臺南市政府勞工局 108 年度委託民間團體辦理勞資爭議調解申請書 編號：申請單位名 稱 申請日期 民國 年 月 日 申請單位會所地址 聯絡電話負 責 人姓 名聯 絡 人姓 名申 請 文 件 欄檢附文件法人登記立案證書影本。法人章程影本。會務運作、財務收支、業務執行、內部控制之規定及情形。董事會或理事會成員名冊（應含是否曾任或現任工會、雇主團體理事職務以上之經歷）。專任會務人員名冊及其勞保、就保投保及提繳勞工退休金之證明資料。聘任調解人名冊及其願任同意書影本。調處場地設備說明書並附場地外觀及設備照片各 2 張，調處場地如係租賃，應檢附相關證明文件。調解人辦理調解業務之處理程序、費用標準及倫理規範。其他增進辦理調解業務之資源。申請單位證明欄申請單位：地 址：負 責 人： 請將相關文件寄至：（臺南市政府勞工局）臺南市新營區民治路 36 號 如有疑問，請電洽（06）632-2231 轉 6313 勞資關係科王秋霞（請加蓋印信或章戳）負責人章
