1、糖尿病的胰岛素治疗 解放军总医院内分泌科 陆菊明,胰岛素是最有效的降糖治疗药物,Nathan DM,et al.Diabetes Care 32:193203,HbA1c最大下降幅度（%）,胰岛素,二甲 双胍,磺脲类,格列奈类,TZDs,艾塞 那肽,普兰 林肽,DPP-4 抑制剂,糖苷酶 抑制剂,-1.0,-1.4,-1.5,-1.0,-2.0,-2.0,0,HbA1c最大下降幅度（%）,胰岛素的种类,动物胰岛素：猪、牛（短效、中效、长效） 人胰岛素（短效、中效） 胰岛素类似物（超短效、超长效）,胰岛素的种类,人胰岛素短效中效预混：70/3050/5060/4025/7515/85,胰岛素的种
2、类,超短效胰岛素类似物：单一制剂：赖脯胰岛素门冬胰岛素谷赖胰岛素预混制剂：30/7025/7550/50,胰岛素的种类,超长效胰岛素类似物：单一制剂：甘精胰岛素地特胰岛素德谷胰岛素预混制剂：德谷胰岛素+超短效制剂,1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者,胰岛素治疗,T1DM不能进食者,10%GS 100ml (10克) +短效 2 4u/h (1:2.55) 2. 配制成 NS 10ml +短效 1u (250ml+25u)起始滴速: 1u/h测血糖 1次/h 6 - 8h, 1次/2h
3、,静脉输注胰岛素的剂量调整,1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者,胰岛素治疗,正常进食T1DM,传统方法: 次尿糖 “+” 短效 4 u 早餐前“+” 短效 6 u然后根据 4 段尿糖,常规治疗方法,单次注射法 (适用于有残余胰岛功能者) 中效或长效胰岛素: 1次/早餐前 起始剂量: 0.2-0.3u/kg/天增加4-6u/ 2-4天 1. 血糖得到控制 2. 或出现低血糖监测空腹和餐后血糖,每天2 3次 法,总量0.5-1.0u/Kg/日 1. 短效 + 中效(1:2): 早餐前(总
4、量2/3) 短效 + 中效(1:2): 晚餐前(总量1/3) 2. 短效 + 中效(1:2): 早餐前短效 ： 晚餐前中效 ： 晚睡前,常规治疗可达到,消除高血糖症状，尿糖减少，体重稳定 无酮症，维持正常的生长发育 缺点：血糖控制不满意HbA1c 不会正常易发生慢性并发症,强化治疗,防止和延缓并发症，如眼、肾、神经需要时间、精力、高的费用，易发生低血糖需考虑：1. 病人依从性2. 是否有价值监测血糖（8次/日），三餐前后，睡前, 3amDCCT强化治疗：平均血糖 HbA1c强化 155+30 7.2%常规 231+55 9.1%,DCCT，NEJM 1993，329：977,DCCT，NEJM
5、 1993，329：977,DCCT，NEJM 1993，329：977,强化治疗方法,1. 多次皮下注射 ( 3 4 次/日)4 次法: 三餐前短效、睡前中效或长效3 次法：早、中餐前: 短效晚餐前： 短效 +中效2. CSII（胰岛素泵）,多次皮下注射（一天4次法）,（1）对过去未使用过胰岛素者，起始剂量0.6 - 0.7 u/kg/日 （2）已在作常规治疗者，原胰岛素剂量已 1.0 u/kg/日，则减20-30%,一天胰岛素总量分配-1,早餐前 30% （短效） 中、晚餐前 各 22.5%（短效） 晚睡前（9-10pm）： 25% （中长效）,一天胰岛素总量分配-2,早餐、中、晚餐前各：
6、 20% （超短效）晚睡前（9-10pm）： 40% （超长效）,剂量调整,每隔 3天根据FBS，调整中长效胰岛素剂量 临时调整餐前短效胰岛素用量 并根据前一天餐后血糖调整短效胰岛素,根据空腹血糖调整胰岛素剂量方法,根据餐前血糖调整Lispro剂量方法,多次皮下注射法效果好，与CSII相当,注意点：病人有效管理（医生、病人）病人教育、饮食、运动相对固定监测血糖3am血糖 70mg/dL,CSII（胰岛素泵）,起始剂量：原剂量的 75%其中50%作基础量50%平均分3份，三餐前注入 如原剂量58u，5875% = 44u22u（24u)：24小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入 剂量调整：基
7、础 与 餐时,胰岛素使用方案介绍(举例）,基础 睡前中长效胰岛素 1. NPH， 2. PZI ,Glargine 3. LP/N LP/N 4. LP LP LP Glargine 5. LP/U LP LP NPH 6. R R R NPH 7. R/N R R NPHU：Ultrolente 作用时间介于NPH和Glargine之间,胰岛素治疗方案1,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH,胰岛素治疗方案2,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,R R R NPH NPH,胰岛素治疗方案 3,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：
8、00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP LP Glargine,胰岛素治疗方案4,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 午餐,上午 下午 夜间,LP LP NPH NPH,胰岛素治疗方案 5,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐,上午 下午 夜间,LP LP LP U U NPH,1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者,胰岛素治疗,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,2010指南：应尽早开始胰
9、岛素治疗,T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c水平仍然大于7.0%，应考虑启动胰岛素治疗。,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,2007中国糖尿病防治指南：基础胰岛素是口服降糖药失效时实施口服药联合胰岛素治疗首选用药患者血糖较高时可选用预混胰岛素起始治疗,2010年指南： 预混胰岛素起始治疗方案被推荐,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）： 胰岛素治疗方案应该模拟生理性胰岛素分泌的模式，包括基础胰岛素和餐时胰岛素两部分的补充。 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日
10、一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素的分泌基础餐时胰岛素,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.,胰岛素水平 (mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,
11、胰岛素生理分泌模式为基础+餐时双时相,T2DM口服药失效者：起始治疗,先试联合治疗： 1. 原有口服降糖药剂量不变 2. 晚睡前给中或长效胰岛素起始剂量：0.1 - 0.2u/kg也可根据以下方法计算 (1) 起始均用10 u (2) 体重（kg) 10 = u (3) 体重正常或有消瘦者：5 -10u肥胖者： 10-15u,基础胰岛素的主要适用人群,调整剂量,每隔3-4天，增加 2-4u， 直至FBS降到7%，加餐时胰岛素,甘精胰岛素联合口服降糖药物的疗效,Gerstein HC, et al. Diabet Med. 2006; 23(7):736-42. Yki-Jrvinen H, e
12、t al. Diabetologia .2006; 49: 442451. Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9 Pan CY, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2007;76(1):111-8,来得时各种低血糖的发生显著低于NPH，来得时低血糖风险下降约21% - 48%,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,与NPH相比， 甘精胰岛素平稳无峰，低血糖事件更少,21%,P0.02,P0.002,各种症状性低血糖事件/人年,得到证实的夜间症状性低
13、血糖事件/人年,一项开放性，随机研究，入组756例口服药控制不佳的T2DM患者,使用NPH和来得时两组，实验终点FBG5.5mmol/L,AT. LANTUS 研究：2468（医生调整）与123 （患者调整）二种剂量调整方案同样安全有效,*p0.001 baseline to endpoint,1.1*,1.4,1.2,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,Algorithm 1 (n=2,315),Algorithm 2 (n=2,273),Change in HbA1c (%),Overall -1.15% HbA1c,1.2*,65,50,35,20,5,Algorithm 1 (
14、n=2,315),Algorithm 2 (n=2,273),Change in FBG (mg/dl),57 mg/dl (3.2 mmol/l)*,62 mg/dl (3.4 mmol/l)*,0,Change in FBG (mmol/l),0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,方案1（2468方案医生调整） 方案2（ 123方案患者自我调整）,患者调整采用简便的1,2,3方案，平均剂量从23.5U增至45U 医生调整采用类似2,4,6,8方案，平均剂量从22.3U增至41U,1次/日预混人胰岛素70/30安全性 与基础胰岛素相当,Kilo C. et al.Journ
15、al of Diabetes and Its Complications 2003;17:307-313,此项研究证明应用预混人胰岛素可为患者提供基础胰岛素之外的另一个安全有效的胰岛素起始治疗方案,1次/日预混人胰岛素70/30低血糖发生率与基础+口服药方案无显著差别,12周内报告的低血糖事件,Sun P.et al.Curr Med Res 2007;23(12):3017-3023,HbA1c变化幅度（%）,2次/日预混人胰岛素70/30起始治疗比 基础胰岛素更有效地降低HbA1c,与甘精胰岛素相比应用预混人胰岛素后HbA1c变化幅度,预混人胰岛素70/30与基础+口服药方案相比：低血糖安
16、全性相当,Schiel R.et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116:58-64,16周内未发生严重低血糖事件（严重低血糖指需要注射葡萄糖或胰升血糖素）,人均轻度低血糖事件,+,甘精胰岛素,+,甘精胰岛素,+,预混人胰岛素70/30或75/25,2.2,2.3,2.0,各组间无显著性差异,格列美脲,格列美脲,二甲双胍,预混人胰岛素70/30与基础+口服药方案相比：满意度相似,Schiel R.et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008;116:58-64,+,甘精胰岛素,+,甘精胰岛素,+,预混人胰岛素70/30
17、或75/25,满意度（总分为36分）,31.67.6,36.25.0,30.96.1,各组间无显著性差异,=,=,=,格列美脲,格列美脲,二甲双胍,2010年指南： 适时开始胰岛素强化治疗,2010中国糖尿病防治指南 （讨论稿） 在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案 可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿,预混胰岛素治疗,1. OHA 可不停用（胰岛素促泌剂应停用） 2. 一天2次法 注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用
18、需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例30:70， 50:50 3.可以试用一天3次法,5.0,6.0,7.0,8.0,9.0,10.0,HbA1c (%),6.7,7.5,7.0,6.9,9.2,8.5,9.5,9.7,6.8*,8.7,-2.8%,-2.6%,-1.0%,-2.5%,-1.9%,INTITATE1,1-2-3 study2,Yang 3,Malone6,IMPROVE5,* 为推算值，原文未提及,1. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes M
19、etab 2006;8:5866, 3. Yang et al. Diabetes care 2008; 31:852-6, 4. Liebl A et al. Diabetes, Obes29:1254-70.,预混胰岛素每日两次注射起始治疗 显著降低HbA1c水平,7.2,8.4,-1.2%,PREFER4,7.4,8.7,-1.3%,Malone6,1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者,胰岛素治疗,Heise T et al. Diabetes Care. 2009;32:143
20、1-33,时间（h）,诺和锐 30 每日三次注射 甘精胰岛素OD+谷赖胰岛素 TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,诺和锐 30每日三次注射 与基础-餐时方案有类似药效学作用曲线,53,HbA1c 达标率（%）,Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866,美国门冬胰岛素30 1-2-3 研究: 随着注射次数的增加，患者达标率增高,诺和锐 30每日三次注射 更好降低HbA1c水平,HbA1c (%),时间 (weeks),基线 Tid: 9.6%Bid: 9.5%,终点 Bid: 7.0%Tid: 6.7%,Tid HbA1c改变: 2.82
21、% Bid HbA1c改变: 2.52%,诺和锐 30 每日二次注射 诺和锐 30 每日三次注射,Yang wenying et al. Diabetes Care 2008; 31: 852-856,优泌乐25干预12周前后动态血糖谱的变化,CSII（胰岛素泵）,起始剂量：原剂量的 75%其中50%作基础量50%平均分3份，三餐前注入 如原剂量58u，5875% = 44u22u（24u)：24小时内平均进入7u（3）：三餐前分次注入 剂量调整：基础 与 餐时,1. T1DM不能进食者 2. 正常进食T1DM 常规治疗 强化治疗 3. T2DM 口服药失效者 起始治疗 强化治疗 4. T2DM 临时禁食者,胰岛素治疗,T2DM已用胰岛素，临时禁食者,改为静脉输注，起始剂量：1-2u/h 同时给GS 5-10克/h 每小时监测血糖,静脉输注胰岛素的剂量调整,谢 谢 !,Thank You !,
