1、接诊记录表姓名 编号就诊者的主观资料：高血压病史，服用卡托普利片 25mg/次 3 次/ 日.无特殊不适，一般情况好，睡眼佳，二便正常，坚持每天户外活动 30 分钟，监测血压，了解血压控制情况。年度健康体检。就诊者的客观资料：查体 T36.2 P68 次/分 R18 次/ 分 BP131/75mmHg 身高 144cm 体重 48Kg BMI23.15Kg/m2 神清语利，心肺（-）腹部（-）四肢（- ）辅助检查：血、尿常规、肝功、肾功未见明显异常，空腹血糖 5.8mmol/,总胆固醇6.22mmol/l,心电图未见异常。中医体质辨识：血瘀质 评估：1、血压控制满意2、血脂偏高3、中医体质辨识
2、：血瘀质处置计划：1、诊断计划：定期复查血脂2、治疗计划：锻炼、服药降压、中医保健3、健康指导：血压控制满意，继续按原治疗方案服药，遵医嘱，按时服药，不要突然停药或自行减量。切忌吃吃停停，用药过程中，要经常测量血压，并记录。低盐低脂低胆固醇饮食，少吃动物油及内脏，少吃肥肉，多吃新鲜蔬菜水果。适当补充钙剂，防骨质疏松，防意外伤害，如防跌倒，如遇到意外伤害及时拔打 120 急救。 建议冬春季节接种肺炎、流感疫苗中医保健：选用具有调畅气血作用的食物，如生山楂、黑豆等，保持乐观心态，避免情绪激动；按摩穴位保健，选穴：期门、血海。定期随访，预约下次体检时间 2016 年 5 月 医生签字：接诊日期：2015 年 5 月 5
