1、肺血栓栓塞症的诊断治疗,长江大学附属医院呼吸内科 黄晓霞 王 为 肖 卫,定义,肺血栓栓塞症（PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。,引起PTE的血栓约有68-95%来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。,临床表现 急性肺栓塞是内科急症，发病突然，病情凶险，误诊漏诊死亡率高，慢性肺栓塞主要由反复发生小范围的肺栓塞所致，早期表现不明显，经数月至数年可引起肥动脉高压。临床以急性为主。,临床表现,1.症状：1.）呼吸困难 （8090%）是
2、最常见的症状,呼吸困难的程度和持续时间和栓子大小有关,可多次突发呼吸困难,呼吸频率可达4050次.2.）胸痛 （6088%）常为钝痛,或胸骨后压榨性痛,的和呼吸有关的胸膜痛.,3.）晕厥 (1130%) 提示有大块的肺栓塞存在,发作时伴脑供血不足. 4.）烦躁不安，惊恐甚至濒死感（55%） 5.）咯血（30%） 6 .）休克 10%巨大血栓时伴肺动脉反射,心输 出量急骤下降,血压下降 患者有大汗淋漓,可猝死. 7.）咳嗽 （2037%） 8 .）心悸 （1018%）,肺梗塞后综合征 类似心梗后综合征，一般肺栓塞后515天出现，有心包炎，发热，胸膜炎，白细胞增多，血沉快等，可能和过敏反映有关，可
3、用皮质激素治疗。,肺栓塞三联征 呼吸困难、胸痛、咯血 要高度怀疑,但三者症状同时出现的仅占30%.,2.体征：1.）呼吸急促 （70%）， R20次/分2.）心动过速（3040%）3.）血压下降，休克4.）发热（43%）5.）紫绀 （1116%）6.）胸腔积液的相应体征（2430%）7.）肺部可闻及哮鸣音或细湿罗音8.）肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音,3.深静脉血栓的症状和体征患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛，浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重等。,一般检查项目 白细胞计数增多，血沉，血气分析，肺功能检查，转氨酶,胸部X线平片,区域性肺血管
4、纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加； 肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全； 肺动脉高压征象如：右心室增大，肺动脉段突出，肺动脉扩张等， 患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。,血浆D二聚体（Ddimer）,D二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，D二聚体对PTE诊断的敏感性达92100， 在临床应用中，D二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值，可作为筛选检查,若其含量低于500 gL，可基本除外急性PTE。,心电图 表现为急性右室扩张和肺动脉高压的心电图征象，最常见的改变是T波倒置，最典型的为型, 新的RBB,TV14倒置,并动态观察.,螺旋CT增
5、强和电子束CT造影,能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。 PTE的直接征象:肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征）， 间接征象:肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。,磁共振成像（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。,肺动脉造影,其敏感性约为98，特异性为9598。是诊断的金指标,但有一定的风险,目前更趋向于CT增强检查. PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断； 间接征象有
6、肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。,深静脉血栓的辅助检查,超声技术： MRI：对有症状的急性DVT诊断的敏感性和特异性可达90100， 肢体阻抗容积图（IPG）： 放射性核素静脉造影： 静脉造影,诊断方案,临床可疑PTE体检、胸片、心电图、血气、+ - D-dimer 排除PE + 螺 旋 C T（平扫+增强）+ + 排除PE深静脉B超肺动脉造影 +- +排除PE 确诊PE,诊断要点 正确的诊断和治疗可显著降低死亡率，最主要的要有诊断意识。,有诱发因素 肺栓塞三联征,或相关症状. 筛选试验,螺旋CT增强,肺动脉压增高表现,心电图.,肺栓塞的临床分型,大面积PTE 临床上以休克、
7、低血压和晕厥为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg，或较基础值下降幅度40mmHg，持续15min以上。须除外其它原因所致血压下降。 呼吸困难可为突出症状 严重者可猝死。,肺动脉影像学检查提示栓塞范围2个肺叶或7个肺段（双肺以20个肺段计） 符合以上2个标准中的一个，即为大面积PTE。,非大面积PTE： 不符合上述大面积PTE标准的PTE。 此型患者中，一部分人的超声心动图表现有右心室运动功能减弱（舒张期右心室前后径/左心室前后径0.6，或右心室壁运动幅度5mm）或在临床上出现右心功能不全表现，归为次大面积PTE。,慢性肺血栓栓塞症,慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）有慢性肺动脉高压的
8、临床表现，后期有右心衰竭，影像学证实肺动脉阻塞，常可发现DVT的存在，符合慢性肺源性心脏病的诊断标准,鉴别诊断,冠心病 肺炎 主动脉夹层 其它原因所致的胸腔积液 其它原因所致的晕厥 其它原因所致的的休克,治疗,急性PTE的治疗 1.一般处理 对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化. 大面积PTE收入重症监护治疗病房（ICU）。在头48小时的死亡率最高, 要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力； 对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。,2.呼吸循环支持治疗 对有低氧血
9、症的患者，采用吸氧。当合并呼吸衰竭时，可使用无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。尽快将氧分压提升到正常范围. 应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。 应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。,2.呼吸循环支持治疗 对于出现右心功能不全，心排血量下降，但血压尚正常的病例，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 若出现血压下降，可补充液体和增大剂量或使用其他血管加压药物，如间羟胺、肾上腺素等。,3.抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法，可 有效地防止血栓再形成和复发。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和
10、华法林。应用肝素低分子量肝素前，应测定基础APTT（部分凝血活酶时间），PT及血常规(含血小板计数、血红蛋白）抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。,肝素24小时总量200240毫克，首剂80160毫克，再持续滴入至总量，需要监测APTT（部分凝血活酶时间），PT及血小板计数。低分子量肝素与普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血的发生率低。 建议肝素或低分子量肝素须至少应用5天，直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓，肝素约需用至10天或更长。,华法林：在肝素和(或)低分子量肝素开始应用后的
11、第48小时加用口服抗凝剂华法林，成人首次剂量为4.0 mgd。 华法林需要与肝素需至少重叠应用45天， 当连续2天测定的凝血酶原时间达到2.5倍(2.03.0)时，或PT延长至1.52.5倍时，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，单独口服华法林治疗。华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用维生素K拮抗。,抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为36个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可； 对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝； 对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、抗凝血酶缺
12、乏、易栓症等，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。,4.溶栓治疗 溶栓治疗主要适用于大面积(超过2个肺叶血管)PTE病例；原有心肺疾患次大面积PTE并循环衰竭，若无禁忌证，可以进行溶栓。,溶栓治疗 溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。,常用的溶栓药物尿激酶（UK）尿激酶我国常规主张100万150万单位5-10小时静滴;另可考虑2小时溶栓方案:2万 IU/kg持续静滴2小时。,常用的溶栓药物 链激酶（SK）链激酶 负荷量25万IU，静注30分
13、钟，随后以10万IUh持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。,常用的溶栓药物重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）rtPA 50l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rtPA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。,溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险与后果，必要时应配血，做好输血准备。,溶栓治疗的绝对禁忌证：活动性内出血、近期自发性颅内出血。,相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术
14、、难于控制的高血压（收缩压 180 mmHg，舒张压 110 mmHg）、血小板计数 10万mm3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、出血性疾病等。对于大面积PTE，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。,溶栓治疗结束后，应每24小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），其水平为正常对照者的2倍，溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。,5.肺动脉血栓摘除术 适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况，要求医疗单位有施行手术的条件和经验。患者应符合以下标准： (1)大面积PTE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动
15、脉高压者（尽可能通过血管造影确诊) (2)有溶栓禁忌征症者 (3)经溶栓和其他积极的内科治疗无效者,6.静脉滤器 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可于下腔静脉安装滤器。,6.静脉滤器 适用症 下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE伴血流动力学变化的大面积PTE；近端大块血栓溶栓治疗前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；,6.静脉滤器 适用症行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术的病例。对于上肢DVT病例还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后，宜长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 (1)口服华法林可以防止肺动
16、脉血栓再形成和抑制肺动脉高压进一步发展。使用方法为：3050mgd，疗程6个月。 (2)存在反复下肢深静脉血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。 (3)使用血管扩张剂降低肺动脉压力。治疗心力衰竭,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗 (4) 严重的慢性栓塞性肺动脉高压病例，若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端，可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术。 (5) 介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。已有报道，但经验尚少。,预后 与下肢深部血栓形成的病因及能否早期合理治疗有关,大面积肺血栓往往因来不及治疗即死亡,未经治疗的肺血栓栓塞患者在一周内有30%死亡,合理及时治疗生存率92%.,预防 对存在发生DVTPTE危险因素的病例，采用的主要方法： 机械预防措施:包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器； 药物预防措施:包括小剂量肝素皮下注射、低分子量肝素和华法林。,对重点高危人群，包括普通外科、妇产科、泌尿外科、骨科、神经外科、创伤、急性脊髓损伤、急性心肌梗死、缺血性卒中、肿瘤、长期卧床、严重肺部疾病的患者，根据病情轻重、年龄、是否复合其他危险因素等，来评估发生DVTPTE的危险，制订相应的预防方案。,轻松呼吸,更好生活,谢谢!,
