1、第三节 病毒性心肌炎,河南中医学院第一附属医院 石军,【概述】【病因病机】【临床诊断】【病毒性心肌炎的治疗】【预防与调摄】,【概述】,含义：是由病毒感染引起的以局限性或弥漫性心肌炎性病变为主的疾病。以神疲乏力、面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为特征。,发病率：儿童无确切的资料。 发病特点：1. 发病年龄310岁，近年新生儿发病不少。2. 常继发于上呼吸道感染、腹泻等病之后。3. 多发生于春秋季节；4. 临床表现轻重悬殊。,预后：大多良好。部分患儿可遗留心率失常、慢性心功能不全。病毒性心肌炎为现代病名，多归属于中医学的风温、心悸、怔仲、胸痹、猝死等范畴。,【病因病机】,心气不足伤正 气阴两虚蕴郁
2、肺胃 心阳虚弱 风热湿热邪毒 心阳暴脱内舍于心 风热心脉痹阻 湿热痰瘀互结 总之：病因感受风热邪毒。瘀、痰浊为中间病理产物。病初以邪实为主，后期以正虚为主。,现代医学对本病的认识 病原：柯萨奇病毒（B组和A组） 埃可病毒 腺病毒 流感副流感病毒 麻疹病毒 单纯疱疹病毒 流行性腮腺炎病毒其中以B组柯萨奇病毒为主要病原。,发病机理：病毒直接对心肌细胞的损害病毒触发人体自身免疫反应造成心肌损害,【临床诊断】,诊断步骤是否存在心肌的炎性损伤？ 造成心肌炎的病原是否为病毒？ 病毒性心肌炎的确诊条件？ 病毒性心肌炎的分期？,1. 一般治疗2. 中药治疗3. 西药治疗4.其他疗法,【病毒性心肌炎的治】,【预
3、防与调摄】,l. 积极预防呼吸道和消化道感染。 2. 增加抗病能力。 3.避免过度劳累。 4.避免精神刺激和过度兴奋。,【概述】【病因病机】【临床诊断】【病毒性心肌炎的治疗】【预防与调摄】,小结,结 束,辨证要点：辨虚实：病程早期，以胸闷胸痛、气短多痰、舌红、苔黄多见，属实证；病程迁延日久，以气短懒言，神疲乏力，面白多汗，舌淡或舌光少苔者，多属虚证。辨轻重：一般情况较好，脉实有力者，多属轻证；若见四肢厥冷、口唇青紫、脉微欲绝或频繁结代者，病情危重。,治疗原则：扶正祛邪。依据证型不同分别治之。给予清热解毒、化痰活血、温振心阳、养心固本等。,证治分类：,（1）风热犯心 （2）湿热侵心 （3）气阴亏
4、虚 （4）心阳虚弱 （5）痰瘀阻络,（一） 风热犯心 症状 发热，低热缠绵或不发热，鼻塞流涕，咳嗽， 咽红肿痛头晕乏力,心悸气短；胸闷胸痛；舌红，苔薄黄，脉数或结代。 特点： 本证多见于病变初期或复感。邪实为主，正虚不甚。,治法：清热解毒，养阴活血 方药：银翘散加减。 金银花、薄荷、淡豆豉、板蓝根、虎杖、苦参、射干、桔梗、太子参、麦冬、丹参、红花。 加减：邪热重者，加黄芩、石膏、栀子；胸闷苔腻，加栝楼；脉结代，加五味子、珍珠母。注意：风热、痰、瘀、虚。,(二) 湿热侵心症状 寒热起伏，全身肌肉酸痛，恶心呕吐，腹痛腹泻；肢体乏力；心悸胸闷；舌质红，苔黄腻，脉濡数或结代。 特点 病变早期，邪实为主
5、。,治法 清热化湿,宁心安神方药 葛根黄芩黄连汤加减。葛根、黄芩、黄连、苦参、陈皮、茯苓、瓜 蒌、薤白、石菖蒲、郁金、珍珠母、龙骨。加减 热重，去陈皮加栀子、板兰根；湿重，加薏米仁；胸闷胸痛明显，加丹参，红花,（三）气阴两虚症状： 心悸不宁，活动后加重，少气懒言，倦怠乏力 头晕目眩、烦热口渴，夜寐不安，舌光红，脉细数或促或结代。特点： 多见于病变的恢复期或迁延期；病变以正虚为主。,治法：益气养阴，宁心安神方药：炙甘草汤合生脉散加减 炙甘草、党参、桂枝、生地、阿胶、麦冬五味子、酸枣仁、白芍、火麻仁、丹参。加减：偏于阴虚，去桂枝 （生脉口服液口服或生脉注射液静脉滴注）偏于气虚汗多，加姜、枣、黄芪、
6、生龙牡。（黄芪注射液0.5ml/kg/d ,加葡萄糖注射液100200ml中静脉滴注，两周一个疗程）夜寐不宁，加柏子仁、龙骨。便干，加瓜蒌仁、桑葚子。,（四）心阳虚弱症状：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷、面色苍白、多汗 四肢厥冷、大汗淋漓，呼吸急促胸脘痞闷、口唇青紫、肢体浮肿舌质淡胖或淡紫，脉缓无力或结代。特点：阳气虚为主，兼瘀、痰、水湿。 多见于慢性重症心帅者或爆发性心肌炎心源性休克急性心衰者。,治法：温振心阳，宁心安神方药：桂甘龙牡汤加减制附子、桂枝、人参、黄芪、龙骨、牡蛎、丹参、红花、当归、五味子、生姜、 大枣加减：水肿者，加泽泻、猪苓、车前子形寒肢冷，加干姜肝脾肿大，加郁金、降香阳气暴脱
7、者，应用参附注射液或参脉注射液 并给以西医抢救。,（五）痰瘀阻络症状：心悸不宁 ，胸闷憋气，脘闷呕恶心前区疼痛如针刺，面色晦暗，唇甲青紫，舌紫、边尖有瘀点，脉结代或涩特点： 以邪实为突出表现见于疾病的早期或中期或与正虚同时并现,治法：豁痰活血，化瘀通络方药：瓜蒌薤白半夏汤合失笑散瓜蒌、薤白、半夏、姜竹茹、远志、郁金、蒲黄、五灵脂、红花、丹参、玄胡、降香。加减： 心悸失眠者，加夜交藤、合欢皮养心安神。丹参注射液静脉滴注。,确诊依据： 具备临床诊断依据2项,可临床诊断心肌炎. 同时具备病原学诊断依据之一,可确诊为病毒性心肌炎.诊断时注意的问题: 有心肌炎性损伤依据,发病同时或发病前13周有病毒感染
8、的证据者,对诊断有帮助。 疑似病毒性心肌炎的概念。 诊断病毒性心肌炎时必须排除其他心脏疾病。,病原学证据：1.确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎有由病毒引起。分离到病毒；有病毒核酸探针查到病毒核酸；特异性病毒抗体阳性。,2.参考依据：自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性。用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。,以R波为主的2个或2个以上导联（、aVF、V5）的ST-T改变，持续4天以上伴动态变化；窦房传导阻滞、房室传导阻滞、完全性右或左束支阻滞。成联率、多形、多
9、源、成对或并行早搏。非房室结及房室折返引起的异位性心动过速。低电压及异常Q波。,1. 心功能不全、心脑综合征或心源性休克等。2. 心脏扩大（X线或超声心动图检查具有表现之一）。3. 心电图明显改变。4. CK-MB升高或心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。（注：心肌酶中包括AST、ALT、）具备临床诊断依据2项，可诊断心肌炎。,风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病和代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进 原发性心肌病 原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常,分期： 急性期：病程半年一年；心脏进行性增大，反复心力衰竭或心率失常，病情时轻时重。,1.
10、 休息 急性期应卧床休息36周。重者需半年1年。 2. 镇静、镇痛。 3. 病重心衰者吸氧治疗。,一、抗病毒治疗 多数抗病度药物不能进入细胞内。干扰素 病毒唑更昔洛韦 二、营养心肌治疗大剂量VitC 每日150mg/kg，加入葡萄糖液2050ml静脉注射。抗自由基，减少受感染细胞脂质过氧化损伤。能量合剂 辅酶Q10胶囊 1mg/kg/d,分2次，口服，连用3个月以上。1,6二磷酸果糖100250mg/kg，连用2周。,三、免疫治疗丙球，改善免疫。中和抗原。激素治疗，强的松、地塞米松、甲基强的松龙免疫抑制剂 四、对症治疗早搏：心律平传导阻滞：心肌肥大：ACEI,五、控制心衰及抢救心源性休克1、控制心衰 洋地黄的用量为常规量的1/32/3 液体的进入量不宜过大和速度不宜过快。 对慢性心衰可用转换酶抑制剂和受体阻滞剂,2、心源性休克的抢救（1）保持安静，减少氧耗（2）吸氧 （3）补液及纠正电解质紊乱（4）大剂量注射维生素C：每次200 mg/kg，每6小时1次（5）激素（6）血管活性药物 多巴胺、多巴酚丁胺等（7）其他：洋地黄、利尿等,针灸疗法：中 成 药： 心肌炎口服液、玉丹荣心丸等单方验方：,其他疗法,
