1、第六章 气血津液病证 第二节 血证,浙江省中医院 孙 洁,凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤形成的一类出血性疾患，统称为血证。,定义,定义,各种原因,各种原因,血本阴精，不宜动也。而动则为病，血为营气，不宜损也，而损则为病。盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行；损者，多由于气，气伤则血无以存。景岳全书,何谓常道？ 壅遏营气，令无所避，是谓脉； 营行脉内，卫行脉外； 出于何处？ 孔窍； 内脏； 经络； 肌腠；,不循常道,出于何处,故妄行于上，则见于七窍，流注于下，则出乎二阴，或壅瘀于经络，则发为痈疽脓血，或郁结于肠脏，则留为血块血症
2、 ，或乘风热，则为斑为疹。或滞阴寒，则为痛为痹，此皆血病之证也。景岳全书,上溢于口鼻诸窍； 下泄于前后二阴； 渗出于肌肤。,VS,沿革,病因病机,感受外邪 情志过极 饮食不节 劳欲体虚 久病,病因,风、热、燥、火为主； 伤于上，则衄血、吐血、咳血； 伤于下，则尿血、便血。,感受外邪,肝郁化火，木火刑金则衄血、咳血； 肝火犯胃，灼伤胃络则吐血、便血；,情志过极,食生湿热，热伤脉络； 饮食自倍，脾胃乃伤，脾胃气虚，血失统摄。,饮食不节,伤于气则失摄； 伤于阴则迫血；,劳欲体虚,久病伤正；（气、阴） 久病入络。,久病,病机,实证 外感风热燥火 湿热内蕴 肝郁化火 虚证 阴虚火旺 气虚不摄 虚实挟杂
3、瘀血阻络,病机,诊查要点,诊断依据,出 血,鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,病证鉴别,鼻衄 内科鼻衄与外伤鼻衄 内科鼻衄与经行衄血,病证鉴别,齿衄 齿衄：齿缝、齿龈 舌衄：舌面针眼样出血点,病证鉴别,咳血 咳血与吐血咳血与口腔出血,病证鉴别,吐血 吐血与鼻腔、口腔及咽喉出血,病证鉴别,便血 便血与痢疾 便血与痔疮,病证鉴别,尿血 尿血与血淋 尿血与石淋,病证鉴别,紫斑 紫斑与斑丘疹 紫斑与丹毒,病证鉴别,热盛迫血 阴虚火旺 气虚不摄,类证鉴别,辨证论治,辨病证的不同； 辨脏腑病变之异； 辨证候之虚实。,辨证要点,辨病证的不同； 不同血证的鉴别 辨脏腑病变之异； 辨证候之虚实。,辨证要
4、点,辨病证的不同； 辨脏腑病变之异； 鼻衄 肺、肝、胃 齿衄 胃、肾 咳血 肺、肝、肾 吐血 肝、胃、脾 便血 大肠、脾 尿血 膀胱、脾、肾、小肠 紫斑 血分、阴分、气分 辨证候之虚实。,辨证要点,辨病证的不同； 辨脏腑病变之异； 辨证候之虚实。 虚：阴、阳、气（血） 实：血分、五脏、六腑,辨证要点,治火 治气 治血,治疗原则,寒 降 引 阴,治火,清气 降气 补气 理气,治气,敛血 凉血 袪瘀 养血 宁血,治血,和血,证治分类,多由火热迫血妄行所致； 实：肺、胃、肝 虚：脾,鼻衄,鼻衄,某 努力伤。阳逆鼻衄。犀角（二钱镑） 细生地（三钱） 炒丹皮（一钱） 元参（一钱） 炒牛膝（一钱半） 黑山
5、栀（一钱） 炒黑侧柏叶（五钱） 临服冲鲜荷叶汁一小杯。,医案选读,主要与胃肠与肾有关；,齿衄（牙衄、牙宣）,肺 肝 肾,咳血,咳血,陈 十六岁 少年而体质本弱，六脉弦细而软，五更咳嗽，时而吐血，应照阳虚夹饮吐血论治。又劳者温之治法，与小建中汤，加茯苓、半夏。白芍（六钱，炒） 姜半夏（三钱） 生姜（三大片） 桂枝（四钱） 云苓（五钱） 胶饴（八钱，化入） 炙甘草（三钱） 大枣（二枚，去核） 多服为妙。 （吴鞠通医案）,病案赏析,胃 肝 脾,吐血,吐血,脉左弦右小濡据病源起于忧郁郁勃久而化热蒸迫脉络血为上溢凝结成块者离络留而为瘀也血后纳食如昔是腑络所贮颇富况腑以通为用血逆气亦上并漉漉有声皆火气旋动
6、非有形质之物凡血病五脏六腑皆有是症当清阳之络为要致于病发当治其因又不必拘执其常也。枇杷叶 苡仁 茯苓 桑叶 丹皮 炒桃仁 降香末 苏子 （叶天士医案精华）,病案赏析（叶天士医案精华）,肠 脾,便血,便血,丁左 便血色紫，腑行不实，纳谷衰少，此远血也。近血病在腑，远血病在脏，脏者肝与脾也。血生于心，而藏统之职，司于肝脾。肝为刚脏，脾为阴土，肝虚则生热，热迫血以妄行；脾虚则生寒，寒泣血而失道，藏统失职，血不归经，下渗大肠，则为便血。便血之治，寒者温之，热者清之，肝虚者柔润之，脾虚者温运之，一方而擅刚柔温清之长，惟金匮黄土汤最为合拍，今宗其法图治。土炒于术（一钱五分） 阿胶珠（二钱） 炒条芩（一钱五
7、分） 灶心黄土（荷叶包煎，四钱） 陈广皮（一钱） 炙甘草（五分） 炒白芍（一钱五分） 抱茯神（三钱） 炮姜炭（五分） 炙远志（一钱） （丁甘仁医案）,医案赏析,膀胱 肾 脾,尿血,尿血,一妇人尿血久用寒凉止血药面色萎黄肢体倦怠饮食不甘晡热作渴三年矣此前药复伤脾胃元气下陷而不能摄血也盖病久郁结伤脾用补中益气以补元气用归脾汤以解脾郁使血归经更用加味逍遥以调养肝血不月诸证渐愈三月而痊 古今医案按,医案赏析,肌衄 葡萄疫 注意与温病发斑的异同,紫斑,紫斑,引起血证的原因； 出血量的多少； 伴有症状（发热、咳喘、脉数）。,预后转归,饮食有节；（必要时禁食） 调节情志； 注意休息。,预防调护,治血四法（先醒斋医学广笔记） 宜行血不宜止血； 宜补肝不宜伐肝； 宜降气不宜降火。,临证备要,治吐血三要法（血证论） 止血； 消瘀； 宁血； 补血,临证备要,辨证与辨病互参,临证备要,谢谢！,
