1、妇产科实习操作讲解,山大二院 妇产科 洪凡真 2010.11,（一）基础体温的制作过程,测定方法是每日清晨初醒时（充分睡眠 大于6小时），在未做任何动作之前（不说话、不穿衣、不下地、不吃东西、不喝水），取体温表，放置舌下共5分钟，测定后做好记录。这是人体在维持生命最基础状态下测定的温度，所以称为基础体温。遇有感冒、发烧、性生活等情况时应该加以注明。 月经周期前半期即卵泡期，基础体温波动在36.6度以下，一般排卵日降至最低，排卵后进入黄体期，基础体温较卵泡期增高0.3-0.5度，波动在36-37度之间，这是因为孕酮有效热作用。如未受孕，来月经时体温又降到卵泡期水平。这种体温称为双相型体温，是有排
2、卵型月经，如受孕，则黄体期体温持续升高。 至少测定3个月经周期。,临床应用,检查不孕原因 指导避孕与受孕单相体温-无排卵性功血体温升高前后2-3天-排卵期 诊断妊娠体温升高持续12-14天 诊断月经失调体温升高短于11天-黄体功能不足，黄体过早萎缩体温升高时间正常：上升幅度小于0.3C-黄体功能不足下降缓慢-黄体萎缩过程-子宫内膜不规则 脱落,（二）腹部四步触诊法,p55,1操作前准备：嘱孕妇排空膀胱，取仰卧位，头部垫高度合适的软枕，双腿略屈曲稍分开。检查者站立于孕妇的右侧，温暖双手。,四步触诊法：,在作前三步手法时，检查者面对孕妇头端，作第四步时，检查者应面对孕妇足端。 第一步：检查者两手置
3、于宫底，触摸宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，然后以两手指腹相对交替轻推，判断宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬且有浮球感，若为胎臀则宽而软且形态略不规则。 第二步：检查者两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满的部分为胎背，并确定胎背的朝向，凹凸不平的部分是胎儿肢体，有时可感到胎儿肢体活动。 第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎儿先露部，判断先露部是胎儿或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若先露部仍浮动，表示尚未衔接，若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，向骨盆入口方向往下深按，进一步确诊胎
4、先露部入盆的程度。,3操作要点 四步触诊时，应根据孕妇腹壁厚度及胎儿大小把握手法力度，力量太小不易扪清胎位，力量太大易引起孕妇不适感及诱发宫缩。若腹壁太厚或胎儿太小确实无法扪清，不必强求。 4操作注意事项 有爱伤观念，检查前保证室内温暖、床铺干净整洁，检查时保证双手温暖，动作要轻柔准确，尤其进行腹部检查时，避免因粗暴操作引起子宫收缩。操作时间不宜过久，避免出现仰卧位低血压。同时操作过程中应注意保护孕妇隐私，隐私部位暴露时应确保无关人员回避。 检查结束后检查者应协助孕妇起身，并询问孕妇是否有不适感觉。详细记录检查结果。,（三）听胎心音,查清胎背的位置 妊娠20周前，胎心的位置在下腹部。妊娠20周
5、以后，在靠近胎背上方的孕妇腹壁上胎心音听得最清楚：枕先露时胎心音在脐左（右）下方，臀先露时，胎心音在脐左（右）上方，肩先露(横位）时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚 听诊器贴在孕妇腹壁上，听到声音后要分辨肠鸣音、母体主动脉音和胎心音，胎心音规律，肠鸣音不规律，胎心跳动快，母体心率慢。每次听胎心音要在1分钟以上，正常胎心率为每分钟140次左右。 。,（四）骨盆外测量,1操作前准备：准备骨盆测量仪、一次性薄膜手套、肥皂液、卫生纸。孕妇排空膀胱，根据需测量的不同径线采取不同的体位（详见操作要点），头部垫高度合适的软枕。检查者站立于孕妇的右侧，温暖双手。,骨盆外测量需测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、
6、坐骨结节间径（亦称出口横径）、出口后矢状径、耻骨弓角度。 髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂前上棘外缘最宽处之间的距离，正常值为2326cm。 髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位，测量两侧髂嵴外缘最宽处之间的距离，正常值为2528cm。 骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角。或髂嵴后连线中点下1.5cm。 坐骨结节间径（亦称出口横径）：孕取仰卧位，两腿向腹部弯曲同时尽量外展，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘之间的距离。正常值为8.59.5cm。 出口后矢状径：检查者戴手套的右手食指伸入孕
7、妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上，用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径的中点，另一端在体外放在骶骨尖端处，即可测出后矢状径长度，正常值为89cm。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和15cm时，表明骨盆出口无明显狭窄。 耻骨弓角度：两手拇指指尖斜着对拢放置于耻骨弓下缘，左右两拇指平放在耻骨支上面，测量两拇指间的角度为耻骨弓角度，正常值为90，小于80为异常。,3操作要点 进行骨盆外测量时，应找准骨性标志，以保证测值准确。对于皮下脂肪较厚的孕妇，测量时轻轻向皮下施压，尽量减少皮下脂肪厚度对骨盆测值结果的影响。进行骨盆内测量时，动作应轻柔，尽量减
8、少孕妇的不适感。协助孕妇变换体位时，保证动作缓和到位，禁止粗暴操作。 4注意事项：有爱伤观念，检查前保证室内温暖、床铺干净整洁，检查时保持双手温暖，动作要轻柔准确，寻找骨性标志点应准确无误。仰卧位时，操作时间不宜过久，避免出现仰卧位低血压。同时应注意保护孕妇隐私，隐私部位暴露时无关人员应回避。 检查结束后协助孕妇起身并穿好衣裤，并询问其是否有不适感觉。,（五）肛查胎产式、胎先露、胎方位,1.胎产式胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。两纵轴平行者称纵产式；两纵轴垂直者称横产式；两纵轴交叉呈角度者称斜产式，属暂时的，在分娩过程中多转为纵产式，偶转成横产式。 2.胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先
9、露。纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同又分为枕先露、前囟先露、额先露和面先露。臀先露因入盆的先露部分不同又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称复合先露。 3.胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位，简称胎位。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。头先露和臀先露各有6种胎方位，临床上以枕左前、枕右前位多见，除此之外均为异常胎位。肩先露有4种胎方位，以胎头所在母体骨盆的左右为左右，胎背在母体的前后为前后。如胎头位于母体的
10、右侧，胎背朝向前方，则胎方位为肩右前位。,（六）预产期推算,预产期的计算：末次月经的第一天的月份减3或者加9，日期加7。 阴历月份减3或者加9，日期加15。月经推迟者？,（七）头盆评估,p198,如果产妇骨盆狭窄或胎儿的头过大，分娩时不能顺利通过产道;或是骨盆正常，但由于胎儿的头过大，也不能顺利通过产道，这种现象称为“头盆不称”。 初产妇38周,（八）胎心监护图识别,P60-61,本例系最常见的良好监护图。NST呈漂亮的反应型，如果没有羊水过少及其他不利的产科条件，不论胎盘分级如何，均可任其进入产程。 产程早期频发FM及ACC,也是胎儿良好的表现，它与高分新生儿有相关关系。,临床分析,第一产程
11、后期(宫口开大58cm)时，胎头进入骨盆而受压，频发ED是正常现象，但正常频发ED应是一过性的。偶发ED+VD，也不会对胎儿造成影响。 胎儿娩出期偶发中度乃至重度VD也是常见图形，因为此时胎体及脐带全部进入骨盆腔，脐带不受压迫是不可能的。娩出期心动过缓，也属脐带受压所致之常见现象，只是外监护常丢失这段资料。,（九）产程图的绘制,p76,1. 产程图表的构成：两大部分构成：上部是产程曲线,下部是附属表格 2. 产程图的描记方法 从规律宫缩开始记录 产程观察中每次肛查或阴道检查所得的宫颈扩张大小及先露高低的情况记录在坐标图上 产程图横坐标为临床时间，纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm），右侧为先露下降
12、程度（cm）。 产程曲线的画法 两种:(1)交叉型:宫颈扩张曲线自左向右、从下向上,先露下降曲线也自左向右,但由上向下, 使两条曲线交叉发展(两曲线多在第一产程的后期交叉,然后又相互分离,直至胎儿娩出) （2)伴行型:两条曲线走向一致,均自左向右、从下向上,警戒线与处理线 目前我们是在产程图上宫颈扩张3cm处(进入活跃期),与相距4h的宫颈扩张10cm的标志处画一连接斜线作为警戒线, 距警戒线4h处再画一条与之平行的斜线作为处理线,两线之间为警戒区 如产程曲线超过警戒线表明有难产可能,曲线进入警戒区应提高警惕,积极检查可能导致难产的原因并进行处理,经处理后产程曲线仍越过处理线提示存在较严重的异
13、常,只可短期观察,若无进展提示难产因素难以克服,应及时结束分娩,不宜久等,一定记清楚产程异常的数据，做到能根据产程图描述出有何种异常,（十一）处理新生儿脐带,video,video,断脐:清理新生儿呼吸道约需30秒钟。随后用75乙醇消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第二道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。必须扎紧防止脐出血，避免用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾液消毒脐带断面，药液切不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。待脐带断面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎
14、脐带法，据报道均获得脐带脱落快和减少脐带感染的良好效果。处理脐带时，应注意新生儿保暖。窒息新生儿娩出后，立即断脐，应保留脐带长5cm。气门芯法：用碘酊或酒精消毒脐带距脐轮lcm处, 将橡皮圈套入血管钳，在距离脐轮1cm处用血管钳钳夹, 用剪刀断脐, 将血管钳上橡皮圈套入脐带达脐带根部末端（注意不要扎在脐根皮肤上）,松开血管钳,断面用碘酊和酒精消毒, 再用无菌敷料包扎。,（十二）新生儿评分,新生儿评分评判标准是：0-3分：严重窒息；4-7分：轻度窒息；8-10分：正常生儿。五项体征是：心跳、呼吸、肌张力反应、对刺激反应、肤色新生儿出生后1分钟、5分钟及10分钟，各评分1次。,五项体征的打分标准是
15、： 1心跳：不能触摸到、也不能听到心跳：0分；心跳少于100次/分钟：1分；心跳超过100次/分钟：2分。2呼吸： 出生后60秒钟无呼吸：0分；出生后呼吸慢、弱、不规律：1分；出生60秒钟内呼吸良好、哭声响亮：2分。3肌肉张力： 四肢肌肉完全松弛：0分；四肢略微呈屈曲状：1分；四肢活动有力：2分。4对刺激反应：通常在吸净咽部黏液后，弹小儿足底时，或用导管插入鼻孔时： 毫无反应：0分；面部稍有活动，如皱额等：1分；反应好，小儿哭闹声响、打喷嚏或咳嗽：2分。5肤色： 全身青紫或苍白：0分；躯干红而四肢青紫：1分；全身皮肤颜色红润：2分。,例如：新生儿，32周妊娠剖宫产娩出，心率为60次/分，呼吸微
16、弱，四肢无肌张力，吸液刺激喉部有些动作，全身皮肤青紫，该小儿的Apgar评分，如何断脐。（3分）,（十三）妇科双合诊、三合诊及阴道窥器检查,双合诊检查,目的:检查阴道、宫颈、宫体、双侧附件、宫旁组织及韧带、骨盆腔内壁有无异常。,双合诊检查操作步骤,1、向患者解释检查目的及方法，每检查一人换一张会阴垫，排尿后取膀胱截石位 2、检查阴道：惯用右手(或左手)戴好手套，示、中指涂滑润剂后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度，有无畸形、瘢痕、结节、肿块、有无触痛。 3、检查宫颈：扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，拨动宫颈有无疼痛(称宫颈举痛)，宫颈周围穹隆情况。,4、检查子宫：将
17、阴道内两指放在宫颈后方，向上、向前抬举宫颈，另一手于腹部轻轻向阴道方向下压配合阴道内的手指协同检查。扪及子宫位置、大小、形状、质地、活动度、有无压痛。可根据宫颈及外口朝向估计子宫位置。 5、检查附件：扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹窿，尽可能往上向盆腔深部扪诊，与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛。若扪及肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫关系，有无压痛。正常时输卵管不能扪及，卵巢偶可触及，触之有酸痛感。,双合诊检查,注意事项 检查前提醒患者排空膀胱。 仔细询问有无性生活史，无性生活史
18、者禁作双合诊检查。 如有阴道流血者，需消毒外阴，带无菌消毒手套方可进行检查。,双合诊检查,习惯性流产如已诊断宫内妊娠，有先兆流产表现者，不宜进行双合诊。 检查时应注意向病人的讲明检查目的，并注意检查过程中病人的反应。 男医生检查病人时需有其他医护人员在场，以免发生不必要的误会。,三合诊检查,目的 通过三合诊检查了解后倾后屈子宫的大小、子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、宫颈旁及盆腔后壁的病变，估计盆腔癌肿浸润盆壁的范围。通常用于子宫内膜异位症、盆腔癌症患者，术前或复发时应用。,三合诊检查,操作步骤l、向患者解释检查目的及方法，每检查一人换一张会阴垫，排尿后取膀胱截石位。2、三合诊：即直肠、阴
19、道、腹部联合检查。一手示指放入阴道，中指放入直肠，另一手在腹部配合检查。通过三合诊可以了解后倾后屈的子宫大小、子宫后壁、子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、宫颈旁及盆腔后壁的病变。如有肿块可以了解肿块后壁的形态及其与盆壁的关系，估计盆腔癌肿浸润盆壁的范围，以及了解阴道直肠膈、骶骨前方及直肠内有无病变等。,直肠-腹部诊,直肠-腹部诊：一手示指进入直肠，另一手在腹部配合检查称为直肠-腹部诊。适用于未婚、阴道闭锁或阴道出血不宜做阴道检查者。,三合诊及直肠腹部诊,注意事项 三合诊及直肠腹部诊时，中指伸入肛门时，嘱患者用力向下屏气，以使肛门括约肌松弛，便于检查。,阴道窥器检查,目的 观察阴道前后壁和侧壁及穹隆粘
20、膜颜色、皱襞多少，有无畸形、溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽、有无臭味。阴道分泌物异常者应做滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等检查。暴露宫颈后，观察宫颈大小、颜色、外口形状、有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、赘生物，宫颈管内有无出血或分泌物。同时可采集宫颈外口鳞-柱交接部或宫颈分泌物标本。,阴道窥器检查,方法： 将阴道窥器两叶合拢，旋紧中间螺丝，放松侧部螺丝，两叶前端涂擦润滑剂如石蜡油或肥皂水，以减轻插入时的不适感。如拟作宫颈刮片或阴道分泌物涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可用生理盐水润滑。放置窥器时左手食指和大拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右
21、手持阴道窥器避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道，然后沿阴道后壁推进，边推进边将窥器两叶转平打开，直至完全暴露宫颈为止,阴道窥器检查,如患者阴道壁松弛，宫颈无法暴露时，可调整阴道窥器中部螺丝，以使其能张开达最大限度，如仍无法看到宫颈时，应改用大号窥器。否则有可能将窥器两叶前端松弛而鼓出的阴道前后壁误认为宫颈前后唇。此外，还应注意防止窥器两叶顶端直接碰伤宫颈以致宫颈出血。 取出窥器时，应先旋松侧部螺丝，等两叶合拢后取出，但无论放入或取出过程中，一定要旋紧窥器中间螺丝，以免阴道壁粘膜和小阴唇被夹入两叶侧壁而引起剧痛。,（十六）宫颈粘液检查方法,子宫颈粘液检查,原理：子宫颈粘液是子宫颈
22、腺体的分泌物，正常育龄妇女在卵巢性激素影响下，宫颈粘液的理化性状有周期性变化。排卵期粘液稀薄、透明，拉丝度可达10cm以上，镜下见羊齿植物叶状结晶，排卵后或妊娠期由于孕激素作用，粘液分泌量减少，变为混浊、粘稠，拉丝度仅为12cm，镜下见结晶呈成行排列的椭圆体。,子宫颈粘液检查,【目的】了解卵巢功能，判断有无排卵，常用于协助诊断早孕及不孕症、月经失调，并可作为判断疗效的一项指标。,子宫颈粘液检查,【方法】1.暴露宫颈，用棉球拭去分泌物。2.用长平镊（或长钳、吸管）伸入宫颈管内lcm左右，夹取或抽吸粘液，以抽净为止，观察容量、性状、色泽及牵延性，并作涂片镜检。（1）外观：月经后粘液量少，稠厚、混浊
23、，越近排卵期量越多，质越稀薄透明。透明度可分：透明稀薄、半透明、混浊不透明。（2）牵延性试验：将粘液少许置于干玻片上，另用一张玻片角蘸粘液，轻轻向上牵拉成丝状，观察其长度。排卵期拉丝长度可达10cm，雌激素水平低时拉丝长度仅12cm。（3）涂片检查及分型：用无菌干燥直钳或长镊子伸入宫颈管约0.5lcm，夹取少量粘液拉成丝涂于干燥玻片上，将其展开呈薄膜状，待其自然干燥或用灯泡烘干，置显微镜下检查，可分五型。,分型,I型（）：典型结晶。典型的羊齿状结晶，晶柱粗硬垂直，分支垂直密而长。型（）：较典型结晶。分支短而少，支粗，晶柱与分支间不互相垂直。型（）：不典型结晶。结晶细小，分支少，似金鱼草状或苔状
24、，晶体散在分布。型（）：椭圆体。椭圆形体或梭形体，长轴顺一方向排列，比白细胞大23倍，稍窄，透明而折光。V型（一）：无结晶。仅有上皮细胞，有不成形的粘液。,子宫颈粘液检查,【临床意义】1.雌激素促进宫颈粘液结晶形成，产生大量稀薄、牵延性高的宫颈粘液。孕激素则呈抑制作用，产生椭圆体及粘稠、量少、牵延性低的宫颈粘液。2.整个月经周期中，若不出现粘液结晶，或只有少数极小结晶，且粘稠度变化不大，提示雌激素水平低落，卵巢功能低下。3.月经过期，宫颈粘液涂片无结晶，始终有椭圆体，粘液量粘稠，背景清洁，可能为早孕。如早孕期涂片出现羊齿状结晶，则预示有流产可能。,排卵期见到I型典型结晶，可用于指导避孕与受孕。
25、 月经过期，椭圆体持续大于2周-可能为怀孕 闭经：若宫颈粘液呈正常周期，则卵巢功能良好，否则，为卵巢或中枢部位原因 功血：流血前见到羊齿结晶，为无排卵性功血，仅雌激素无孕激素作用。,（十九）后穹窿穿刺术,P466,经阴道后穹隆穿刺,适应证1明确直肠子宫陷凹积液性质，或贴近后穹隆的肿块性质。2超声介导下可经后穹隆穿刺取卵。,经阴道后穹隆穿刺,方法l患者排尿后取膀胱截石位。外阴、阴道常规消毒，铺无菌巾，盆腔检查了解子宫、附件情况，注意后穹隆是否膨隆。2放置阴道窥器暴露宫颈及阴道后穹隆，再次消毒阴道及官颈，以宫颈钳钳夹宫颈后唇，向前提拉，充分暴露后穹隆。,经阴道后穹隆穿刺,3用18号腰椎穿刺针接10
26、ml注射器，于宫颈后唇与阴道后壁之间，取与宫颈平行稍向后的方向刺人23cm，有落空感后抽吸，做到边抽吸边拔出针头。若为肿物，则选择最突出或囊性感最明显部位穿刺。4抽吸完毕，拔针。若穿刺点渗血，用无菌纱布填塞压迫止血，待血止后连同阴道窥器取出。,经阴道后穹隆穿刺,注意事项1抽吸为鲜血，放置45分钟，血液凝固为血管内血液；若放置6分钟以上仍为不凝血，则为腹腔内出血，多见于异位妊娠、滤泡破裂、黄体破裂或脾破裂等引起的血腹症。若抽出为不凝固的陈旧血或有小血块，可能为陈旧性宫外孕。若抽吸的液体为淡红、微混、稀薄甚至脓液，多为盆腔炎性渗出液。2穿刺时针头进人直肠子宫陷凹不可过深以免超过液平面吸不出积液。穿刺时一定要注意进针方向，避免伤及子宫或直肠。怀疑肠管与子宫后壁粘连时，禁止使用后穹隆穿刺术。,谢谢大家！,
