1、社 区 卫 生 服 务 机 构 校 验 申 请 书机构名称 （章）法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登 记 号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日柳 州 市 卫 生 局 制机 构 简 况机构名称 开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系： 省属 市属 区属 其他 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人 最高学历主要负责人最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房
2、面积资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 观察床位数 牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科 05.03 计划生育专业05.04 优生学专业02. 全科医 疗科 05.05 生殖健康与不孕症专业05.99 其他03. 内科03.01 呼吸内科 专业 06. 妇女保健科03.02 消化内科 专业 06.01 青春期保健专业03.03 神 经内科专业 06.02 围产期保健专业03.04 心血管内科 专业 06.03 更年期保健专业03.05 血液内科 专
3、业 06.04 妇女心理卫生专业03.06 肾 病学专业 06.05 妇女营养专业03.07 内分泌 专业 06.99 其他03.08 免疫学 专业 03.09 变态 反应专业 07. 儿科03.10 老年病 专业 07.01 新生儿专业03.99 其他 07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业04. 外科 07.04 小儿呼吸专业04.01 普通外科 专业 07.05 小儿心脏病专业04.02 神 经外科专业 07.06 小儿肾病专业04.03 骨科 专业 07.07 小儿血液病专业04.04 泌尿外科 专业 07.08 小儿神经病学专业04.05 胸外科 专业 07.09 小儿内
4、分泌专业04.06 心 脏大血管外科 专业 07.10 小儿遗传病专业04.07 烧伤 科专业 07.11 小儿免疫专业04.08 整形外科 专业 07.99 其他04.99 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业05. 妇产 科 08.02 小儿骨科专业05.01 妇 科专业 08.03 小儿泌尿外科专业05.02 产 科专业 08.04 小儿胸心外科专业代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数08.05 小儿神 经外科专业 14. 医疗美容科08.99 其他15. 精神科09. 儿童保健科 15.01 精神病专业09.01 儿童生 长发育专业 15.02 精神卫生专业09.
5、02 儿童 营养专业 15.03 药物依赖专业09.03 儿童心理 卫生专业 15.04 精神康复专业09.04 儿童五官保健 专业 15.05 社区防治专业09.05 儿童康复 专业 15.06 临床心理专业09.99 其他 15.07 司法精神专业15.99 其他10. 眼科16. 传染科11. 耳鼻咽喉科 16.01 肠道传染病专业11.01 耳科 专业 16.02 呼吸道传染病专业11.02 鼻科 专业 16.03 肝炎专业11.03 咽喉科 专业 16.04 虫媒传染病专业11.99 其他 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业12. 口腔科 16.99 其他12.01
6、 口腔内科 专业12.02 口腔 颌面外科专业 17. 结核病科12.03 正畸 专业 12.04 口腔修复 专业 18. 地方病科12.05 口腔 预防保健专业12.99 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病 专业13.02 性 传播疾病专业 21. 康复医学科13.99 其他 22. 运动医学科代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数23. 职业 病科 32.09 介入放射学专业23.01 职业 中毒专业 32.10 放射治疗专业23.02 尘 肺专业 32.99 其他23.03 放射病 专业 23.04 物理因素 损伤专业 50. 中医科23.0
7、5 职业 健康监护专业 50.01 内科专业23.99 其他 50.02 外科专业50.03 妇产科专业24. 临终 关怀科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业25. 特种医学与 军事医学科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业26. 麻醉科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业30. 医学 检验科 50.10 骨伤科专业30.01 临 床体液，血液专业 50.11 肛肠科专业30.02 临 床微生物学专业 50.12 老年病科专业30.03 临 床生化检验专业 50.13 针灸科专业30.04 临 床免疫、血清学专业 50.14 推拿科专业30.99 其他 50.1
8、5 康复医学专业50.16 急诊科专业31. 病理科 50.17 预防保健科专业50.99 其他32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 51. 民族医学科32.02 CT 诊断专业 51.01 维吾尔医学32.03 磁共振成像 诊断 专业 51.02 藏医学32.04 核医学 专业 51.03 蒙医学32.05 超声 诊断专业 51.04 彝医学32.06 心 电诊断专业 51.05 傣医学32.07 脑电 及脑血流图诊 断专业 51.99 其他32.08 神 经肌肉电图专业 52. 中西医结合科61. 重症 监护室（综合） 99. 管理科室99. 01 感染管理科新增诊疗科目（无编
9、码已核定）：社区卫生服务机构人员情况姓名 出生年月 职 称 执业范围 执业证编号 职称证编号 培训情况 档案存放地点可另附人 员 情 况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副 主 任 药 剂 师 主管药剂师 药剂师 药剂士药 剂人 员主任检验师 副 主 任 检 验 师 主管检验师 检验师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工 程技 术人 员研究员 副研究员 助理研究员 实习研
10、究员研 究人 员高 级 副高级 中 级 初 级其 他技 术人 员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财 会人 员管 理 人 员 工人营 养 师 营养士康 复 治 疗 人 员 助产士乡 村 医 生 村卫生员其 他 人 员技术学历结构：技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员年龄结构：年 龄 20 岁 以 下 20-29 岁 30-39 岁 40-49 岁 50-59 岁 60 岁 以 上医 生护理人员药剂人员检验人员放射技术 人 员财会人员行政管理 人 员其他人员仪器设备情况名 称 数 量 名 称
11、 数 量1、 -刀 13、彩色多普勒成像仪2、核磁共振成像仪 14、自动生化分析仪（10 万元以上）3、全身 CT 15、血液透析机4、头部 CT 16、电子束扫描诊断仪（OFCT 或EBIS）5、钴-60 治疗仪 17、核 素 计 算 机 断 层 显 像 仪 （SPECT.PET）6、加速器 18、X-刀7、800 mA X 光机 19、后装治疗仪8、1000 mA 以上 X 光机 20、深部 X 光治疗机9、 - 照相机 21、数 字 成 像 血 管 造 影 机 （心 、脑 、脊 髓 ）10、体外循环机 22、激光治疗仪（100 万元以上）11、腹腔镜（手术用） 23、中央监护（套数、床数
12、）*大型仪器设备12、碎石机*普通设备注：普通设备栏如不够，可自行另附页上一年度业务工作概况门诊治疗人次家庭健康档案数量新建健康档案数量老年档案数量慢病档案数量健康宣传栏数量健康教育讲座次数服务量计免人次： 出诊人次： 转出数： 转入数：国家拨款 居民户数： 常住居民数：经常性拨款建设专款业务收入业务补助公共卫生补助收入来源（万元）办事处情况服务人口数： 辖区服务站数量：药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 为患者减免费用数量门诊收入分类（万元）人员开支支出 基本工资 资金补贴 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）是否加入医保：
13、 医保种类：计算机应用门诊管理 健康档案管理 慢病管理 医疗统计老年人档案管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、 社区卫生服务机构校验申请书 （ ）2、 医疗机构执业许可证副本 （ ）3、医疗机构评审合格证明 （ ）4、财务审计报告（验证证明） （ ）医疗机构申请校验意见法定代表人 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日设置地的县（市、区）卫生局意见年 月 日审查（调查核实）人员意见签字： 年 月 日校 验 结 论 登 记 事 项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）：
14、 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准2、 评审不合格3、 未参加评审4、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、 发布非法医疗广告6、 使用未经核准的名称7、 限期改正期间8、 违反条例 、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验机关 （章）经 办 人 （签名）校验处室意 见： 签字： 年 月 日主管领导意 见：签字： 年 月 日备注：核 准 校 验 事 项执 业 许 可 证 登 记 号 （ 医 疗 机 构 代 码 ） ：医 疗 机 构 类 别 ： 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ：法 定 代 理 人 （ 主 要 负 责 人 ） ： 所 有 制 形 式 ：注 册 资 金 （ 资 本 ） ： 职 工 人 数 ：服 务 对 象 ： 服 务 方 式 ：占 地 面 积 ： 平 方 米 建 筑 面 积 ： 平 方 米诊 疗 科 目 ：床 位 数 ： 牙 椅 数 ：其 它 项 目 ：核 准 药 品 种 类 ：机 构 校 验 归 档 、 公 告 情 况校 验 文 号 校 验 日 期办 理 人 签 字 ： 日 期 ：受 理 人 签 字 ： 日 期 ：登 记 文 件证 件 、 资 料归 档 情 况档 案 管 理 人 员 签 字 ： 年 月 日医 疗 机 构校 验 公 告刊 登 情 况记 录记录人签字： 年 月 日备注
