1、胆石病 (Cholecystolithiasis),武汉科技大学附属武钢总医院肝胆外科 周明忠,胆囊及胆道的解剖、生理,胆道的血供 (9.10.11.12),胆内胆道系统,胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸； 刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。,概述,胆囊结石早在3500年前的古埃及木乃伊和2000年前的长沙露汉女尸体内就已被发现，截至目前依然是世界范围内的一种常见病、多发病. 发病率在西方国家为10%20%。我国胆囊结石的发病率约8%10%。据统计，目前在胆石症病人中80%以上为胆囊结石,而有症状的胆
2、囊结石病人就占50%.,概述：流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,胆囊结石的成因,胆固醇的过饱和状态，易于沉淀析出和结晶。促成核因子分泌粘液糖蛋白。,胆结石的成分分类,胆固醇结石: 80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素结石: 75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。 混合性
3、结石: 60% 胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。,胆石按其成分可分为三类:(1)胆固醇结石:以胆固醇为主,含量占80%以上颜色：白黄、灰黄、黄色大小：大小不一，小者如沙粒，大者达数厘米形状：呈多面体、圆形或椭圆形质地：质硬、表面多光滑或呈不平颗粒状，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影,(2) 胆色素结石:含胆色素为主颜色：棕黑色、棕褐色大小：大小不一形状：粒状、长条状、铸管形、形似泥砂黑结石：黑色胆色素多聚体，各种钙盐， 粘液糖蛋白颜色：黑色、棕黑色形状：圆球状大小：不一,(3) 混合性结石：胆色素、胆固醇、 钙盐剖面呈层状，中心呈放射状
4、，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色也不相同,胆汁的主要成分,A,B,C,P,胆固醇,卵磷脂,胆盐,100,100,100,0,0,0,临床表现,在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状。 以后，则视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。 在进油腻食物后消化道症状常加剧。,临床表现,大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性性胆囊结石。 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床症状。,临床表现 1.消化不良等胃肠道
5、症状 2.典型表现为胆绞痛 3.Mirizzi 综合征 4.胆囊积液 5.其它： 继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，胆囊癌变,诊 断 病 史 体 检 特殊检查：B超， 口服胆囊造影， CT， MRI,特殊检查方法,X线检查 超声检查 CT MRI及MRCP 经皮肝穿刺胆管造影（PTC) 内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 胆道闪烁成像 胆道镜检查 术中或术后胆道造影,胆囊造影,阴性结石 判断结石的确且大小 纯阴性结石 外壳或中心钙化 层状结石伴钙化核心 外科术后结石残留,CT与MRI,CT 高密度结石易于发现 等密度或低密度结石发现间接征象 MRI 主要为无信号或低信号 鉴别诊断,鉴别诊
6、断,胃、十二指肠溃疡急性穿孔。早期无高热和畏寒，上腹部突发刀割样剧痛；腹壁压痛范围广，可出现板样腹、肌紧张、肠音消失。X线可见膈下游离气体。 急性胰腺炎。左上腹持续性剧痛，有时放射到腰部；血、尿淀粉酶升高；重者可呈休克表现；B超可辅助鉴别。 胆道蛔虫病。疼痛阵发，呈特殊“钻顶样”疼痛；局部压痛不明显；缓解时如常人。,急性阑尾炎。高位阑尾炎易误诊，阑尾炎多无反复发作史；阑尾炎多有转移疼痛病史。右下肺肺炎或右下胸膜炎。出现呼吸道感染症状；腹痛持续，呼吸时加重；可伴胸痛、寒战、咳痰、咳嗽； 线可见病变处变化。,治 疗 无症状胆囊结石的治疗 饮食控制，观察和随诊 需行手术治疗的情况：1、口服胆囊照影不
7、显影2、结石直径超过23cm3、合并糖尿病在糖尿病已控制时4、老年人和/或有心肺功能障碍者,有症状结石的治疗,非手术治疗饮食控制药物治疗，溶石治疗体外震波碎石 中西医结合治疗 胆道镜取石 激光碎石,手 术 治 疗,开腹胆囊切除手术治疗（open cholecystectomy,OC ） 1882年德国一代名医Langenbuch完成了世界第一例胆囊切除手术，同时也提出切胆取石的理论。,腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC） 1987年法国妇科医生Mouret成功地首次应用腹腔镜摘除胆囊，随后由Dubois于1988年5月开始正式应用于临床治疗并公开
8、发表。,适应证： 胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎 禁忌证： 疑有胆囊癌变者， 合并原发性胆管结石及胆管狭窄， 腹腔内严重感染及腹膜炎， 疑有腹腔广泛粘连， 合并妊娠， 有出血倾向或凝血功能障碍， 有严重心肺功能障碍难以耐受全身麻醉及手术者,优点：1、微创手术，创伤小，痛苦轻2、对病人全身及腹腔局部的干扰少3、术后恢复快，住院时间短4、术后遗留瘢痕较小 腹腔镜有其局限性，不能完全取代开腹手术,胆总管探查的指征： 术前有梗阻性黄疸反复发作胆绞痛胆管炎，胰腺炎病史 术中胆道造影有结石，胆道梗阻或胆道扩张 术中扪及有胆道结石，蛔虫或肿块 术中发现胆总管扩张达1cm以上 胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙
9、样胆色素颗粒,肝内外胆管结石,武汉科技大学附属武钢总医院肝胆外科 朱 能,解 剖,1肝内胆管 2肝外胆道肝管和肝总管胆囊胆囊管胆总管,肝内胆管的正常形态肝内、外胆管的划分是以左、右肝管开口为界,开口以上为肝内胆管系统,开口以下为肝外胆管系统。 肝胆管系统起始于肝内毛细胆管,逐渐汇合成为区域胆管、肝段胆管、左右肝管、肝总管等。肝内胆管与门静脉,肝动脉的各级分支伴行,三者共同被一纤维结缔组织鞘(Glisson氏鞘)所包绕。,临床习惯将肝内胆管分为三级,即一级胆管(左、右肝管);二级胆管(肝叶胆管);三级胆管(肝段胆管)。 肝内胆管为正常形态者较多见,占57.6%。即由左外叶与左内叶胆管构成左肝管,
10、平均长1.4cm,直径0.34cm;右后叶与右前叶胆管构成右肝管、平均长0.84cm,直径0.4 cm;尾状叶左右段胆管分别汇入左,右肝管,胆内胆道系统,胆 石 症,肝外胆管结石,概 述,我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。 原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石； 继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。 肝外胆管结石大多位于胆总管下端。,临床表现,症状：三联征（Charcot征），即腹痛、寒战 高热和黄疸。 体征： 剑突下和右上腹部有深压痛， 如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张， 肝区有叩击痛。 如胆管下端梗阻而胆
11、囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。,实验室检查：血清胆红素升高，1分钟胆红素升高更 明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消 失。粪中尿胆原降低。B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结 石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、 ERCP等检查协助诊断。,临床表现,胆管结石主要采用外科手术治疗，原则是：尽可能在手术中取尽结石。去除感染的病灶。保证手术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法须根据病情和手术探查的发现来决定。,治 疗,上下端均通畅，无其他病变，放置T管引 流即可。上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变， 如无法用手术方法解除时，则可选用胆管肠道内 引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
12、 如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二 指肠吻合术，如胆石嵌于Vater壶腹部或是单纯 的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用Oddi括约肌 成形术。,治 疗,下端通畅，而上端有梗阻因素，此 时常驻为肝内胆管结石，则应按肝内胆管 结石进行处理。如发现胆管内为泥沙样结 石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取 石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排 出胆管内的残留和复发结石。,治 疗,肝内胆管结石,(hepatolithiasis),概 述,肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见， 这与此处胆管弯曲度大而引流不
13、畅有关。 多为胆色素结石。 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。,临床表现,肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛； 在急性发作期则有胀痛和发热。 如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸， 如并发胆管化脓性感染，则出现高热、寒战、精神症状和休克等。,体检常发现肝呈不对称肿大 肝区有压痛和叩击痛 PTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况,临床表现,临床表现,肝内胆管结石的X线特征： 左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。 左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。 肝左、右叶的胆管呈不
14、对称性几处孤立的扩张。 肝内胆管局限性扩大，呈纺锤形。,治 疗,手术治疗 溶石 排石,不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长急性发作多在夜间 病史 期胆道病史腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，波动 发作时肝区不适黄疸 一般无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热性胆道梗阻、感染综合征 体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛，肌紧张，可能触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿较紧张粪便 正
15、常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后， X线发现 间歇期口服法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管狭小以上扩张，内有结石影；肝内胆管独支局限性扩大为纺锤状 概 述 胆道感染是常见疾病， 按发病急缓可分为急性和慢性两种， 按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类； 胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。病 因 胆囊管梗阻：80%是胆囊结石引起的，其他的因素还有胆囊管扭转、狭窄和蛔虫堵塞等。 致病细菌入侵：大多通过胆道逆行而入侵胆囊，也有自血循入侵者。 创伤、化学刺激
16、：一些急性胆囊炎发生于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能降低。急性梗阻性 化脓性胆管炎 (acute obstructive suppurative cholangitis, AOSC)临床表现主要是在Charcot三联症的基础上，又 出现休克和神经精神症状，具备这五联症 即可诊断。胆道疾病的并发症胆囊和胆管穿孔 胆道出血胆源性细菌性肝脓肿胆管炎性狭窄胆囊息肉 (gallbladder polyps) 息肉大小，大于1cm者恶性可能性大。 形状，乳头状多为良性，不规则状多为恶性。 多发者常为胆固醇息肉，单发者常为腺瘤或癌。 部位，体部恶性的息肉易浸润肝脏，应采积极态度治疗。 症状，有症者考虑手术治疗。,Class is over,谢谢,
