1、 江苏省集中式供水单位卫生行政许可申请表申 请 单 位 江 苏 省 卫 生 厅 制受理编号： （ ）第 号2填 表 说 明一 、 本 表 用 于 申 请 江 苏 省 集 中 式 供 水 单 位 卫 生 许 可 证 ；二 、 填 写 此 表 前 ， 请 认 真 阅 读 有 关 法 规 及 申 报 受 理 的 规 定 ；三 、 本 申 请 表 的 内 容 应 当 准 确 完 整 ， 不 得 涂 改 ， 否 则 无 效 。 所 附 材 料 均 使 用 A4规 格 纸打 印 （ 建 议 中 文 用 宋 体 小 4 号 字 ， 英 文 用 12 号 字 ） 或 复 印 ；四 、 申 请 单 位 应 当
2、在 申 请 表 及 相 应 的 材 料 逐 页 加 盖 单 位 公 章 ， 并 按 规 定 的 顺 序 排 列 ，装 订 成 册 ；五 、 申 请 材 料 一 式 两 份 。 填 写 完 毕 后 送 交 所 在 地 卫 生 行 政 部 门 ， 按 照 程 序 办 结 相 关 手续 后 ， 一 份 由 实 施 行 政 许 可 的 卫 生 行 政 部 门 留 存 ， 一 份 申 报 单 位 存 档 备 查 ；六 、 申 请 表 封 面 右 上 角 受 理 编 号 申 请 单 位 不 填 写 。3申请单位详细地址 邮 编联系人 电 话水源类型 供水人口设计日供水量 实际日供水量所 附 材 料 ： （
3、 请 在 所 提 供 材 料 前 的 内 打 “ ”） 1、 江 苏 省 集 中 式 供 水 单 位 卫 生 行 政 许 可 申 请 表 2、 法 定 代 表 人 或 负 责 人 资 格 证 明 材 料 3、 工 商 营 业 执 照 复 印 件 及 有 关 证 明 文 件 4、 厂 区 布 局 和 周 围 环 境 平 面 图 5、 生 产 区 （ 车 间 、 场 所 ） 布 局 平 面 图 6、 水 处 理 工 艺 简 述 及 流 程 简 图 7、 生 产 设 备 （ 设 施 ） 及 检 验 设 备 清 单 8、 水 质 检 验 人 员 基 本 情 况 9、 从 业 人 员 健 康 检 查 、
4、 卫 生 知 识 培 训 合 格 证 明 10、 卫 生 管 理 制 度 、 卫 生 安 全 保 障 措 施 及 相 关 资 料 11、 新 建 、 改 建 、 扩 建 的 集 中 式 供 水 项 目 还 应 提 交 水 源 选 择 可 行 性 论 证 （ 水 源 水 质 评价 报 告 书 ） 、 建 设 项 目 设 计 卫 生 审 查 认 可 书 、 竣 工 验 收 的 水 质 检 测 报 告 和 卫 生 学 评价 报 告本 申 请 表 中 所 申 报 的 内 容 及 所 附 材 料 均 真 实 、 合 法 、 有 效 ， 符 合 国 家 有 关 规 范 、 标准 和 规 定 。 如 有 不
5、 实 之 处 或 侵 权 行 为 ， 我 单 位 愿 负 相 应 的 法 律 责 任 ， 并 承 担 由 此 所 造 成的 一 切 后 果 。申请单位(签章)法定代表人/负责人(签 字)年 月 日 年 月 日4江苏省集中式供水单位卫生许可现场审核表单位名称： 地址： 法定代表人/业主： 联系人： 联系电话： 审核时间： 审查项目 审查内容 分值 得分 备注水质良好、水量充沛、便于防护的水源。取水点设在城市和工矿企业的上游。 生活饮用水水源水质符合地表水环境质量标准（GB3838）或地下水质量标准 （GB/T14848）的规定要求。水源选择（10 分）新建、改建、扩建集中式供水工程，经所在地的卫
6、生行政部门的预防性卫生监督。 10生产区外围 30 米范围内应保持良好的卫生状况，无生活居住区，无渗水厕所、渗水坑，无垃圾、粪便、废渣和铺设污水渠道的修建。单独设立的泵站、沉淀池和清水池的外围 30 米的范围内，其卫生要求与集中式供水单位生产区相同。 10防护范围及标记（20 分）在防护地带设置固定的告示牌，并采取相应的水源保护措施。 10取水点周围半径 100 米的水域内，无捕捞、网箱养殖、停靠船只、游泳和从事其他可能污染水源的任何活动。取水点上游 1000 米至下游 100 米的水域内无工业废水和生活污水排放,其沿岸防护范围内无垃圾、废渣堆放，无有毒、有害化学物品仓库和装卸垃圾、粪便及有毒
7、有害化学物品的码头；无有毒气体、放射性物质排放；无从事放牧等有可能污染该段水域水质的活动。地表水（10 分）输水明渠或暗渠有防护措施。 10地下水水源保护区、构筑物的防护范围及影响半径的范围，应根据生活饮用水水源地所处的地理位置、水文地质条件、供水的数量、开采方式和污染源的分布，由供水单位及其主管部门会同卫生、环保及规划设计、水文地质等部门研究确定。在单井或井群的影响半径范围内，无渗水厕所、渗水坑，无堆放废渣或铺设污水渠道，无从事破坏深层土层的活动。卫生防护（40分）地下水水源（10 分）工业废水和生活污水严禁排入渗坑或渗井。 5人工回灌的水质应符合生活饮用水水质要求。 10集中式供水单位配备
8、的水净化处理设备、设施满足净水工艺要求，有消毒设施，正常运转。 生活饮用水的输水、蓄水和配水等设施应密封，不与排水设施及非生活饮用水的管网相连接。 新建水处理设备、设施、管网投产前，及设备、设施、管网修复后，必须严格冲洗、消毒，经水质检验合格后方可正式通水。10水处理剂和消毒剂的投加和贮存间通风良好，防腐蚀、防潮，备有安全防范事故的应急处理设施，有防止二次污染的措施。10涉及饮用水卫生安全产品的使用符合产品卫生安全标准的有关规定，持有省级以上人民政府卫生行政部门颁发的卫生许可批准文件。卫生设施（20 分）购入的涉及饮用水卫生安全产品，索取产品卫生许可批准文件，经验收合格后入库待用，按品种、批次
9、分类贮存于原料库，无混杂。有水质检验室，配备与供水规模和水质检验要求相适应的检验人员和仪器设备。开展检验水源水、净化构筑物出水、出厂水和管网水的水质。5采样点的设置设在水源取水口、集中式供水单位出水口和居民经常用水点处。 10检验设施与能力（15 分）按规定开展生活饮用水的检验，测定项目及检验频率符合卫生标准要求。 从业人员卫生要求从业人员持有有效健康证明和卫生知识培训合格证明。 有健全的生活饮用水卫生管理规章制度,对可能发生污染的环节，制订和落实防范措施，加强检查，严防污染事件发生,制定突发事件应急预案。10卫生管理制度和组织（15 分） 有健全的卫生管理网络，设置专职或兼职卫生管理人员。
10、5注：1、为关键项目，是每类场所的基本卫生条件。有一项不符合则评为不合格。2、基本卫生条件具备，得分超过 60%评为合格。得分： 审核结论： 陪同审核人： 卫生监督员： 盐城市公共场所单位从业人员体检、培训情况一览表单位名称： 姓名 性别 年龄 文化程度 工种健康证明号码发证日期培训合格证号发证日期 备注填报日期 年 月 日盐城市卫生监督所制法定代表人 联系电话业主 联系电话被委托人 联系电话经营场所面（） 投资总额（万元）预计年营业额（万元） 职工总人数体检合格人数 培训合格人数授 权 委 托 书盐城市卫生局：兹有我单位： 法人： 负责人： 委托： 同志全权代表我单位(本人)全程办理卫生许可
11、证，所申报的内容和所附的资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。本委托书有效期至该卫生行政许可证办结。(被委托人身份证复印件附后)委托人（签名）： 被委托人（签名）： 年 月 日 年 月 日领证人签名（请用正楷书写）：领证日期： 年 月 日领证人身份证号码：布 局 示 意 图申请人（签字或盖章） 审核卫生监督员（签字）9年 月 日 年 月 日申报材料粘贴处：10卫生许可证受理审批表受理经书面审查，申请材料符合要求，予以受理。受理人(签字)： 受理日期： 年 月 日现场审查意见初审意见：审查人(签字)： 审查日期： 年 月 日复审意见复审意见：审查人(签字)： 审查日期： 年 月 日卫生许可信息卫生许可证号： 卫 字 第 号单位名称：负责人：地址：许可项目：有效期限_ _年_月_日至_ 年_月_日此证有效期： 年 审批科长审批意见：所领导审批意见：局领导审批意见： 年 月 日年 月 日年 月 日
