1、知“常”达“变” - 研修伤寒论心得,伤寒论教研室 方剑锋,知识来源的共性,尝试：本能与实践 推理：基于尝试的思想活动周易“履霜，坚冰至” 信任：知识传播的基础 两种形式，三种手段,何谓“常”,“常”是主要以直接获取信息的方式 辨证：“六经”为纲，识别主证、副证、 兼证 治疗：师其法，用其方,“常”与“变” 六经辨证,历史与文化的根源:东西方文化思想之比较“阴阳”与“六经” “六经”之间是否存在分界点？,“常”与“变” 六经辨证,“六经”之间的关系： 整体性：“病脉证并治”、“传经”学说 时间性：“经” 过程、阶段 空间性：三阴三阳、三焦、脏腑之空间,“常”与“变” 六经辨证,时间性： “伤寒
2、一日，太阳受之。”- 太阳病 “始虽恶寒，二日自止”、“伤寒三日，阳明脉大。”阳明病 “伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪”- 三阴病,“常”与“变” 六经辨证,空间性： “藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”- 邪与痛的关系 “阳明居中主土也，万物所归，无所复传” 发病与传变典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等 坏病与传变,“常”与“变” 六经辨证,空间性： “藏腑相连，其痛必下，邪高痛下”- 邪与痛的关系 “阳明居中主土也，万物所归，无所复传” 发病与传变典型的麻黄桂枝证传变为蓄水证、蓄血证、结胸证、痞证等 坏病与传变,“常”与“变” 六经辨证,“六经”之间是否存在分界点？ 经病内划
3、分小层次、立证（如桂枝证、麻黄证） 疾病传变，坏病繁多，定有“中间地带”,太阳病篇的中介证,中风与伤寒 桂麻各半汤 太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可 ，一日二三度發。脉微緩者，為欲愈也；脉微而惡寒者，此陰陽俱虚，不可更發汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半湯。（23）,太阳病篇的中介证,表寒与里热 大青龙汤 太陽中風，脉浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脉微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。（38） 傷寒脉浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39
4、）表闭：发热恶寒、身痛、无汗里热：烦躁、舌尖红、苔或黄用药：寒热并用，麻黄开腠理，石膏清理热,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑 葛根汤证 太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32） 太阳为主：发热、恶寒、头痛、汗出阳明为辅：下利（不灼肛）治法：解表和里,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑 葛根芩连汤证 太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑 葛根芩连汤证下利灼肛、腹痛 （表邪内陷，壅于肠腑）汗出（里热蒸腾，迫津外泄）喘（大肠邪壅，肺不肃降）脉促（正气抗邪，欲向外）发热、恶寒：表未解,里为主,表为辅,太
5、阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑 黄芩汤证 太陽與少陽合病，自下利者，與黄芩湯；若嘔者，黄芩加半夏生薑湯主之。（172）自下利：表邪入里化热，郁于肠道发热：里热外扬发热、微恶寒：表未解,里为主,表为辅,太阳与阳明之中介证,表邪内传脏腑 大承气汤证 阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。（256）下利：来路或由表入里，可见热结旁流无表,太阳与阳明之中介证,表邪入里而成腑实 桂枝加大黄汤证 实则阳明，虚则太阴，此为非典型太阴病：无下利、呕吐 来路：本太阳病，反下之 关键词：大实痛（腑气已闭）倍芍药（桂枝汤基础上） 本太陽病
6、，醫反下之，因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之。（279）,太阳与阳明之中介证,表邪发黄 麻黄连轺赤小豆汤证 伤寒：表气郁闭，汗不得出，湿不得泄 瘀热在里：湿热相合傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）,太阳与少阳之中介证,柴胡桂枝汤证 邪束太阳：发热、微恶寒、支节烦痛 枢机不利：微呕、心下支结傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）,太阳与太阴之中介证,桂枝人参汤证 太阳表邪：发热、恶寒 脾虚寒湿：协热利、利下不止心下痞硬太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞鞕，表裏不解者，
7、桂枝人參湯主之。（163）,太阳与少阴之中介证,桂枝加附子汤证 太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）麻黄附子细辛汤证 少陰病，始得之，反發熱，脉沉者，麻黃細辛附子湯主之。（301）,少阳与阳明之中介证,大柴胡汤证 太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103）柴胡加芒硝汤证 傷寒十三日不解，胸脇滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也，先宜服小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒消湯主之。（
8、104）,少阳与太阴之中介证,柴胡桂枝干姜汤证 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脇滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝乾薑主之。（147）病痰饮者，当以温药和之。,脾虚饮停,枢机不利,阳明经腑之中介证,栀子厚朴汤证 傷寒下後，心煩腹滿，卧起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）实为栀子豉与小承气汤之合方，但涉及肠胃，部位广泛，已有下趋之势，故去豆豉；又有无形之邪热，故去大黄。,邪热郁于肠胃，腑气不通,胃不和,阳明与太阴之中介证,三泻心汤证： 热痞：胃热（偏实） - 大黄黄连泻心汤寒痞：脾虚寒 - 小建中汤虚实寒热夹杂 - 三泻心汤脾虚，去大黄；痞闷，去白术；呕吐
9、，加半夏。,阳明与少阴之中介证,土燥水竭： 突出反映在伤寒六急下 阳明胃热，少阴阴竭,变证的探讨,常证，易知；变证，不易掌握。 仲景直接论变证，对疑难病的诊治提供了思路和具体措施。知常达变的条文参悟法： 症状无多，常常单一辨证不易 - 应参合舌、脉、病史 症状乘逆，与常证相间或相反 - 应深知病机，详查病因 初看证候平淡无奇，实则内伏凶险 重于举极端例子，略于平常法 - 从组方配伍推断其适用证,变证的探讨 - 条文举隅,發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（63）“无大热者”是否为错简？ 本证汗出为里热迫津外泄，由于汗出可使表面温度不高，而见无大热。实为示人不可
10、因“无大热”而麻痹大意。,变证的探讨 - 条文举隅,服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脉洪大者，白虎加人參湯主之。（26）傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）傷寒脉浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）,变证的探讨 - 条文举隅,“常” - 四大证：大热、大渴、大汗、脉洪大“变” 证候错杂，不可求齐。 认识白虎加人参汤证是热极伤津。 临床上白虎加人参汤证更主要的指证是“口大渴”,变证的探讨 - 条文举
11、隅,脉浮者，病在表，可發汗，宜麻黄湯。（51） 脉浮而數者，可發汗，宜麻黄湯。（52）脉浮： 病在表 正气不虚，迅速趋表，与邪相争。 脉浮数：正邪相争激烈，与发热有关。 与“常”之脉浮紧对比：其变指出不可误辨为“风热”,变证的探讨 - 条文举隅,陽明病，發熱汗出者，此為熱越 ，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在裏，身必發黃，茵蔯蒿湯主之。（236） 傷寒瘀熱在裏，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）发黄： 热与湿合 治以清热利湿 为何提出“伤寒”？提及表证？ 强调突出发汗之法，以达“热越”。,变证的探讨 - 条文举隅,太陽病，過經十餘日，反二三下之，後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。（103） 傷寒發熱，汗出不解，心中痞鞕，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。（165） “常” - 少阳不解+阳明腑实 ，但为何原文未提及不大便？ “变” - 下利：热结旁流，应通因通用呕不止，心下急：急腹症，热结阳明，腑气郁闭,从“变”看伤寒论的学用方法,深究明确条文字里行间的意思，结合经典，参考注本，灵活理解。 致用据证定经，分经论治，病与文符，照用无误。 拓展师其法，用其方而不泥其方。,thanks！,
