的关键是尽快稳定生命体征，而不是所有损伤的确定性处理，故基本原则是“先救命后救伤”。所以与疾病的“
12、诊断”不同，创伤称为“伤情评估”，强调在短时间内做出判断，是动态和变化的过程，既允许早期认识威胁生命的损伤而忽略不危及生命的损伤，也可能实施多次计划性或非计划性的手术。2.1 伤情评估策略不同的救治阶段，创伤评估的重点应有所区别：（1）初次评估，入院到紧急手术救治阶段，重点是通过简单查体发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤；根据致伤机制评估可能存在的隐匿严重损伤；通过 CRASHPLAN 系统评估主要损伤，避免遗漏严重的威胁生命的损伤；条件具备时通过影像学手段进行精确评估，从根本上降低延迟和漏诊的风险，我们尤其推荐能在数分钟内、单一检查地点、单一检查体位完成多部位多系统检查的多层螺旋 CT 9
13、。 （2）2 次评估，紧急手术后的重症监护阶段，包括复苏无效原因的寻找和明确身体各部位明显的、需要手术等处理的损伤。没有明显外出血，剖胸或剖腹手术止血后液体复苏无反应，或不能维持生命体征稳定时提示有持续失血，应尽快明确束缚（cramp）复苏效果的损伤部位：C（chest，胸部） 、R（retroperitoneum，腹膜后） 、A（abdomen，腹腔） 、M（missed long-bone fracture，漏诊的股骨骨折）和 P（pelvic，骨盆） 。其他还包括留置尿管、胃管（必要时） 、监护、影像学检查。头、胸、骨盆和四肢通过动态影像学检查基本解决了诊断问题，而伴有腹部损伤的多发伤死
14、亡率在所有多发伤中最高（33%64%） 5，原因之一就是腹部损伤诊断的困难性，其中肠道又是最难者。我们 2005 年 7 月至 2009 年 3 月间收治严重多发伤（ISS16）425 例中漏诊肠道损伤的有 15 例（占 3.53%） ，且不乏结直肠全层破裂、横断伤漏诊数十天者，应特别重视。 （3）3 次评估，可以是在手术室、外科病房或重症监护科，应从头到脚（head to toe）检查，避免遗漏。实际上患者在救治过程中的再次评估是连续的，可能反复多次。2.2 院内伤情评估质量控制遵循标准化、高效率的伤情评估策略可以避免超过60%的漏诊 10，要做到伤情评估“既快又好” ，其质量控制包括以下2
15、个方面：（1）时间指标，各种损伤评估断时间标准不能一概而论，应区别不同损伤设定不同时间指标，如对于张力性气胸应立即安置胸腔引流，而避免行X线检查；股动脉损伤应在数十分钟内评估并及时手术以保留肢体；肠道损伤应在数小时内确诊手术以避免严重腹腔感染。虽然有争议，但笔者认为创伤漏诊应是入院24h后明确的损伤 11，且不包括颅内迟发性血肿、损伤并发症等。 （2）质量指标，由于未及时发现损伤，救治中未采取相应的措施，导致一定的功能障碍等后果 12。如果胸部钝性伤仅诊断肋骨骨折，未诊断肺挫伤，康复过程中未出现ARDS，则遗漏肺挫伤不算漏诊。3 严重创伤院内紧急救治相关策略及质量控制3.1 时间策略速度是创伤
16、救治的灵魂，黄金小时的概念要求努力缩短受伤到确定性手术的时间，黄金小时并不是指60min，而是每位患者确定性治疗后取得满意预后所允许的时间。气道有问题的患者可能短致数分钟，级脾损伤可能数小时，约60%的创伤死亡发生在这一关键阶段。在院内救治中主要包括3个时间范畴：（1）院内术前时间，首先是建立和完善院前救治、转运、指挥中心与急诊科的信息传输系统，在“时刻准备着”的基础上力争在伤员到达前进一步做好准备；其次是建立专业的创伤外科医师负责的严重创伤救治模式，避免术前各科会诊等耽误时间。 （2）手术中时间，严重创伤救治应避免因过长的手术时间和繁琐的手术操作等导致2次打击，此时首次手术应简单有效；当然如
17、果伤情较轻，应该1次完成各种损伤的确定性处理，而不是计划性分期手术。 （3）复苏时间，包括扩容、手术等在内的复苏措施应使休克患者尽快到达复苏终点，包括血乳酸、碱剩余、体温、凝血功能等正常，最大限度避免脏器并发症，为计划性再次手术奠定条件。3.2 损害控制策略损害控制策略是一系列主动的、有计划的、分期的策略，其应用范围从早期的腹部损伤扩展到周围血管、胸部、颅脑及骨关节损伤等，已经提出了损害控制性开颅术、损害控制性剖腹术、损害控制性骨科等概念；应用技术从单纯的主动计划性分期手术减少手术带来的 2 次打击，扩展到避免液体复苏、机械通气等各种医疗技术应用不当带来的 2 次打击，也提出了一系列的新的概念
18、，如损害控制性复苏、损伤控制性机械通气等 7,14。所以损害控制不仅仅是外科医师，也是急诊、麻醉和重症监护科医师应贯彻的策略，尤其是涉及到多学科的多发伤等的损害控制问题，如损肺损伤合并长骨骨折时，髓内容物的暴露和操作可能使脂肪从骨折部位释放入循环，最终脂肪栓塞肺脏和其他重要部位，应用髓内针的手术固定会有更高的肺并发症发生率，而外固定和预防性机械通气会减少术后并发症和肺衰竭的发生率。3.3 VOCIP流程West等在1985年提出了多发伤救治的VIP程序，即按通气（ventilation）、灌注（infusion）和搏动（pulsation）顺序救治，在救治严重伤员的过程中发挥了重要作用，由于创
19、伤救治中急诊手术的重要性，增加了控制出血（control bleeding）和手术（operation），进一步归纳为VIPCO程序。如前所述，严重创伤手术（ O）本身具备复苏性质，是控制出血（C）、维持循环稳定（I和P）至关重要的环节，故笔者单位执行的是 VOCIP流程，更有助于提高救治的成功率。3.4 院内紧急救治质量控制 严重创伤救治的目标是最大限度降低死亡率、伤残率和并发症发生率，其质量控制包括以下 2 个方面：（1）时间指标：院内术前时间应控制在 3050 min 以内，笔者制定了“严重创伤院内紧急救治程序” ，规定了启动阈值、各环节工作和具体负责人、盖专用标志的各种申请单，将病危、
20、麻醉、手术和输血等知情同意书合四为一，救治 135 例严重创伤（AIS 平均3.67，ISS 平均 22.35） ，院内术前时间平均 43.5 min，救治成功率 95.56。缩小负责创伤救治的外科、急诊科和手术室空间距离小，减少术前会诊环节,也是缩短院内术前时间的基础。其它的时间指标包括:损害控制手术时间应限制在 90 min 以内；到达终点的复苏时间应在 2 d 以内。 （2）质量指标 15：受多种因素的影响，国内外均无确定的各年龄段、各伤类、各严重度创伤的规定救治成功率。但一般而言能送到医院的严重创伤患者均有获救的机会，即应将总体创伤院内死亡率控制在较低水平。另外，渡过休克复苏阶段的危重
21、患者，也应控制脓毒症、MODS 等并发症的发生率。其它质量控制指标还包括各类损伤的确定性救治成功率、功能障碍发生率、再手术率、重症监护科时间和总住院时间，各类损伤的卫生经济指标等。将重伤员集中在创伤专家手中可显著提高救治水平 13，主要是会诊、决策环节的改进和救治经验的积累。完善我国各级医疗单位的创伤数据库是一浩大的历史工程，但可能是很好解决创伤救治质量控制的唯一途径。参考文献：1. 蒋建新. 创伤患者院内感染：危险因素与对策J. 第三军医大学学报, 2009, 31(1):13-16.2. Demetriades D, Kimbrell B,Salim A,et al.Trauma Deat
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