1、1,外企有限公司员工沟通会,中国人寿保险股份有限公司 广东省分公司 国际业务部,2,主要内容,保险福利内容介绍索赔注意事项服务提问,本PPT所有内容若与贵司与中国人寿签订的合同有冲突的地方以合同内容为准,3,第一部分,员工保险福利内容,4,主要福利项目,团体人身意外伤害保险 附加综合医疗保险,5,团体人身意外伤害保险,6,团体人身保险-范围、保险责任,保险责任-意外死亡 （保险金额：RMB10万元大部分员工），其它特殊情况请咨询天津外企有限公司。-意外伤残 （保险金额：按伤残给付比例表履行保险责任，最高为死亡保额）,保障范围-全球24小时,7,团体人身意外伤害保险-责任免除,被保险人殴斗、醉酒
2、、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;,投保人、受益人对被保险人的故意杀害、伤害；,被保险人故意犯罪或者拒捕；,具体详细可向客服人员咨询条款,被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;,被保险人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故；,8,团体人身意外伤害保险 -受益人,残疾保险金的受益人:被保险人本人,9,死亡保险金的受益人： 法定受益人或指定受益人法定受益人: 第一顺序：父母、配偶、子女 第二顺序：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母指定受益人: 填写“受益人确认书”,团体人身保险 -受益人,10,附加综合医疗保险,11,附加综合医疗保险-保障范围及内容,员工在中
3、国境内所发生的医疗费用-医疗费用包括：门诊、住院、生育保险金额： -员工：RMB20,000元 -连带：RMB20,000元,保障范围-中国大陆范围内24小时保障,12,附加团体综合医疗保险 -生育,在符合国家计划生育法规条件下并属于保险责任范围内的医疗费用，本公司按100%比例赔偿。费用应先和社会医疗保险机构结算，本公司对社会基本医疗赔付部分不予重复赔付。每一保险年度内,每一已婚女性被保险人分娩的费用以不超过RMB8000元为限。,13,附加综合医疗保险 索赔注意事项,第二部分,14,附加综合医疗保险-药品,药品范围以当地社会医疗保险药品目录的甲类及乙类药品为准。如遇到当地社保药品目录更新，
4、则按当地的最新社会基本医疗保险药品目录,15,附加综合医疗保险-诊疗项目,诊疗项目以当地社会基本医疗保险的诊疗项目范围中国人寿保险公司广东省分公司国际业务部诊疗项目范围及为准。但赔付比例以不超过合同约定的门诊费用或住院费用的赔付比例为限。,16,附加综合医疗保险-药量,门诊药量的规定：-常见病一次性门诊开药不超过七天-慢性病一次性门诊开药不超过三十天-急诊一次性开药不超过三天-出院带药及出差带药不超过十四天,17,附加团体综合医疗保险,除外责任: 人身保险责任免除之所列情形； 受保人健康护理等非治疗性行为； 受保人康复治疗（功能性）行为； 受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病
5、床、挂床等治疗； 受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 受保人在非指定或者认可的医院治疗； 受保人未经同意的转院治疗； 受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 无病症单纯开药的医疗费用。 由其他人代诊而发生的医疗费用 。以上仅为部分示例,具体请参照员工保险福利手册。,18,附加综合医疗保险-指定医院,已参加社保且就诊时持医保卡的员工可以在当地社会基本医疗保险规定的医院为准；尚未参加社保的员工以及连带以我司所提供的指定医院为准；综合性疾病应在综合性医院治
6、疗，专科疾病可在综合性医院或专科医院治疗,19,附加综合医疗保险-指定医院,各医院的外宾病区、特诊病区、特诊病房和高干病房等同类病区或病房发生的费用，持医保卡就诊，我司不能给予赔偿。凡不在上述指定医院就诊者, 本公司不予赔偿 急诊可在任一间公立医院治疗,20,附加团体综合医疗保险-指定医院,被保险人出差或休假期间患病, 应在本公司的指定医院就诊；若当地没有本公司提供的指定医院，可在当地县（区）级或县（区）级以上的公立综合性医院就诊,21,附加团体综合医疗保险-指定医院,除指定医院清单外的医院不属于指定医院外，以下医院也不在指定医院范围内 挂靠医院且不属医院编制内的（如：挂靠复兴医院的爱眼治疗中
7、心）。 没有隶属关系的合作医疗机构（如：便民药房）未列入指定医院清单的行业医院（如：交通医院、邮电医院等）,22,急诊范围,急诊是指就诊的病历上有急诊章的以下情况： 高热（成人38.5度，小儿39度以上）。 急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻。 各种原因的休克。 昏迷。 癫痫发作。 严重喘息、呼吸困难。 急性胸痛、急性心力衰歇、严重心律失常。 高血压危象、高血压脑病、脑血管意外。 各种原因所致急性出血。 急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛。 各种急性中毒（食物或药物中毒），各种意外（触电、溺水、自缢、剔颈）。 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、烧伤、烫伤、或其他急性外伤。 各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏
8、性疾病。 五官及呼吸道、食道异物；急性眼痛、眼红或眼肿，突然视力障碍者以及眼外伤。 其他危、急、重病者均应给予急诊。,23,附加团体综合医疗保险-索赔时间,门诊之日起90天内,出院之日起90天内,24,附加综合医疗保险-门诊索赔资料,索赔申请单 门诊费用明细清单 门诊病历复印件（含有主要症状、诊断及诊疗意见：用药应含有：药名剂型、剂量、用法、总量等） 各种检查化验报告单复印件 医疗收据原件（若多方报销时需提供报销方已报金额的证明及收据复印件） 其它本公司认为在必要时需提供的单证,25,附加综合医疗保险-住院索赔资料,入院时门诊病历复印件（必要时，本公司有权要求被保险人提供原件） 出院小结复印件
9、 含出入院诊断、入院后主要诊疗过程、出院时恢复情况等 医疗收据原件 住院费用明细表指住院期间每日各项费用明细 社保结算单,26,附加团体综合医疗保险 -索赔注意事项,有医保卡的员工，请带好医保卡就诊无病症单纯开药本公司不予赔偿由他人代诊(开药),所发生的医疗费用,本公司不予赔偿,27,附加团体综合医疗保险 会引起赔付延迟的情况,索赔资料不齐全导致延迟赔付 如：未提供病历、检查报告、处方，或者虽然提供了病历，但是没有详细注明病情、药品名、具体用药量等信息，中国人寿无从依据相应的资料审核，所以将单据退回，待员工补齐资料后再理赔；这样将会造成赔付周期延长。所以，请您记得看病时提醒医生将用药的详细情况在病历上清晰写明。病历和收据项目不符： 如：病历上有输液或检查、化验等项目，但是收据上没有该项对应的收费项目等；收据姓名有误或病历日期有改动 收据上的姓名若有误，必须由医院更正后加盖医院收费章； 病历日期上有改动的,请您就诊当即请就诊医生签名且加盖医务处公章;,28,索赔流程,人事部负责同事将员工索赔资料寄到我司,收到索赔资料,医生审核（10个工作日完成）,赔付,3-5个工作日内 赔款划至员工个人帐号,延赔拒赔,个人赔款清单,赔款汇总单 交给人事部,准备资料，填写索赔申请单,29,保险福利概览,30,谢谢参与！,
